Абсцесс челюстно лицевой области реферат - Рефераты и сочинения для учащихся

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

(ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России)

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Часть I

Учебное пособие для студентов 4 и 5 курсов стоматологического факультета

Краснодар, 2017

УДК 616.716.8 – 002.36 – 089.23 ББК 56.613:54.561.2

А17

Составители: сотрудники кафедры хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России:

зав. кафедрой, д.м.н. профессор Т.В. Гайворонская, доценты: к.м.н. С.К. Шафранова, к.м.н. Г.Г. Свешников, к.м.н. А.Г. Уварова,

ассистенты: к.м.н. М.А. Авакимян, к.м.н. Т.В. Гербова, к.м.н. В.Н. Ловлин, к.м.н. А.С. Казарян, О.А. Парамонова, В.И. Гуров.

Рецензенты:

–Зав. кафедрой нормальной анатомии, ФГБОУ ВО КубГМУ Министерства здравоохранения России, д.б.н., профессор С.Е. Байбаков

–Зав. кафедрой хирургии педиатрического и стоматологического факультетов ФГБОУ ВО КубГМУ Министерства здравоохранения России, д.м.н., профессор С.Е. Гуменюк

Учебное пособие составлено в соответствии с ФГОС ВО по специальности: «Стоматология» для студентов стоматологических, лечебных, педиатрических и медико-профилактических факультетов высших медицинских учебных заведений, дисциплины «Стоматология» и «Челюстно-лицевая хирургия».

Учебное пособие подготовлено для студентов стоматологических факультетов медицинских ВУЗов и может быть использовано студентами лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов.

Печатается по решению ЦМС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России. Протокол № 5 от 10.01.2017 года.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Цель пособия – объединить сведения и помочь студентам стоматологического факультета получить цельное представление об этиологии и патогенезе одонтогенной инфекции, пути ее распространения и общей клинической картине абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области.

Проблема воспалительных заболеваний тканей челюстно-лицевой области и шеи заслуживает особое внимание и это объясняется значительным количеством больных с воспалительными заболеваниями и неуклонным ростом прогрессирующих флегмон, распространяющихся на несколько клетчаточных пространств, часто осложняющихся такими грозными осложнениями, как контактный медиастенит, тромбоз кавернозного синуса, сепсис, а также атипичных и малосимптомных («стертые формы») флегмон.

Поскольку большинство воспалительных процессов тканей челюстнолицевой области имеют одонтогенную природу и возникают нередко в результате осложнений эндодонтической терапии, рассматриваемая проблема не может считаться чисто хирургической.

В учебное пособие включены разделы освещающие этиологию и патогенез абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области, топографическую анатомию клетчаточных пространств лица и шеи, общую клиническую характеристику и дифференциальную диагностику абсцессов и флегмон.

Пособие состоит из 5 глав, списка основной и дополнительной литературы и включает примеры тестовых заданий, ситуационных задач, иллюстрировано рисунками.

Отличительная особенность – обобщение накопленной информации из разных источников.

ВВЕДЕНИЕ

Абсцессом называется ограниченный в виде полости гнойный очаг, возникающий в результате гнойного расплавления подслизистой, подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатки, лимфоузлов, мышечной и костной ткани.

Флегмоной называется гнойное разлитое воспаление клетчатки, расположенной под кожей, слизистой оболочкой, между мышцами и фасциями.

Ограничение абсцесса происходит в результате образования вокруг него стенки из слоя грануляционной ткани. Абсцесс может перерасти в флегмону. Поэтому в некоторых случаях провести строгую грань между флегмоной и абсцессом бывает трудно, так как между ними существуют переходные формы.

Проблема гнойной инфекции чрезвычайно актуальна в практике че- люстно-лицевой хирургии. Распространенность флегмон одонтогенного происхождения увеличивается из года в год. Более 50% коечного фонда челюстно-лицевых стационаров занята больными с гнойными заболеваниями челюстно-лицевой области. Наблюдаемый в последние годы рост гнойно-воспалительных заболеваний, а также увеличение числа тяжелых форм этой патологии и осложнений, представляющих угрозу для жизни больного, объясняется несколькими факторами: несвоевременным и некачественным лечением осложненного кариеса и отсутствием профилактических мероприятий; возрастанием количества антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов; усилением вирулентности условнопатогенной микрофлоры и патоморфозом количественного и видового состава раневой микрофлоры; изменением экологических и социальноэкономических условий. При развитии гнойного воспаления происходит комплекс сложных, взаимосвязанных морфологических, биохимических, иммунологических и других изменений, как в очаге поражения, так и в организме в целом.

Содержание

Предисловие …………………………………………………………….……. стр.3 Введение .…………………………………………………………………….. стр.4

Глава 1. Этиология абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области….. стр.6 Патогенез абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области…… стр.10

Глава 2. Топографическая анатомия межмышечных и межфасциальных клетчаточных пространств лица…………………………………………… стр.17

2.1.Клетчаточное пространство щеки………………………………….. стр.17

2.2.Околоушно-жевательная область…………………………………… стр.19

2.3.Поджевательное клетчаточное пространство……………………… стр.19

2.4.Клетчаточные пространства височной области…………………… стр.21

2.5.Глубокая область лица и ее клетчаточные пространства………… стр.22

2.6.Подвисочная и крылонебная ямки………………………………… стр.24

2.7.Клетчаточные пространства вокруг глотки……………………….. стр.26

2.8.Подъязычное пространство………………………………………… стр.29 Глава 3. Фасции и клетчаточные пространства шеи……………………… стр.30 Глава 4. Общая клиническая характеристика абсцессов и флегмон…….. стр.33 Глава 5. Дифференциальная диагностика абсцессов и флегмон………… стр.37

Тестовые задания…………………………………………………………….. стр.40 Ситуационные задачи …………………………………………………………стр.41 Список литературы…………………………………………………………… стр.42

Глава I

ЭТИОЛОГИЯ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Воспалительная реакция возникает в результате взаимодействия экзогенных (микроорганизмы, их токсины, продукты жизнедеятельности и распада) и эндогенных этиологических факторов (факторы и механизмы неспецифической и иммунной реактивности).

Отличительной особенностью воспалительных заболеваний челюст- но-лицевой области является то, что все они являются инфекционными, т.е. в их возникновении, развитии и течении большая роль принадлежит микробной флоре. Даже тогда, когда повреждение ткани вызвано закрытыми механическими, физическими или химическими факторами, эти ткани всегда являются в большей или меньшей степени обсемененными микроорганизмами, которые попадают в зону повреждения путем проникновения через естественные барьеры со слизистых оболочек, с кожи или из внешней среды.

Присутствие некоторого количества микроорганизмов в очаге воспаления следует расценивать как положительный фактор: в результате воздействия токсинов и антигенной стимуляции в эту зону привлекаются фагоциты. Происходит активация механизмов реактивности, вначале неспецифических, а затем иммунных, которые регулируют течение воспаления и участвуют в его ликвидации.

Превышение количеством микробов определенного “критического уровня”, который, по всей видимости, индивидуален для каждого организма (в среднем 105 жизнеспособных микробных тел в 1 мл экссудата), неизбежно приводит к развитию нагноения. Тем не менее, нельзя говорить о роли микроорганизмов в этиологии воспалительных процессов без учета их вирулентности, а также состояния реактивности макроорганизма.

Вирулентность микроорганизма, “помноженная” на реактивность макроорганизма, дает возможность судить о вероятности возникновения и характере течения воспалительного процесса.

Определяющим в возникновении инфекционных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области является участие бактериальных ассоциаций с облигатными анаэробными неспорообразующими (неклостридиальными) видами микроорганизмов. На долю облигатно-анаэробных бактерий приходится 65-67 % количества всех выделяемых штаммов. В обычных условиях неклостридиальные анаэробы являются представителями нормальной (резидентной) микрофлоры полости рта. Их обнаружи-

вают на слизистых оболочках, в зубном налете в количествах, десятикратно превышающих количества аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов.

Бактероиды являются клинически наиболее значительными среди неспороообразующих анаэробов, они высеваются приблизительно в 50 % случаев. При снижении резистентности организма у них возрастает способность проникать через тканевые барьеры, что зачастую приводит к развитию гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений.

Благодаря своим факторам патогенности анаэробы способны проникать и фиксироваться в тканях: осуществлять патологические воздействия, например, вызывать внутрисосудистое повышение свертываемости крови: разрушать иммуноглобулины, фракции комплемента: ингибировать функцию лимфоцитов: усиливать экссудацию: подавлять рост других микроорганизмов: угнетать фагоцитоз и др.

Исследования микрофлоры гнойно-воспалительных очагов показали их полимикробный характер в 68-88 % случаев. Микрофлора представлена преимущественно ассоциациями облигатных и факультативных анаэробов, а также аэробов. Анаэробно-аэробные ассоциации состоят из нескольких видов бактерий (чаще 3-4 вида). Находясь в смешанных культурах, бактерии вступают в антагонистические и синергические взаимоотношения. Этим объясняют существенное утяжеление клинической картины заболевания при наличии смешанных анаэробно-аэробных ассоциаций.

Тенденцию к увеличению клинически атипично протекающих инфекционных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области: учащение тяжелых случаев, развивающихся молниеносно с выраженной интоксикацией и склонностью к распространению: увеличение числа местных и общих осложнений, как правило, связывают с появлением антибиотико-резистентных форм бактерий, изменениями резистентности организма, существенными изменениями свойств возбудителей воспалительных процессов

Безусловно, роль микрофлоры велика. Однако во взаимоотношениях макроорганизм – микроорганизм имеется двусторонняя связь, поэтому особенности течения воспаления и развития осложнений связаны не только с особенностями микробного пейзажа, но и с реактивностью организма.

Реактивностью называют свойство организма отвечать изменением жизнедеятельности на различные воздействия окружающей среды. Иными словами, реактивность отражает защитно-приспособительные способности

организма и обусловлена наследственными и приобретенными факторами. В значительной степени она зависит от пола, возраста, условий среды проживания и др.

Различают неспецифическую и иммунную (специфическую) реактивность, которая, в свою очередь, подразделяется на физиологическую и патологическую. Физиологическая реактивность отражает характер и особенности защитно-приспособительных реакций практически здорового организма, находящегося в преимущественно благоприятных условиях существования.

Патологическая реактивность подразделяется на врожденную и приобретенную. Приобретенная патологическая реактивность формируется в результате однократного действия на организм сильного болезнетворного агента либо в результате многократного, зачастую систематического его действия. При этом изменяется характер и выраженность неспецифического или специфического ответа на патологическое воздействие, что находит свое отражение в снижении защитно-приспособительных возможностей организма.

Различают нормальную, повышенную и пониженную реактивность организма. Клинико-лабораторная оценка основных показателей, характеризующих неспецифическую и иммунную реактивность, дает представление о типах течения воспалительной реакции: нормергическом, гипоергическом и гиперергическом.

Существует также термин извращенной реактивности – дизергии, а также анергии как крайней формы снижения реактивности. Один тип реактивности может переходить в другой чаще под влиянием проводимого лечения, реже – самостоятельно. Так, гипергия при правильно проводимом лечении может перейти в нормергию, но практически никогда не может перейти в гиперергию. Нормергия может развиваться чаще в направлении гипореактивности (самостоятельно) реже (при применении препаратовстимуляторов) в направлении гиперреактивности. Гиперергия при правильно проводимом лечении переходит в нормергию, а при необоснованной иммуностимуляции может перейти в гипергию, вплоть до анергии.

ИСТОЧНИКИ ИНФЕКЦИИ

Все источники инфекции, из которых микрофлора попадает в че- люстно-лицевую область и может вызвать воспалительный процесс, можно условно разделить на 8 групп:

1.Одонтогенные источники инфекции (у 84 % больных) – инфекция локализуется в гангренозных и периодонтитных зубах, через верхушечные отверстия которых инфекция проникает в лимфатические и кровеносные сосуды, кость и окружающие мягкие ткани.

2.Гингивальные источники – инфекция локализуется в гнойновоспалительных патологических десневых карманах при пародонтите.

3.Мукостоматогенные – инфекция распространяется при язвеннонекротических стоматитах и глосситах, а также при различных травматических воспалениях слизистой оболочки.

4.Интраоссальные – при инфекционно-воспалительных процессах в челюстях и верхнечелюстных пазухах: остеомиелиты, периоститы, нагноившиеся кистогранулемы и кисты, затрудненное прорезывание зуба мудрости, травматические инфицированные переломы костей лицевого скелета, гаймориты, фронтиты, этмоидиты.

5.Саливаторные – при воспалительных процессах в слюнных железах.

6.Тонзиллярно-глоточные – при хронических тонзиллитах, фарингитах.

7.Риногенные, отогенные – при воспалительных процессах носа, уха.

8.Прочие – фурункулы, карбункулы, нагноившиеся атеромы, внедрение инфекции при проведении анестезии с нарушением правил асептики и антисептики.

Рис.1. Варианты перехода одной формы воспаления в другую и варианты вовлечения в воспалительный процесс мягких тканей.

ПАТОГЕНЕЗ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

В происхождении микробного воспаления важная роль отводится сенсибилизации организма, в основе которой лежит выработка специфических антител в ответ на поступление в ткани антигенов, источником которых являются условно-патогенные и непатогенные микробные клетки. Поступление в организм антигенов вначале происходит за счет их способности проникать через тканевые барьеры вглубь тканей, а при формировании и длительном существовании очагов хронической инфекции количество проникающих антигенов увеличивается, и степень сенсибилизации усиливается. В ответ на это организм постоянно вырабатывает специфические антитела, обеспечивающие поддержание антимикробного иммунитета.

Вероятность воспаления усиливается при нарушении динамического равновесия между микро – и макроорганизмом. Это либо увеличение суммарного повреждающего эффекта со стороны бактерий (увеличение количества и усиление патогенности), либо ослабление или усиление реактивности. В ряде случаев возможно сочетание обоих механизмов.

В большинстве случаев развитие острых гнойных воспалительных процессов начинается на фоне существования хронических очагов инфекции, особенно при обострении хронического воспалительного процесса.

Очаг хронической инфекции в стадии ремиссии характеризуется равновесием между патологическим агентом (микрофлорой) и организмом. Между ними существует разграничительный барьер (демаркационный вал), который представлен либо соединительно-тканной капсулой (при хроническом гранулематозном периодонтите, кистах воспалительной природы и т. д.), либо защитным лейкоцитарным валом (при хроническом гранулирующем периодонтите, хроническом пародонтите, тонзиллите и др.) Препятствует обострению также частичное удаление микробов через свищи, пародонтальные карманы, открытые каналы корней зубов.

Наличие демаркационной зоны препятствует, с одной стороны, распространению инфекционного начала в окружающие ткани, а с другой стороны – существенно затрудняет воздействие на инфекционный очаг факторов неспецифической иммунной защиты организма. Когда установившееся равновесие смещается в ту или другую сторону, создаются условия для обострения воспалительного процесса.

Существует несколько механизмов обострения воспаления, в основе которых лежат экзогенные и эндогенные причины. Удельный вес каждого

Источник

ЛЕКЦИЯ 6

Абсцессы челюстно-языкового желобка, неба,
подъязычной валика. Флегмона: подчелюстной, щечной, жевательной,
позаДИЧелЮСТноЙ, пОдпОдборОдОЧноЙ ОБЛАСТЕЙ. Флегмона дна полости рта и шеи,
гнилистно-некротическая ангина Жансуля-Людвига, флегмоны, абсцессы языка.
Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Лечение, осложнения, профилактика.

ПЛАН ЛЕКЦИИ

1. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ГСП
ЧЛО.

2. АБСЦЕССЫ
челюстно-языкового желобка.

3. АБСЦЕССЫ НЕБА.

4. АБСЦЕССЫ подязычного
валика.

5. ФЛЕГМОНЫ:
подчелюстные, щечная, ЖЕВАТЕЛЬНАЯ, ПОЗАДИчЕЛЮСТНАЯ,
ПОДПОДБОРОДОЧНЫХ
УЧАСТКОВ.

6. ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ
РТА И ШЕИ, ГНИЛИСТИЧНО-некротическая АНГИНА
Жансуля-Людвига.

7. Флегмоны
И АБСЦЕССЫ ЯЗЫКА.

8. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
гнойно-воспалительных процессов челюстно-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ.

9. ДИАГНОСТИКА
абсцессов и флегмон ЧЛО.

10. ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ
ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С абсцессами и флегмонами ЧЛО.

11. ПРОФИЛАКТИКА ГСП
ЧЛО.

12. ВОЗМОЖНЫЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ ГСП ЧЛО.

Среди
инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации
значительную часть составляют гнойные ограничены или разлитые воспалительные
процессы мягких тканей, так называемые абсцессы и флегмоны.

Различают следующие стадии воспалительной
реакции тканей: I – отека, II – инфильтрации, III – гнойного расплавления
тканей, ИУ – некроза, В – ограничение очага с образованием грануляционного вала
или дальнейшего распространения гнойного процесса.

Флегмоны – разлитое гнойное воспаление
клетчатки.

Абсцесс –
ограниченное скопление гноя в тканях и органах в результате гнойного
воспаления.

Воспалительные
заболевания челюстно-лицевой области по своей природе является
инфекционно-воспалительными процессами, т.е. вызванные микроорганизмами,
большинство из которых в обычных условиях вегетуе на кожных покровах и
слизистой оболочке полости рта. При нарушении целости кожных покровов и
слизистой оболочки, поражении краевого пародонта, а также разрушении тканей
зуба с раскрытием его полости, эти микробы проникают в ткани. Дальнейшая судьба
их может быть различной. В одних случаях они погибают в зоне проникновения под
влиянием защитных факторов, в других – с током лимфы достигают лимфатических
узлов, где происходит их фиксация и уничтожение, но если лимфатические узлы не
способны полностью их фиксировать и уничтожить микробы, последние проникают в
кровеносное русло с током крови и могут быть занесены в любой орган. Однако
часто наблюдается другое последствие. Микробы, попавшие в ткани,
приспосабливается к новым условиям существования, начинают размножаться. Ряд из
них продуцируют токсичные вещества белковой природы – экзотоксины, обладающие
антигенными свойствами и способны избирательно поражать те или другие ткани.

В результате гибели и
распада микробной клетки из нее также выделяются токсичные вещества –
эндотоксины, действие которых не характеризуется специфичностью. Вызывающие
повреждения тканевых структур, токсины тем самым обусловливают развитие
воспалительной реакции, которая направлена в конечном итоге на ограничение зоны
распространения микробов, их уничтожение и элиминацию. При появлении первых
признаков этой реакции можно говорить о начале местного инфекционного процесса.
Его возникновение зависит от вирулентности инфекционного начала (патогенных
свойств микроорганизмов, их количества), а также от уровня иммунологических
реактивности макроорганизма, т.е. его способности ответить на инфекционный
агент защитно-приспособительным реакциям. Иными словами, для завязки местного
инфекционного воспалительного процесса необходима “критическая
концентрация” возбудителя заболевания, которая тем ниже, чем выше его
патогенные свойства.

По этиологии все флегмоны и абсцессы околочелюстных
мягких тканей

можно разделить
на одонтогенные, тонзиллогенные, стоматогенный, аденогенный, остеогенные, а
также процессы травматического происхождения (вследствие инфицирования
огнестрельных и неогнестрельных ран, нагноение гематом). В клинике
челюстно-лицевой хирургии чаще всего имеют место одонтогенные процессы.

Местом проникновения
микроорганизмов у 90-93 % больных служат дефекты твердых тканей зуба,
краевого пародонта. При этом у взрослых входными воротами инфекции чаще
является полость зуба и корневой канал 8И8 и 6И6 затем 7И7, 6И67И7, 5И5, 2И2
зубов, а также патологически измененные зубодесневого кармана.

Проникновение
гноеродной микрофлоры гематогенным путем из отдаленных инфекционных очагов
наблюдается крайне редко, преимущественно у новорожденных и детей грудного
возраста.

Возбудителем
гнойных процессов является бактериальная микрофлора, среди которой преобладают
стафилококки, стрептококки, бактерии кишечной группы, протей, реже облигатные
анаэробные микроорганизмы.

Частота их возникновения,
своеобразие клинического протекания и тяжесть прогноза в некоторой степени
определяются топографо-анатомическими и иммунобиологическими особенностями
этого участка; наличием зубов и разветвленного лимфатического аппарата,
близостью головного мозга, зрительного анализатора, начального отдела пищевода
и верхних дыхательных путей, возможным распространением инфекционного процесса
вдоль сосудисто-нервных пучков шеи, глотки, пищевода, средостения.

В зависимости от
анатомо-топографической локализации одонтогенные абсцессы и флегмоны можно
условно разделить на 4 группы (Робустова Т.Г.):

1. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к верхней
челюсти:

а) поверхностные –
подглазничная, щечная, скуловая область;

б) глубокие –
подвисочная и крыловидно-небная ямки;

в) вторичные – височная
область, участки глазницы.

2. Абсцессы и
флегмоны тканей, прилегающих к нижней челюсти:

а) поверхностные –
подчелюстной, подподбородковый
треугольники;

б) глубокие –
крыловидно-нижнечелюстной, окологлоточного, подъязычные
пространства;

в) вторичные – позадучелюстной участок, передние
участки и пространства шеи.

Для
правильной диагностики данных заболеваний необходимо знать симптомы общей и местной
воспалительной реакции, применяя их к каждой конкретной анатомической области.
Для всех гнойно-воспалительных процессов ЧЛО характерны общие и местные
проявления, которые в свою очередь делятся на субъективные (жалобы больного,
анамнез заболевания) и объективные (признаки, определяемые врачом при
обследовании больного). Как правило, общие проявления при всех воспалительных
заболеваниях одинаковые, а местные симптомы зависят от локализации процесса и
вовлечения в него тех или иных органов и тканей.

Сначала мы рассмотрим
общие симптомы воспалительных заболеваний, характерные для процессов любой
локализации, а затем рассмотрим клинические картины гнойных процессов в
зависимости от их локализации.

При всех
гнойно-воспалительных заболеваниях больных, как правило, беспокоят общая
слабость, недомогание, чувство разбитости, снижение работоспособности,
повышение температуры тела, иногда – головная боль, боль в мышцах и суставах.
При клиническом обследовании определяется повышение температуры тела, в некоторых
случаях (при наличии тяжелых распространенных процессов и (или) сопутствующей
патологии) приглушенность сердечных тонов, тахикардия, снижение артериального
давления, увеличение частоты и глубины дыхания, а иногда и различной степени
нарушения сознания (от умеренного оглушения до сопора). Изменения возникают в
лабораторных показателях крови и мочи: появляется лейкоцитоз, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; в моче появляется белок. Только
при подавлении иммунного ответа под действием различных факторов количество
лейкоцитов в крови остается нормальным или снижается.

Все вышеперечисленные
признаки общего воспалительного процесса складываются картину общеинтоксикацийного синдрома (ЗИС). При разлитых формах
воспаления (флегмонах) ЗИС, как правило, выражен больше, чем при абсцессах, что
нужно учитывать при анализе клинической картины заболевания.

Так как из всех гнойных
заболеваний ЧЛО наибольшую угрозу для жизни составляют флегмоны этой
локализации, то именно на них, их клинике и диагностике будет акцентировано
внимание.

Воспаление возникает в
большинстве случаев при распространении гнойного процесса по протяжении с
одонтогенных очагов, нижних резцов, находящихся в области, клыка до
подбородочной области нижней челюсти. Нередко в подподбородочном участке возникают гнойный лимфаденит и
аденофлегмона.

Подподбородочной участок имеет форму треугольника, обращенного
основанием к подъязычной кости, а вершиной к подбородочного отдела нижней
челюсти. По бокам она ограничена передними брюшками правой и левой двубрюшной
мышц. Верхней границей этого треугольного пространства является
челюстно-подъязычный мышца, покрытый снизу глубоким листком собственной фасции
шеи, нижней – поверхностная шейная фасция. В подподбородочном участке расположены две группы лимфатических узлов:
2-4 узлы по нижнему краю подбородочного отдела нижней челюсти и 1 – 2 около
подъязычной кости.

Для воспалительного
процесса в этой области характерна припухлость вниз от подбородка. Обычно при
абсцессе подподбородочного участки кожа в этой области бывает лишь слегка
инфильтрирована, ее подвижность сначала практически не ограничена. Иногда в
течение 3-4 дней возникает плотный инфильтрат со значительным отеком окружающих
тканей. В дальнейшем кожа, покрывающая припухлость, постепенно краснеет; в
области инфильтрата появляется участок флюктуации.

При флегмоне подподбородочные участки уже в начале воспалительного процесса
определяется инфильтрат – конечно большой, симметрично расположен по средней
линии тела. При этом, как правило, не бывает затруднений при глотании и
дыхании. Открывание рта не ограничено. Только при больших гнойных очагах в подподбородочном участке, особенно распространяются на окружающие
ткани, ограничивается опускания нижней челюсти. В дальнейшем по мере гнойного
расплавления тканей в подподбородочном участке инфильтрат размягчается и начинает
определяться флюктуация.

При абсцессе и флегмоне
подбородочной области слизистая оболочка полости рта в подъязычной области как
в передних, так и в боковых отделах не изменена.

Хирургическое
вмешательство при абсцессе или флегмоне заключается в раскрытии гнойного очага
через кожу подподбородочном участке на участке флюктуации.
С этой целью разрез проводят от подбородочного отдела нижней челюсти к
подъязычной кости. В косметическом отношении выгодно проводить дугообразный
разрез параллельно подбородочной части нижней челюсти. После рассечения кожи и
подкожной клетчатки, оттянув в стороны края операционной раны, можно тупым
путем или разрезая глубже расположенные ткани скальпелем по ходу средней линии
тела (перпендикулярно линии кожного разреза) достаточно широко раскрыть гнойный
очаг.

Определенной
своеобразием клинических проявлений и течения отличаются нередки в практике
хирурга-стоматолога гнойно-воспалительные заболевания подъязычной области.

Одонтогенные гнойные
процессы в подъязычной области развиваются в результате распространения
инфекции из тканей вокруг любого зуба нижней челюсти. В ряде случаев
воспалительные процессы этого участка развиваются при прорыве гноя из поднадкосничного
гнойника. Воспалительные заболевания подъязычной области сопровождает остром
остеомиелита альвеолярного отростка тела нижней челюсти, иногда развиваются в
случае обострения воспалительных явлений при пародонтозе. Нередко в подъязычную
участок распространяется гнойный процесс с межмышечных промежутков основы языка, а также с подчелюстного
треугольника.

Подъязычной
участок образуют мягкие ткани, ограничены снизу челюстно-подъязычной мышцей
(диафрагмой рта), сверху – слизистой оболочкой рта, снаружи – внутренней
поверхностью тела нижней челюсти, а изнутри – подбородочной-языческим и
подбородочной из-подязыческими мышцами.

Воспалительный процесс
в области челюстно-язычного желобка (абсцесс) возникает при обострении
хронического периодонтита, реже – при остром гнойном периодонтите нижних
моляров, а также при Перикоронит.

Как правило,
заболевание развивается остро: обычно больные обращаются за помощью на 2-3-й
день от начала воспалительных явлений с жалобами на резкие боли при глотании и
при движениях языка, значительное ограничение открывания рта. Температура тела
повышена, иногда значительно.

При внешнем осмотре
лишь у некоторых больных удается заметить припухлость во внутренней поверхности
угла нижней или челюсти в заднем отделе подчелюстного
треугольника. Кожа в этой области не изменена. При пальпации тканей в этой
области оказываются болезненность и увеличение группы поднижнечелюстных
лимфатических узлов.

При распространении
воспалительного процесса до нижнего отдела медиального крыловидные мышцы, как
правило, наблюдается значительно выраженная воспалительная контрактура нижней
челюсти.

В преддверии рта
изменений не выявляется. После медленного и осторожного отвода нижней челюсти,
удобно делать небольшими поворотами металлического шпателя, удается осмотреть
подъязычную область, а при отодвигании языка с помощью
шпателя, стоматологического зеркала в противоположную сторону – также
челюстно-язычный желобок.

Слизистая оболочка в
области желобка и на соответствующем участке внутренней стороны альвеолярного
отростка оказывается резко гиперемовапой. Челюстно-язычный
желобок сглажен, ткани на этом участке инфильтрированы, здесь часто оказывается
флюктующее выбухание.

Самопроизвольное
вскрытие гнойника в результате прорыва покрывающей его слизистой оболочки,
опорожнения его после разреза обычно приводит к быстрому стиханию
всех болезненных явлений. При прогрессировании воспалительных явлений гной из
челюстно-язычного желобка распространяется по подъязычной области, проникает в
подчелюстной треугольник, нередко переходит в окологлоточное или крыловидно-челюстной
пространство.

Лечение
абсцесса челюстно-язычного желобка хирургическое. На участке наибольшего
набухания тканей делают разрез длиной около 1,5-2 см, при этом острие скальпеля
во избежание ранения нерва, а также расположенной у него язычной вены и артерии
направляют в направлении альвеолярного отростка. Операцию из-за значительного
ограничения открывания рта удобнее делать небольшим скальпелем на узкой ручке.
Если после рассечения слизистой оболочки гной не выделяется, то в разрез вводят
несколько изогнутый жолобкуватий зонд, раздвигают им более глубокие ткани и
таким образом вскрывают гнойник. Это оперативное вмешательство производят после
проводникового обезболивания язычного нерва. В некоторых случаях из-за
трудности манипулирования со шприцем для уменьшения болезненности при
рассечении слизистой оболочки накладывают на намеченного разреза за несколько
минут небольшой тампон, смоченный 3 % раствором дикаина.

При односторонней
флегмоне подъязычной области наружное исследование иногда позволяет найти
незначительную разлитую припухлость, расположенную в подподбородочном и переднем отделе подчелюстной области. Эта
припухлость связана как с развитием здесь коллатерального отека, так и со
сдвигом вниз (под давлением воспалительного экссудата) диафрагмы рта. При
двустороннем флегмонозном процессе в подъязычной области, когда вовлекается и
клетчатка между мышцами основания языка, припухлость в подподбородочной и подчелюстной участках может быть выражена четко.
Кожа над припухлостью имеет обычную расцветку, собирается в складку.
Лимфатические узлы находятся в подчелюстной и подподбородочних участках, увеличены, болезненны. Вследствие
глубокого расположения гнойного очага при пальпации в подчелюстной и подподбородковых участках флюктуация, как правило, не отмечается.

При флегмоне одной из
подъязычных участков в результате отека тканей поднимается подъязычная складка,
язык отодвигается в здоровую сторону. Появляется постепенное увеличение
припухлости в области одной стороны языка.

При поражении обоих
подъязычных участков подъязычные складки иногда настолько отекают, достигающие
уровня поверхностей передних режущих зубов. Сглаживается альвеолярноязикова
переходная складка, чаще ткани здесь взрываются; слизистая оболочка на
поверхности подъязычных складок покрыта фибринозным налетом. Язык увеличен,
отдавленными припухлостью к небу, не вмещается в полости рта. В связи с этим
больной держит рот полуоткрытым. Глотание, разговор, движения языком резко
болезненны, а иногда и невозможны.

Заболевание обычно сопровождается
значительной интоксикацией, в результате чего общее состояние больного тяжелое.
Вынужденное положение, вызванное затруднением дыхания, резкие боли и
бессонница, обезвоживание организма через болезненный глотания, невозможности
проглатывать даже жидкость – все это ухудшает состояние больных.

Флегмона дна полости рта

Переход гнойного
процесса с подъязычной области одной стороны на другую и в клетчатку между
мышцами основания языка, а также на подподбородковых и подчелюстной области называют флегмоной дна
полости рта. Флегмона дна полости рта может также развиваться при
распространении гнойного процесса с подчелюстной области. При этом наблюдается
также распространение гнойного процесса на смежные клетчаточные пространства:
крыловидно-челюстную, окологлоточной, клетчатку по ходу крупных сосудов боковых
отделов шеи. При внешнем осмотре обращает на себя внимание одутлуватисть всего
лица, на фоне которого определяется плотный, разлитый инфильтрат в обоих
подчелюстных и подподбородковых участках. В зависимости от вовлечения в процесс
крыловидно-челюстных пространств ограничивается открывание рта, вместе с тем
рот полуоткрыт. Язык увеличен за счет инфильтрации, поднятый к небу, часто
сухой и покрыт грязно-коричневым налетом. Глотание болезненно, больные не могут
проглотить слюну и она вытекает из полуоткрытого рта. Движения языка вызывают
резкую боль.

Подъязычные валики
инфильтрированы, взрываются, иногда выше коронок зубов. Подъязычные складки
отечны и часто покрыты фибринозным налетом, видны отпечатки коронок зубов.

Заболевание
характеризуется ухудшением общего состояния и нарастающей интоксикацией.

Целью
хирургического вмешательства при воспалительных заболеваниях подъязычной
области, так же как и при гнойных процессах другой локализации, является
раскрытие гнойного очага и обеспечение хорошего оттока воспалительного
экссудата. Разрез со стороны полости рта через слизистую оболочку, внутрь от
альвеолярного отростка дает достаточный эффект обычно лишь при ограниченных гнойных
очагах, т.е. абсцессах подъязычной области. При большом гнойном процессе –
флегмоне, особенно прогрессирует, показан оперативный доступ с подподбородкового участка.

При рассечении
тканей в подподбородочном участке в сагиттальном направлении, как это рекомендуют
ряд авторов, не повреждаются крупные сосуды и нервные стволы. После рассечения
по шву челюстно-подъязычного мышцы проникают вверх между подподбородочно -подъязычной мышцами и, отклоняя сторону,
раскрывают тупым путем подъязычную участок с одной или обеих сторон, а при
показаниях – также гнойный очаг между м ‘мышцами основания языка. Операционные
раны необходимо хорошо дренировать.

В одних случаях, в
зависимости от особенностей гнойного процесса, мы проводим разрез в подподбородочном и
переднем отделах подчелюстной области. Проникнув в подчелюстной участок и
отодвинув (сместив) немного назад поднижнечелюстную слюнные железы, мы
достаточно широко рассекают в боковом отделе челюстно-подъязычный мышца, а если
необходимо, то пересекаем и переднее брюшко двубрюшной мышцы, создавая доступ к
переднему и бокового отделов подъязычной области. С переднего отдела этого же
разреза можно проникнуть и в клетчаточное пространство основания языка. В
других случаях мы делаем разрез внутрь от угла нижней челюсти. Раскрываем
задний отдел подчелюстной треугольника, отодвигаем вперед поднижнечелюстную
слюнных желез и тупым путем с краем челюстно-подъязычной мышцы проникаем в
задние отделы подъязычной области.

Такой
методикой раскрытия можно воспользоваться и при флегмоне дна полости рта в
зависимости от вовлечения в процесс участков над и под челюстно-подъязычной
мышцей.

При одновременном
вовлечении в гнойный процесс подчелюстной области одной или обеих сторон, а
также при распространении флегмоны в окологлоточное и другие пространства
показано широкое раскрытие всех этих клетчаточных пространств с последующим
дренированием.

Можно
воспользоваться рядом отдельных разрезов или делать большой дугообразный разрез
ниже основания нижней челюсти и, рассекая челюстно-подъязычный мышца,
раскрывать все пораженные ткани.

Ангина Женсуля – Людвига

Общие сведения

Ангину
Женсуля-Людвига, или гнилостно-некротические флегмона дна полости рта, впервые описал
в 1830 Gensoule, а в 1836 г. Ludwig / Поэтому справедливо ее называть или
ангиной Женсуля или ангиной Женсуля-Людвига.

Возбудители:
анаэробные микробы, гемолитический стрептококк, фузоспиральний симбиоз,
кишечная палочка. По данным Ю. И. Махмудова (1987), основным возбудителем
клостридиальная анаэробных флегмон челюстно-лицевой области является
клостридиум перфрингенс, обнаружен в 86,9% больных классическую ангину Людвига,
в 74,2%-на анаэробно-гнилостно-некротические форму, в 67,04% – гнойно-анаэробную
форму флегмоны. В 98,4% случаев клостридиальная инфекция проявляется в
ассоциации с аэробной флорой.

Патологическая анатомия

Мышцы дна ротовой
полости значительно уплотняются, некрозу на всей протяженности или в отдельных
участках; никакого гноеобразования форуме, образуются лишь небольшие очаги
размягчения и расплавления мышц. Из этих очагов при вскрытии выделяется
незначительное количество ихорозного жидкости грязно-коричневого цвета с
неприятным запахом и пузырьками газа. В остальных участках мышцы выглядят
сухими, мало кровоточащими, что сваренными. Никаких признаков экссудации или
пролиферации нет.

Клиника

Эта флегмона
характеризуется особенно тяжелой интоксикацией больных и значительным
проявлением местных симптомов: дыхание резко учащенное, прерывистое,
затрудненное, зрачки расширены, больные принимают вынужденное положение сидя.
Возбуждение быстро сменяется апатией, угнетением деятельности сердца. Несмотря
на широкое распространение отека и инфильтрата под языком, кожа над местом
поражения в первые дни (3-5) не изменена, собирается в складку, а затем –
покрывается характерными отдельными пятнами бронзового цвета. Это пояснюетьсж
тем, что основной процесс локализуется в мышцах дна рта; что же касается
расположенных ниже диафрагмы рта лимфоузлов, подкожной жировой клетчатки и
слюнных желез, то они долго существенно не инфильтрируются и не отекают;
вследствие нарастающего отека гортани развивается асфиксия.

Р.С. Вгиgs (1979)
описал стеноз выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы при ангине Женсуля-Людвига.

Клиника флегмон Женсуля-Людвига характеризуется значительной интоксикацией:
рвота, бред, сильная головная боль, грубые изменения крови – лейкопения,
лимфопения, резкое отклонение лейкоцитарной формулы влево, падение содержания
гемоглобина и увеличение СОЭ до 60-70 мм за 1 час.

Особенно тяжелое
течение болезни на фоне сахарного диабета (А. П. Чудаков, 1977; Г. П. Рузин и
соавт., 1991).

Смерть наступает
от интоксикации, сепсиса и гипоксии, которые приводят к падению сердечной
деятельности. До применения переливания крови и антибиотиков смертность
достигала 40-60 %.

Для выявления и
оценки тяжести одонтогенного анаэробного сепсиса перспективным является
определение присутствия летучих жирных кислот в раневых выделениях и крови
больного (с помощью парафазного варианта газохрома-тографичного анализа).
Содержание их в концентрации 0,0004 % и
выше является достоверным признаком участия анаэробов при флегмонах
челюстно-лицевой области (М.А. Губин и соавт., 1998).

Лечение ангины Женсуля-Людвига должно включать широкое раскрытие очагов
инфекции и интенсивную медикаментозную терапию.

Флегмоны и абсцессы щечной области.

Границы сверху –
нижняя граница скуловой кости, снизу – нижний край нижней челюсти, сзади –
передний край жевательной мышцы, спереди – подглазничная, губная, подбородочной
области. Инфекция проникает в эту область от верхних или нижних коренных зубов,
реже при распространении гнойного экссудата из субпериостальная абсцессов этого
участка, чаще в результате распространения гноя подвисочную, крылонебный и
височной ямок. Указанному распространению инфекции способствует соединение
перечисленных клетчаточных пространств через жировой комок щеки.

По этим же
клетчаточных путях гнойный процесс может распространяться и в обратном
направлении, когда например, при инфицировании жировой клетчатки щеки через
поврежденную слизистую оболочку или гематогенным путем при язвенном стоматите
первично образуется абсцесс щеки, быстро распространяется и переходит в
разлитую флегмону.

Предвестником
генерализации инфекции является вовлечение в воспалительный процесс жирового
комка Биша. При этом на фоне вялого течения заболевания наступает ухудшение
состояния, как местного, так и общего, что объясняется относительно большим
объемом жировой комка, а главное – быстрой розсмоктыванию токсинов из всех заинтересованных клетчаточных
пространств.

Свидетельствуют о
втягивании в процесс жирового комка – быстрое нарастание отека щеки, веки и
появление через сутки или даже рашише сначала безболезненной подушковидные
припухлости в височной области над скуловой дугой. При пальпации определяется
“ложная флюктуация”, нарастает мышечная контактура за счет включения
в процесс обоих крыловидных мышц.

Хирургическое лечение абсцесса и тем более флегмоны щеки не просто, несмотря на
кажущуюся доступность гнойника. Это объясняется тем, что экссудат может
находиться по в разных слоях этого участка. Если с внешней стороны щеки отек
незначительный, а в полости рта отмечается резкое выбухание слизистой оболочки,
это свидетельствует о размещении гнойника между подслизистым слоем и щечной
мышцы. При такой локализации раскрытие может быть успешно проведена через
слизистую оболочку. При преимущественном распространении отека наружу
относительно незначительном вовлечении в процесс слизистой оболочки гнойник
располагается между щечным апоневрозом и щечной мышцы. Успешное устранение
гнойника может быть достигнуто раскрытием или со стороны кожи по нижнему краю
воспалительного процесса, или из стороны полости рта, но с дренированием
полости гнойника через трубку.

При позднем
обращении к хирургу процесс, как правило, распространяется на все слои
клетчатки этой локализации и раскрывать гнойник нередко приходится как через
слизистую оболочку, так и через кожу по типу наложения контрапертуры.

Флегмона околоушных-жевательной области

Больной
жалуется на боль и припухание в пораженном участке, затрудненное болезненное
открывание рта.

Объективные симптомы: имеет место болезненный разлитой инфильтрат
соответствии с границами участка. Коллатеральный отек
мягких тканей распространяется на соседние участки лица. В зависимости от
локализации гнойника инфильтрат может быть глубоким или поверхностным, от чего
зависят такие признаки, как гиперемия и напряжение кожи над инфильтратом и
флуктуация. При поверхностном расположении процесса кожа будет напряженная,
гиперемирована (то же самое наблюдается при вовлечении в процесс всех слоев
участка). Если инфильтрат глубокий, гиперемии кожи может не быть, и она
удовлетворительно будет собираться в складку. Открывание рта болезненно и
ограничено (контрактура II-III степени). Латеральнее переднего края ветви
нижней челюсти будет пальпироваться болезненный инфильтрат. Слизистая оболочка
щеки на пораженной стороне отечна, на ней есть отпечатки зубов.

Хирургическое лечение: послойный разрез, огибая угол нижней челюсти,
отступая 1,5-2 см от ее края вниз, или послойный подчелюстной доступ. При
локализации гнойника под жевательным мускулом необходимо его нижний отдел
отслоить от жевательной бугристости.

Абсцессы
и флегмоны позадущелепнои участка.

Границы:
верхняя – наружный слуховой проход, нижняя – нижний полюс слюнной железы,
передняя – задний край ветви нижней челюсти, задняя – сосцевидный отросток
височной кости, внутри- шиловидный отросток височной кости, внешняя –
околоушно-жевательная фасция.

Характерные
затрудненное жевание и глотание из-за болезненности.

Раскрытие – разрез
кожи, подкожной клетчатки и околоушно-жевательной фасции параллельно заднему
краю ветви нижней челюсти с расслоением тканей.

Абсцесс и флегмона подчелюстной области.

Клинические наблюдения показывают, что
одонтогенные воспалительные процессы в области подчелюстного треугольника возникают чаще,
чем в других отделах челюстно-лицевой. В большинстве случаев это происходит в результате
воспалительных процессов, распространяющихся от нижних больших коренных зубов.
Нередко при прорыве капсулы нагноений лимфатического узла здесь возникают
аденофлегмоны.

Подчелюстная участок (подчелюстной
пространство) расположена между основанием тела нижней челюсти, передним и
задним брюшками двух брюшистый мышцы. Сверху это пространство ограничен
глубоким, покрывающим снизу челюстно-пидязичний мышца листком собственной
фасции шеи, снизу – поверхностным, прикрепляемой к краю нижней челюсти, листком
собственной фасции шеи.

В подчелюстном треугольнике среди рыхлой
клетчатки расположены пиднижньочелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, проходят лицевая артерия и вена,
краевая ветвь лицевого нерва, подязычный нерв.

Особое значение для распространения
одонтогенных воспалительных процессов в мягких тканях у нижней челюсти имеют соединения между подчелюстном треугольником и другими
клетчатом пространствами. Так, за задним краем челюстно-подъязычной мышцы
поднижнечелюстная слюнная железа и ее проток, окруженные клетчаткой, проникают
в подъязычную область. Этим путем воспалительные процессы с подчелюстной
треугольника нередко распространяются вверх – в подъязычную область. Этим же
путем гной проникает в ряде случаев с подъязычной области вниз подчелюстной
треугольник. Задние отделы подчелюстной треугольника с “соединяются также
с крыловидно-челюстным и передним отделами окологлоточного пространства.

Переднее брюшко двубрюшной мышцы и его
фасциальный футляр отделяют подчелюстной участок от подподбородочном треугольника, не во всех случаях является препятствием для проникновения
гноя. Иногда флегмонозный процесс распространяется с подчелюстного треугольника в подподбородочной участок.

При развитии воспалительного процесса в
области подчелюстной треугольника появляется припухлость ниже бокового тела
нижней челюсти. При абсцессе инфильтрат охватывает лишь часть (передний или
задний отдел) подчелюстного треугольника. Здесь иногда удается прощупать увеличенные, болезненные
лимфатические узлы. В дальнейшем могут произойти некоторое ограничение
инфильтрата, размягчение в его центральных участках и зтоншення мягких тканей
над абсцессом, который формируется.

В отличие от этого при флегмоне достаточно
быстро, у некоторых больных в течение 23 суток от начала заболевания,
инфильтрат распространяется на весь подчелюстной треугольник. Лимфатические
узлы не прощупываются. Вокруг нарастает воспалительный отек, часто переходит на
нижний отдел щечной околоушной-жевательной области и боковую поверхность шеи.
Кожа, покрывающая подчелюстной треугольник, инфильтрирована и не собирается в
складку, иногда краснеет. Обычно в это время в каком-либо участке уже
намечается флюктуация.

При воспалительных процессах в подчелюстном
треугольнике, особенно при абсцессах, открывание рта обычно не ограничено. В
случаях прогрессирования заболевания, возникновение воспалительного инфильтрата
в прилегающих клетчаточных пространствах, особенно при распространении гноя
подчелюстного треугольника в подъязычную область, крыловидно-челюстной пространство
значительно ограничивается опускания нижней челюсти. При этом обычно появляется
и болезненность при глотании.

При осмотре полости рта у больного с или
абсцессом флегмоной подчелюстной области, не распространяется на соседние
клеточные пространства, можно найти на стороне поражения небольшую отечность и
гиперемию слизистой оболочки подъязычной области.

Разрез со стороны кожи длиной 1,5-2см на
участке флюктуации и последующее раздвигания тканей жолобковатым зондом или корнцангом, как
это описывается в некоторых руководствах, конечно создает условия для
достаточного оттока гноя только при абсцессе. При флегмоне подчелюстного треугольника, не осложненных
привлечением в воспалительный процесс соседних участков, оперативное
вмешательство производят со стороны кожных покровов, делая разрез длиной 5-6
см. Его начинают на уровне угла нижней челюсти, отступая вниз на 2-2,5 см, и
ведут вперед параллельно основанию тела нижней челюсти. Для широкого раскрытия
гнойного очага послойное рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу
шеи, шейный фасцию, а затем вводят палец в глубь операционной раны, осторожно
отодвигая поднижнечелюстные слюнные железы, проникают во все отделы пораженного участка, особенно в и
выше железой. Рану дренируют, вводя в нее резиновые трубки.

Абсцесс и флегмона подподбородочном участках.

Воспаление
возникает в большинстве случаев при распространении гнойного процесса по
продолжению с одонтогенных очагов, нижних резцов, находящихся в области, клыка до
подбородочной области нижней челюсти. Нередко в подподочном участке возникают гнойный
лимфаденит и аденофлегмона.

Подподочной участок имеет форму треугольника, обращенного основанием к подъязычной
кости, а вершиной к подбородочного отдела нижней челюсти. По бокам она
ограничена передними брюшками правой и левой двубрюшной мышц. Верхней границей
этого треугольного пространства является челюстно-подъязычный мышца, покрытый
снизу глубоким листком собственной фасции шеи, нижней – поверхностная шейная
фасция. В подподочном участке расположены две группы лимфатических узлов: 2-4 узлы по нижнему
краю подбородочного отдела нижней челюсти и 1 – 2 около подъязычной кости.

Для воспалительного процесса в этой области
характерна припухлость вниз от подбородка. Обычно при абсцессе подподбородочном участки кожа в этой области
бывает лишь слегка инфильтрирована, ее подвижность сначала практически не
ограничена. Иногда в течение 3-4 дней возникает плотный инфильтрат со
значительным отеком окружающих тканей. В дальнейшем кожа, покрывающая
припухлость, постепенно краснеет; в области инфильтрата появляется участок
флюктуации.

При флегмоне подподбородочном участки уже в начале
воспалительного процесса определяется инфильтрат – конечно большой, симметрично
расположен по средней линии тела. При этом, как правило, не бывает затруднений
при глотании и дыхании. Открывание рта не ограничено. Только при больших
гнойных очагах в подподбородочном участке, особенно распространяются на окружающие ткани, ограничивается
опускания нижней челюсти. В дальнейшем по мере гнойного расплавления тканей в подподбородочном участке инфильтрат
размягчается и начинает определяться флюктуация.

При абсцессе и флегмоне подбородочной
области слизистая оболочка полости рта в подъязычной области как в передних,
так и в боковых отделах не изменена.

Хирургическое вмешательство при абсцессе или
флегмоне заключается в раскрытии гнойного очага через кожу подподбородочном участка на участке
флюктуации. С этой целью разрез проводят от подбородочного отдела нижней челюсти
к подъязычной кости. В косметическом отношении выгодно проводить дугообразный
разрез параллельно подбородочной части нижней челюсти. После рассечения кожи и
подкожной клетчатки, оттянув в стороны края операционной раны, можно тупым
путем или разрезая глубже расположенные ткани скальпелем по ходу средней линии
тела (перпендикулярно линии кожного разреза) достаточно широко раскрыть гнойный
очаг.

Абсцесс и флегмона подъязычной области.

Определенной своеобразием клинических
проявлений и течения отличаются нередки в практике хирурга-стоматолога
гнойно-воспалительные заболевания подъязычной области.

Одонтогенные гнойные процессы в подъязычной
области развиваются в результате распространения инфекции из тканей вокруг
любого зуба нижней челюсти. В ряде случаев воспалительные процессы этого
участка развиваются при прорыве гноя из поднадкосного гнойника. Воспалительные заболевания подъязычной области сопровождает
остром остеомиелита альвеолярного отростка тела нижней челюсти, иногда
развиваются в случае обострения воспалительных явлений при пародонтозе. Нередко
в подъязычную участок распространяется гнойный процесс с мижмьязевих
промежутков основы языка, а также с подчелюстного треугольника.

Подъязычную участок образуют мягкие ткани,
ограничены снизу челюстно-подъязычной мышцей (диафрагмой рта), сверху –
слизистой оболочкой рта, снаружи – внутренней поверхностью тела нижней челюсти,
а изнутри – подбородочной-язычными и подбородочной из-подязычными мышцами.

Участок подъязычной области,
расположена между боковой поверхностью языка и телом нижней челюсти в пределах
больших коренных зубов, называется челюстно-языческим желобком (А. И. Евдокимов
и Н. Ш. Мелик-Пашаев). Воспалительный процесс в области челюстно-язычного
желобка (абсцесс) возникает при обострении хронического периодонтита, реже –
при остром гнойном периодонтите нижних моляров, а также при Перикороните.

Как правило, заболевание развивается остро:
обычно больные обращаются за помощью на 2-3-й день от начала воспалительных
явлений с жалобами на резкие боли при глотании и при движениях языка,
значительное ограничение открывания рта. Температура тела повышена, иногда
значительно.

При внешнем осмотре лишь у некоторых больных
удается заметить припухлость во внутренней поверхности угла нижней или челюсти
в заднем отделе подчелюстной треугольника. Кожа в этой области не изменена. При
пальпации тканей в этой области оказываются болезненность и увеличение группы
поднижнечелюстных лимфатических узлов.

При распространении воспалительного процесса
до нижнего отдела медиального крыловидные мышцы, как правило, наблюдается
значительно выраженная воспалительная контрактура нижней челюсти.

В пристенка рта изменений не выявляется.
После медленного и осторожного отвода нижней челюсти, удобно делать небольшими
поворотами металлического шпателя, удается осмотреть подъязычную область, а при
отодвигания языка с помощью шпателя, стоматологического зеркала в
противоположную сторону – также челюстно-язычный желобок.

Слизистая оболочка в области желобка и на
соответствующем участке внутренней стороны альвеолярного отростка оказывается
резко гиперемированной. Челюстно-язычный желобок сглажен, ткани на этом участке
инфильтрированы, здесь часто оказывается флюктуюче выбухание.

Самопроизвольное вскрытие гнойника в
результате прорыва покрывающей его слизистой оболочки, опорожнения его после
разреза обычно приводит к быстрому стихания всех болезненных явлений. При
прогрессировании воспалительных явлений гной из челюстно-язычного желобка
распространяется по подъязычной области, проникает в подчелюстной треугольник,
нередко переходит в окологлоточное или крыловидно-челюстное пространство.

Лечение абсцесса челюстно-язычного желобка
хирургическое. На участке наибольшего набухания тканей делают разрез длиной
около 1,5-2 см, при этом острие скальпеля во избежание ранения нерва, а также
расположенной у него язычной вены и артерии направляют в направлении
альвеолярного отростка. Операцию из-за значительного ограничения открывания рта
удобнее делать небольшим скальпелем на узкой ручке. Если после рассечения
слизистой оболочки гной не выделяется, то в разрез вводят несколько изогнутый
жолобкуватий зонд, раздвигают им более глубокие ткани и таким образом вскрывают
гнойник. Это оперативное вмешательство производят после проводникового
обезболивания язычного нерва. В некоторых случаях из-за трудности
манипулирования со шприцем для уменьшения болезненности при рассечении
слизистой оболочки накладывают на намеченного разреза за несколько минут
небольшой тампон, смоченный 3 – 5% раствором дикаина.

При односторонней флегмоне подъязычной
области наружное исследование иногда позволяет найти незначительную разлитую
припухлость, расположенную в подподбородочном и переднем отделе подчелюстной области. Эта припухлость связана как с
развитием здесь коллатерального отека, так и со сдвигом вниз (под давлением
воспалительного экссудата) диафрагмы рта. При двустороннем флегмонозном
процессе в подъязычной области, когда вовлекается и клетчатка между мышцами
основания языка, припухлость в подподбородочном и подчелюстной участках может быть выражена четко. Кожа над припухлостью
имеет обычную расцветку, собирается в складку. Лимфатические узлы находятся в
подчелюстной и подподбородочном участках, увеличены, болезненны. Вследствие глубокого расположения
гнойного очага при пальпации в подчелюстной и подподбородочном участках флюктуация, как
правило, не отмечается.

При флегмоне одной из подъязычных участков в
результате отека тканей поднимается подъязычная складка, язык отодвигается в
здоровую сторону. Появляется постепенное увеличение припухлости в области одной
стороны языка.

При поражении обоих подъязычных участков
подъязычные складки иногда настолько отекают, достигающие уровня поверхностей
передних режущих зубов. Сглаживается альвеолярноязикова переходная складка,
чаще ткани здесь взрываются; слизистая оболочка на поверхности подъязычных
складок покрыта фибринозным налетом. Язык увеличен, отдавленными припухлостью к
небу, не вмещается в полости рта. В связи с этим больной держит рот
полуоткрытым. Глотание, разговор, движения языком резко болезненны, а иногда и
невозможны.

Абсцессы и флегмоны мягкого и абсцессы твердого неба.

В
мягкое небо инфекция проникает или непосредственно с околоверхушечного очага верхнего третьего
моляра, или при распространении гноя из подвысочной или крылонебный ямки.

Тяжесть клинического течения флегмоны
определяется распространенностью гнойника на другие клетчатые пространства.
Мягкое небо значительно увеличено в размерах, смещены в здоровую сторону, мышцы
его в состоянии напряжения.

Лечение флегмоны и абсцесса неба
хирургическое, проводят разрез по месту наибольшей выразительности гнойника,
для дренирования вводят резиновую полоску.

Абсцессы твердого неба возникают в
результате распространения инфекции по продолжению из верхушечных очагов зубов
верхней челюсти, корни которых расположены ближе к небной поверхности
альвеолярного отростка (второй резец, небный корень первого моляра).
Клиническое течение гнойников твердого неба характеризуется интенсивными
болями, так как в этой области отсутствует подслизистый рыхлый слой и плотная
слизистая оболочка отслаивается от кости вместе с надкостницей. По этой же причине
нередко возникают затруднения в осуществлении полноценного дренирования:
упругие, толстые края раны сближаются и устраняют дренажную полоску. Во
избежание задержки гноя рекомендуют высекать небольшую часть тканей по краю
разреза, то есть формировать дренирующий отверстие в слизистой оболочке.

Довольно часто при позднем обращении больных
за медицинской помощью, при диагностических и тактических ошибках медицинских
работников воспалительный процесс в околочелюстных мягких тканях прогрессирует
и постепенно распространяется на соседние участки. При этом гнойный экссудат
продвигается по мыжмязевым и межфасциальным пространств, по параневральной и парабазальной клетчатке. Так могут виникають вторичные гнойно-воспалительные процессы в клетчаточных пространствах шеи,
тромбофлебитом лицевых вен, синус-тромбоз, менинго-энцефалит, современная
диагностика которых является залогом правильного выбора дальнейшей врачебной (в
частности, хирургической) тактики, значительно уменьшает вероятность гибели
больного от грозных осложнений (медиастинит, абсцесс мозга, сепсис), увеличивая
шансы на выздоровление.

К
сожалению, на практике все реже встречаются разлитые воспалительные процессы в
челюстно-лицевой области с классической клинической картиной, описанной выше.
Затушевываются яркие клинические проявления основного заболевания
иммунодефицитными состояниями, сахарным диабетом, заболеваниями крови,
нерациональным и неадекватным проведением антибактериальной терапии, что
затрудняет решение диагностического задания.

Симптомы заболевания изменяются также в
зависимости от возраста больного. Гнойно-воспалительное заболевание одного и
того же анатомического пространства протекает по-разному у ребенка, у людей среднего
возраста, у пациентов старшего возраста.

Процессы в детском возрасте характеризуются
быстрым нарастанием симптоматики, признаки заболевания выражены ярко, в мягких
тканях быстро развивается коллатеральное отек. Клинические проявления флегмон,
описанные выше, больше присущи людям среднего возраста. У пациентов пожилого
возраста воспалительные процессы, иногда даже с серьезным прогнозом, часто
протекающие с неяркой симптоматикой, особенно местной, хотя признаки общей
интоксикации проявляются достаточно ярко.

Установление диагноза “флегмона”
является абсолютным показанием к проведению ургентной хирургической операции и
не терпит отлагательств.

Иначе складываются обстоятельства в
ситуациях, когда нет явных признаков сформированности гнойника, а имеют место
симптомы, сходни с клиникой флегмоны, но с менее выраженным обще
интоксикационным синдромом и местными воспалительными явлениями. Это можно
наблюдать в ранние сроки (1-3 суток) после начала воспалительного процесса, или
в более поздние сроки при условии применения антибиотиков, особенно в дозах,
меньше среднетерапевтических. В этом случае воспалительный процесс
характеризуется как воспалительный инфильтрат, можно выделить в отдельную
нозологическую единицу.

Тактика ведения больных с воспалительным
инфильтратом может быть разной, а именно: можно разрешить инфильтрат
хирургическим путем, а можно провести курс медикаментозного лечения (общая и
местная антибактериальная терапия) после предварительного удаления источника
болезни и установления динамического наблюдения за течением воспалительного
процесса. При втором способе лечения инфильтрат может разрешиться двумя путями:
либо он регрессирует под действием этиотропного и патогенетического
(медикаментозного) лечения, или произойдет образования гнойника, в этом случае
необходимо проведение хирургической операции. Как показывает опыт работы
клиники челюстно-лицевой хирургии, наиболее оптимальным является второй способ
лечения больных с воспалительными инфильтратами. Причем наблюдения в динамике
за поведением инфильтрата лучше продолжать не более 2-3 суток.

Принципы оказания помощи больным с абсцессами и флегмонами.

Основным
методом лечения больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области
является проведение хирургической операции в необходимом объеме. Она включает в
себя вскрытие и дренирование пораженных клетчаточных пространств. Проводится
взятия мазка из раны для бактериологического исследования с целью выявления
типа возбудителя и чувствительности его к антибактериальным препаратам.
Медикаментозное лечение делится на общее и местное и включает в себя
антибактериальную, дезинтоксикационную, гипосенсибилизирующее, общеукрепляющее
терапию. Местное медикаментозное лечение сводится к промывания гнойных ран
растворами антисептиков, введение в раны и полости мазей, содержащих
антибиотики, наложения антисептических повязок и компрессов. После ликвидации
острых воспалительных явлений проводится устранение источника инфекции
(удаление “причинного” зуба, тонзиллэктомия и др.)..

В некоторых случаях при одонтогенных
процессах при отсутствии технических трудностей (рефлекторно-воспалительная
контрактура) удаление “причинного” зуба можно (и лучше) провести до
операции вскрытия флегмоны или одновременно с ней.

Флегмоны окологлоточного пространства.

Анатомическими границами
окологлоточного пространства является: внутренняя стенка – боковая стенка
глотки внешне передней стенкой является внутренний крыловидных мышцу, глоточный
отросток околоушной слюнной железы, мижкриловидна фасция, впереди две боковые стенки сближается и срастаются
под острым углом с крыловидно-челюстной швом, заднюю границу образуют боковые
отростки передхребетовои фасции, идущие к стенке глотки. Мышцы, отходящей от
шиловидного отростка / риолановий пучок /, покрытые Глоткина апоневрозом,
образуют диафрагму Жонеска, которая разделяет окологлоточного клетчаточное
пространство на передней и задний отделы.

Таким образом, указанный апоневроз является
преградой, препятствуя проникновению гноя из переднего отдела пространства в
задней, где проходит сосудисто-нервный пучок шеи.

В случае прорыва гнойника в задний отдел
пространства появляется прямая угроза распространения его вниз по ходу
клетчатки вокруг сосудов и нервов до переднего средостения. Передний отдел
окологлоточного пространства имеет свободное соединение с несколькими
окружающими клетчатом образованиями:-височной и защелеповою ямками,
крыловидно-челюстной пространством, верхним отделом дна полости рта и корнем
языка по ходу шилоязичного и шилопидязичного мышц: ложе околоушной железы своим
глоточной отростком через овальное отверстие во внутреннем листке ее
фасциального футляра также выходит непосредственно в передний отдел
окологлоточного пространства.

Большое количество соединений
парафарингеальный клетчатки с окружающими клетчатом пространствами являются
причиной многократного включения его в зону гнойного процесса, первичные же
флегмоны возникают здесь редко.

Клиническое течение флегмоны окологлоточного
пространства в самом начале не тяжелый, так как внутренняя стенка его
податливая, из-за чего напряжение экссудата незначительное, воспалительная
контрактура I-II степени. По мере распространения гноя вниз в области дна
полости рта и на шею тяжесть состояния быстро нарастает за счет усиления болей,
нарушения глотания. Тяжесть состояния больного ухудшается втягиванием в процесс
основания надгортанника, сопровождающееся появлением признаков затрудненного
дыхания.

В топической диагностике флегмоны важно
обзор боковой стенки глотки: в отличие от флегмоны крыловидно-челюстной
пространства боли при локализации менее интенсивные и является выраженное
болезненное выбухание боковой стенки глотки. Слизистая оболочка гиперемирована,
мягкое небо изменено инфильтрата в здоровую сторону.

Хирургическое вскрытие абсцесса
окологлоточного пространства в начальной стадии проводят внутриротовой
сечением, проходящих несколько кнутри и кзади от крыловидно-челюстной складки,
ткани рассекают на глубину до 7-8 мм, а затем расслаивает тупо
кровоостанавливающим зажимом, придерживаясь внутренней поверхности медиального
крыловидные мышцы, до получения гноя. В качестве дренажа используют резиновую
полоску.

При флегмоне окологлоточного пространства,
которая распространилась вниз / нижняя уровня зубного совет нижней челюсти /,
внутриротовое вскрытие гнойника становится неэффективным, поэтому сразу
необходимо перейти к разрезу со стороны подчелюстных треугольника ближе к углу
нижней челюсти. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной
фасции, подкожного мышцы и наружного листка собственной фасции шеи находят
внутреннюю поверхность медиального крыловидные мышцы и по ней тупо расслаивает
клетчатку до получения гноя. Этот метод раскрытия гнойников челюстно-лицевой
области можно назвать универсальным, так как с стороны подчелюлястного треугольника можно
провести ревизию крыловидно-челюстной, окологлоточного и подмасетериального клетчаточных
пространств, верхнего и нижнего отделов дна полости рта, корня языка, подвысочной, а через нее височной
и крылонебный ямок. Универсальность этого метода заключается еще и в том, что
при распространении гнойника после вскрытия на другое пространство, включая
шею, вскрытие можно расширить в соответствующем направлении. При разлитых
флегмонах сечение всегда проводят ниже уровня гнойника

После пальцевой ревизии гнойника и
объединения всех его ответвлений в одну общую полость для дренирования в первые
сутки вводят трубку с марлевым тампоном, смоченным раствором ферментов. Тампон
на следующий день удаляют, оставляют И – 2 трубки.

Флегмоны подвисочной и крылонебный ямки

Верхней стенкой подвысочной ямки подвисочная
поверхность большого крыла клиновидной кости. Изнутри подвысочная ямка ограничена
внешней пластинкой крыловидных ростка клиновидной кости и латеральной стенкой
глотки. Передней границей есть горб верхней челюсти, внешней – ветвь нижней
челюсти.

Крылонебная ямка, широко соединяясь с
подвисочной, расположена кнутри от нее. Передней границей крыло-небнной ямки задняя стенка верхней
челюсти, задней-большое крыло и передняя поверхность крыловидных ростка
клиновидной кости. Сверху ограничена нижней поверхностью тела клиновидной
кости, снизу она переходит в крылонебный канал. Внутренняя стенка образована
наружной поверхностью вертикальной части небной кости.

У этих участков являются крыловидные
венозные сплетения, имеющие прямые сообщения с глазницей, а значит и с
внутричереповимы венозными синусами, то станет ясным важность этих участков с
точки зрения своевременного, целенаправленного и патогенетического основного
лечения гнойных процессов с целью предупреждения угрожающих осложнений.

Инфицирование височных и крылонебных ямок
похо ¬ дить из очагов воспаления в области верхних моляров. Клинических ¬ ный
ход тяжелый, распространение гнойного процесса на клет-ковинний пространство в
первую сутки не приводит к внешним проявлениям, но общее состояние ухудшается
за счет быстрого нарастания интоксикации. Воспалительная контрактура челюстей
выражен ¬ на слабо, поднимается температура тела до высоких цифр, беспокоят
сильные головные боли. На второй день появляется припухлость в нижней трети
височной ямки, а затем отек век, возможно хемоз. Если не провести экстренное
хирургическое вскрытие гнойника, процесс распространяется в окологлоточное
пространство, при этом усиливается боль при глотании, меняется язык.

Раскрытие гнойного очага проводят со
стороны преддверия полости рта на уровне верхних моляров. Изогнутым зажимом
проходят по горб верхней челюсти в направлении входа в крылонебную ямку, оттуда
под давлением вытекает экссудат. Если гнойник еще опустился ниже описанного
разреза, наступает улучшение: если появились признаки вовлечения в процесс
окологлоточного пространства, то целесообразно сразу провести вскрытие с
стороны подчелюстной области.

Флегмоны крыловидно-челюстного пространства.

Анатомическими границами крыловидно-челюстной
пространства является: извне-ветвь нижней челюсти, изнутри – медиальный
крыловидные мышца, сверху – латеральный крыловидные мышцы, покрытый межкрыловидною фасцией,
спереди-крыловидно-челюстной шов, к которому прикрепляется щечный мускул, –
сзади клетчатка крыловидно-челюстной пространства переходит в клетчатку
зачелюстной ямки, где размещена околоушной слюнных железа.

Кроме зачелюстной ямки, является сочетание с
окологлоточным пространством, височной и крылонебного ямками, жировым комком
щеки, а через полулунную вырезку-с поджувальным пространством.

Крыловидно-челюстной пространство – это
узкая щель, где может образовываться значительное давление экссудата, поэтому
распространение гноя сосудистыми клетчатые пространства ведущими симптомами
болезни является воспалительная контрактура II-III степени в результате
втягивания в воспалительный процесс медиального крыловидных мышце и интенсивная постоянная боль как следствие сжатия
экссудатом и инфильтратом нижньолуночкового нерва, изменения в нерве могут быть
насколько глубоки, что порой наступают явления парестезии в соответствующей
половине губы и подбородок / симптом Венсана /, что затрудняет дифференциальную
диагностику флегмоны и остеомиелита нижней челюсти.

В первые дни заболевания отсутствуют любые
объективные внешние изменения лица, так как между гнойником и поверхностными
тканями находится ветвь нижней челюсти. Уточнить диагноз помогает болевая
точка, расположена на внутренней поверхности угла нижней челюсти в области
прикрепления сухожилия медиальной крыловидных мышцы к кости. При развитом
процессе в этом месте можно найти припухлость.

Вторым патогноматичним симптомом является
пастозность, а порой припухлость и гиперемия в области крыловидно-челюстной
складки.

Хирургическое вскрытие флегмоны
крыловидно-челюстной пространства проводят со стороны кожи в подчелюстной
области сечением, огибая угол нижней челюсти, отступая к краю кости на 2 см.
Скальпелем отсекают часть сухожилия медиальной крыловидных мышцы,
кровоостанавливающим зажимом тупо разводят края входа в клетчаточное
пространство. Гнойный экссудат выходит из-под мышц под давлением, в полость
вводят резиновую трубку – дренаж.

Флегмоны подвисочной и крылонебный ямки

Верхней стенкой подвисочной ямки подвисочная
поверхность большого крыла клиновидной кости. Изнутри подвисочная ямка
ограничена внешней пластинкой крыловидных ростка клиновидной кости и
латеральной стенкой глотки. Передней границей есть горб верхней челюсти,
внешней – ветвь нижней челюсти.

Крылонебная ямка, широко соединяясь с
подвисочной, расположена кнутри от нее. Передней границей крыло-небннои ямки
задняя стенка верхней челюсти, задней-большое крыло и передняя поверхность
крыловидных ростка клиновидной кости. Сверху ограничена нижней поверхностью
тела клиновидной кости, снизу она переходит в крылонебный канал. Внутренняя
стенка образована наружной поверхностью вертикальной части небной кости.

Инфицирование височных и крылонебных ямок
происходит из очагов воспаления в области верхних моляров. Клиническое течение
тяжелый, распространение гнойного процесса на клетковинний пространство в
первые сутки не приводит к внешним проявлениям, но общее состояние ухудшается
за счет быстрого нарастания интоксикации. Воспалительная контрактура челюстей
выражена слабо, поднимается температура тела до высоких цифр, беспокоят сильные
головные боли. На второй день появляется припухлость в нижней трети височной
ямки, а затем отек век, возможно хемоз. Если не провести экстренное
хирургическое вскрытие гнойника, процесс распространяется в окологлоточное
пространство, при этом усиливается боль при глотании, меняется язык.

Раскрытие гнойного очага проводят со стороны
преддверия полости рта на уровне верхних моляров. Изогнутым зажимом проходят по
горб верхней челюсти в направлении входа в крылонебную ямку, оттуда под
давлением вытекает экссудат. Если гнойник еще опустился ниже описанного
разреза, наступает улучшение: если появились признаки вовлечения в процесс
окологлоточного пространства, то целесообразно сразу провести вскрытие с
стороны подчелюстной области.

Флегмоны крыловидно-челюстного пространства.

Анатомическими границами
крыловидно-челюстной пространства является: извне-ветвь нижней челюсти, изнутри
– медиальный крыловидные мышца, сверху – латеральный крыловидные мяз, покрытый
мижкриловидною фасцией, спереди-крыловидно-челюстной шов, к которому
прикрепляется щечный мускул, – сзади клетчатка крыловидно-челюстной просто ¬ ру
переходит в клетчатку зачелюстной ямки, где размещена околоушной слюнных
железа.

Кроме зачелюстной ямки, является сочетание с
окологлоточным пространством, височной и крылонебного ямками, жировым комком
щеки, а через полулунную вырезку-с пиджувальним пространством.

Крыловидно-челюстной пространство – это
узкая щель, где может образовываться значительное давление экссудата, поэтому
распространение гноя сосудистыми клетчатые пространства ведущими симптомами
болезни является воспалительная контрактура II-III степени в результате
втягивания в воспалительный процесс медиального крыловидных мышце и интенсивная
постоянная боль как следствие сжатия экссудатом и инфильтратом
нижньолуночкового нерва, изменения в нерве могут быть насколько глубоки, что
порой наступают явления парестезии в соответствующей половине губы и подбородок
/ симптом Венсана /, что затрудняет дифференциальную диагностику флегмоны и
остеомиелита нижней челюсти.

Источник

Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области – это один из самых частых диагнозов в хирургической стоматологии. В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости именно этими недугами, которые протекают в тяжелой форме и иногда заканчиваются опасными для жизни состояниями (сепсис, медиастенит и тромбоз сосудов головы).

Фото: флегмона нижней челюсти

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области представляют собой ограниченный или разлитой гнойный процесс. Они, преимущественно, локализируются в одной или в нескольких анатомических областях.

При этом для флегмоны более характерно бурное течение. По статистике абсцесс встречается в четыре раза чаще, чем разлитое воспалительно-гнойное поражение.

Классификация гнойных поражений лица

Абсцесс и флегмона челюстно-лицевой области делятся на несколько категорий в зависимости от расположения патологического процесса, клинической картины и источника инфекции.

Классификация по причине образования гнойников

Хирурги-стоматологи выделяют следующие формы флегмон и абсцессов:

одонтогенные – этиология заболевания заключается в распространении патологических микроорганизмов из больного корня зуба;
интраоссальные как последствия нагноения кист, гайморита, периостита и остеомиелита;
гингивальные – гнойный процесс берет начало в воспаленных деснах и мягких околозубных тканях;
муко-стоматологенные в виде трансформации стоматитов и воспалений языка;
саливаторные, гнойно-воспалительное повреждение слюнных желез;

В клинической практике врачи-стоматологи часто используют деление на одонтогенные и неодонтогенные патологии.

Одонтогенный абсцесс

Топографо-анатомическая классификация

По принципу локализации отека специалисты идентифицируют следующие заболевания:

гнойное поражение в области верхней челюсти (глазная, скуловая, височная часть лица и зона твердого и мягкого неба);
нижнечелюстные гнойники (подбородочный, жевательный, щечной, околоушной и крылонебный участок лица);
абсцессы и флегмоны дна полости рта;

Флегмона щеки левой стороны лица

Деление гнойных процессов челюстно-лицевой области в зависимости от распространенности патологии

По тяжести клинического течения гнойные поражения бывают:

легкой степени, гнойник располагается в одной анатомической зоне;
средней степени, флегмона захватывает несколько частей лица;
тяжелая степень, заболевание проявляется значительным отеком мягких тканей шеи, дна полости рта или половины лицевых тканей.

Причины и патогенез абсцессов и флегмон

Большинство гнойных поражений челюстно-лицевой области носят одонтогенный характер. Это означает, что заболевание формируется из-за распространения инфекции из воспаленного корня или пародонта. В таких случаях стрептококки и стафилококки из первичного очага через лимфатические сосуды проникают в глубокие слои мягких тканей лица.

Огромное значение в развитии гнойного процесса имеет состояние иммунитета. Снижение защитных способностей организма является мощным предрасполагающим фактором нагноения тканей.

Клиническая картина заболевания

На начальных стадиях абсцессы, флегмоны, прилежащие к нижней челюсти, проявляются уплотнением и прогрессирующим отеком мягких тканей лица. Кожные покровы над гнойным очагом часто гиперемированы. Ключевым симптомом нагноения служит флюктуация – ощущение наличия жидкости в замкнутом пространстве.

Течение флегмон сопровождаются общей интоксикацией, при которой пациент предъявляет следующие жалобы:

недомогание и чувство хронической усталости;
увеличение температуры тела;
быструю утомляемость и боль в суставах.

Абсцессы, как правило, не вызывают подобной симптоматики вследствие ограниченности патологического процесса.

Отек мягких тканей лица при флегмоне нижней челюсти

Абсцесс, флегмона челюстно-лицевой области у детей характеризируется острым и тяжелым течением заболевания. Разлитое гнойное поражение мягких тканей формируется в результате несовершенства детской иммунной системы.

Диагностика заболевания

Установление диагноза при острых одонтогенных инфекциях включает проведение следующих мероприятий:

Сбор анамнеза болезни. Врач выясняет жалобы пациента и общее состояние больного.
Внешний осмотр челюстно-лицевой области и пальпация региональных лимфатических узлов. Большинство воспалительно-гнойных процессов вызывают увеличение и болезненность лимфоузлов.
Инструментальный осмотр ротовой полости, во время которого врач обнаруживает хронические очаги одонтогенной инфекции.
Рентгенография в прямой и боковой проекции.
Лабораторный анализ крови, в котором наблюдается увеличение показателей СОЕ, лейкоцитов и уменьшение концентрации эритроцитов и гемоглобина.

Общие принципы лечения заболевания

Врач, который лечит флегмону ЧЛО - челюстно-лицевой хирург

Врач, который лечит флегмону ЧЛО — челюстно-лицевой хирург

Каждый врач, приступая к лечению одонтогенного процесса в челюстно-лицевой области, руководствуется в своих действиях следующими принципами:

Зуб, ставший причиной развития флегмоны, удаляется.
Своевременная диагностика очень важна из-за особенностей данной области, откуда инфекция может распространиться, вызывая тяжелейшие последствия (в частности, медиастинит)
Необходимо ликвидировать распространение инфекции, то есть своевременно провести вскрытие очага и ликвидировать воспалительный экссудат, снять напряжение тканей.
От качества эвакуации всех продуктов распада из раны зависит скорость стихания воспаления, то есть необходима тщательная послеоперационная обработка раны.
Комплексное лечение патологии с использованием всех средств и методов, доступных в данном лечебном учреждении.
Содружественное ведение пациента с коллегами из других областей, вовремя назначение консультаций всех специалистов при сочетанных поражениях.
Часто происходят видимые внешние изменения, не всегда приятные пациенту, что особенно болезненно переносится именно в зоне лица. Поэтому есть острая необходимость организации работы с пациентами медицинского психолога уже на ранних этапах после операции, особенно если есть значимый видимый дефект.
Правильное этапное лечение, организация медицинской реабилитации, направление в соответствующее отделение с полной информацией о пациенте.
Полное информирование родственников и пациента о нарушении значимых функций ЧЛО, если таковые имеются.
По выходу из стационара пациент должен иметь четкие дальнейшие рекомендации, особенно при необходимости продолжить лечение амбулаторно.

Хирургическое лечение

Операционная

Хирургическое лечение при флегмоне ЧЛО проводится в специализированном стационаре, где имеется все необходимое оборудование, инструментарий, квалифицированные врачи и другой медицинский персонал, операционные, палата интенсивной терапии. В стационаре можно качественно провести саму операцию и организовать грамотное ведение пациента после операции, его комплексное лечение.

Операцию проводят под местной или общей анестезией. Выбор вида анестезии определяется:

степенью самого воспаления;
распространенностью процесса;
общим состоянием больного;
плановая ли операция или экстренная;
наличием противопоказаний к общему наркозу.

Тактика оперативного вмешательства при флегмоне ЧЛО

Линии разреза в зависимости от расположения флегмоны ЧЛО

Все оперативные вмешательства при этой патологии условно можно разделить на две большие группы: при флегмоне нижней челюсти или при флегмоне верхней челюсти, однако более удобно описывать флегмону соответствующей зоны, на которые принято делить данную область. В зависимости от особенностей расположения очага, наличия подкожной клетчатки, иннервации и кровоснабжения даже разрезы в ходе операций по поводу вскрытия будут своеобразны, везде по определенной линии.

Протяженность разрезов кожи и слизистой оболочки при вскрытии воспалительного очага определяется его размерами. Слизистую, кожу и подлежащие ткани, вплоть до фасции, разрезают скальпелем или электроскальпелем, далее ткани расслаивают, обращаясь с ними максимально щадяще. При гнилостно-некротических поражениях приходится проводить иссечение погибших тканей, то есть некрэктомию.

Затем организуется дренирование раны одним из возможных для этого способов:

введение в рану различных приспособлений для дренирования (специальные трубочки из полиэтилена, резиновые полоски и др.);
промывание раны или диализ, который уменьшает интоксикацию, нормализует показатели крови, ускоряет образование грануляций;
катетеризация раны — с помощью введенного через дополнительный разрез-прокол катетера, к которому возможно подсоединение вакуума.

Ведение больного в послеоперационный период

Устройства для дренирования раны

Если нет необходимости в пребывании в палате интенсивной терапии, после операции пациента переводят в обычную палату. В дальнейшем больному делают перевязки, минимум один раз в сутки или по мере необходимости, строго руководствуясь инструкциями врача. Очищение раны после операции происходит одновременно с процессом ее грануляции.

По мере стихания в связи с этим острых явлений пациенты начинают кушать, спать. Облегчаются боли, температура снижается до субфебрильной, прекращается отделяемое из раны. Как раз в этот период больному для ускорения и улучшения заживления раны накладывают первично-отсроченные и вторичные швы.

Пациента выписывают из стационара после нормализации температуры тела, показателей крови, возможно более полного восстановления основных функций ЧЛ области. Даются все необходимые рекомендации на последующие этапы лечения, назначают комплекс ЛФК на дом.

Медикаментозное лечение

Антибиотикотерапия

Для лечения пациентов с флегмонами ЧЛО используются следующие основные средства:

Противовоспалительные средства (НПВП)
Антибиотики (широкого спектра действия, а также влияющие преимущественно на гноеродную флору).
Гипосенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил, фенкарол, цетрин).
Средства для дезинтоксикационной терапии (физиологический раствор, реополиглюкин, гемодез).
Витамины (витамины группы В, витамин С, никотиновая кислота).
Адаптогены, общеукрепляющие средства (родиола розовая, женьшень, элеутерококк, аралия, золототысячник, лимонник, облепиха, имбирь и др.).
Стрептококковый анатоксин.
Средства для нормализации иммунитета (Т-активин, тимолин, интерфероны).

В условиях современности ограничением к использованию того или иного препарата зачастую является в том числе и его цена, поэтому так важно обратиться за специализированной помощью, а не выбирать себе лекарства в аптеке по собственному разумению.

Врач в стационаре подберет необходимые лекарства чтобы вылечить, а не временно приостановить болезнь. Самолечение в случае гнойного воспаления может иметь самые плачевные последствия, вплоть до развития септического заражения крови.

Введение анатоксина

Особо хочется отметить такой метод, как введение стафилококкового анатоксина, который является достаточно эффективным и имеет многие преимущества. Так как основное число больных с флегмонами — экстренное, им вводят анатоксин как средство экспресс-иммунизации троекратно: в день поступления, на 3-й день, а также на 6-7-й день в возрастающей дозе — 0,3 мл, затем 0,8 мл и 1 мл соответственно.

Физиотерапевтическое лечение

Гипербарический кислород

Физиотерапевтическое лечение назначается пациенту на нескольких этапах лечения, а именно:

в ранний период после операции — для ускорения эвакуации экссудата и грануляции раны, для снижения симптомов интоксикации (УВЧ-терапия, ультразвук, СМВ-терапия, лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО);
в более поздние сроки — для ускорения заживления раны, для общего укрепления организма (лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО, КВЧ-терапия);
на этапе восстановительного лечения — для полного выздоровления пациента (ультразвук, лазерное облучение, водо- и теплолечение, гипербарическая оксигенация, аэроионотерапия, магнитотерапия).

Осложнения абсцессов и флегмон

Гнойные поражения челюстно-лицевой области могут осложняться такими патологиями:

Сепсис – это тяжелое состояние организма, которое вызвано проникновением бактериальной инфекции в кровеносную систему. Лечение такого осложнения сложное из-за развития устойчивости организма к антибиотикотерапии. Сепсис часто выступает причиной летальных исходов.
Медиастенит в виде гнойного воспаление клетчатки средостения, где находятся сердце, легкие и бронхи.
Менингит. Воспалительное поражение мозговых оболочек развивается в результате распространения гнойной инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам головы.

медиастенит

Прогноз и профилактика заболевания

Прогноз одонтогенных абсцессов и флегмон, как правило, благоприятный. Позитивный результат лечения наблюдается при своевременном указании полноценной хирургической помощи. В таких случаях пациент подлежит госпитализации в специализированный медицинский стационар.

Летальные исходы при гнойном поражении мягких тканей челюстно-лицевой области связаны с поздней обращаемостью больного и системным угнетением его иммунитета.

Профилактика заболевания достигается такими способами:

санация ротовой полости, во время которой врач-стоматолог осуществляет лечение всех кариозных, пульпитных и периодонтитных зубов;
строгое соблюдение пациентов правил личной гигиены и регулярная чистка зубов;
прохождение регулярных профилактических осмотров у стоматолога, с периодичностью не менее двух раз в год;
своевременное обращение к врачу при обнаружении симптомов стоматологических заболеваний.

Каждый человек должен помнить, что цена профилактики намного ниже стоимости лечения. А в некоторых случаях санация ротовой полости может предупредить развитие тяжелых осложнений, которые сопровождаются высокой смертностью пациентов.

Источник

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области остаются самой распространенной причиной обращения за медицинской помощью к врачам-хирургам. За последние 10 лет число диагностированных случаев этих патологий многократно возросло, причем также увеличилось количество осложнений, некоторые из которых считаются опасными для жизни (сепсис, тромбоз кровеносных сосудов головы и т.д.).

Общая информация

Абсцесс – острое состояние, при котором наблюдается инфекционно-воспалительное поражение подкожно-жировой клетчатки ограниченного характера. Такое заболевание встречается примерно в 4 раза чаще, чем флегмона. Особенностью абсцесса является наличие особой, покрытой грануляционной тканью оболочки, которая представляет собой стенку гнойника и не дает воспалению распространиться на окружающие здоровые ткани.

Флегмона – разлитое инфекционно-воспалительное состояние гнойного характера, затрагивающее не только подкожно-жировую клетчатку, но и межмышечные и межфасциальные структуры. Такое заболевание почти всегда развивается бурно, достаточно быстро охватывая здоровые ткани. По количеству различных осложнений флегмона является абсолютным лидером.

Классификация

Заболевания с учетом разных параметров делится на несколько типов. Основная классификация абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области предполагает выделение 5 вариантов патологии в зависимости от причины происхождения:

одонтогенные – обусловлены распространением воспалительного процесса с инфицированного корня зуба;
интраоссальные – становятся результатом инфицирования и нагноения кист, а также тяжелого течения гайморитов, периоститов и других патологий;
гингивальные – при такой форме патологии первоначальным источником инфекции является мягкие ткани в полости рта (слизистые оболочки, десна, околозубные структуры и т.д.);
саливаторные – представляют собой последствия воспалительных поражений слюнных желез и протоков;
муко-стоматогенные – становятся последствием стоматитов и глосситов.

Для простоты определения патологии некоторые специалисты распределяют все виды заболевания на две группы: одонтогенные и неодонтогенные состояния.

С учетом локализации воспалительного процесса врачи выделяют флегмоны и абсцессы:

верхней челюсти (речь идет о височной, глазной, скуловой области лица, верхней зоне полости рта, полости носа, а также участках твердого и мягкого неба);
нижней челюсти (подбородок, щеки, околоушная-жевательная область);
дна полости рта.

По тяжести клинического течения болезни и объему распространения инфекции выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы патологии.

Симптомы абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области

Начальные этапы развития патологических процессов сопровождаются появлением в пораженной области небольшого плотного узелка/шишки, которые заметно выступают над поверхностью здоровых тканей. Кожа при этом в области элементов краснеет, опухает, а прикосновения и надавливания вызывают неприятные ощущения, иногда боль. При пальпации новообразования можно ощутить, как внутри «мешочка» перекатывается жидкость (такое явление получило название «флюктуация»).

По мере развития гнойного процесса симптомами флегмон челюстно-лицевой области становятся:

обширные отеки в пораженной части лица;
сильная, иногда пульсирующая боль;
затрудненное жевание и глотание;
повышенная общая и местная температура тела;
озноб;
слабость;
ломота, боли в суставах;
головные боли;
повышенная утомляемость;
увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов.

Абсцессы, как правило, более сдержаны по симптоматике из-за ограниченного очага воспаления. Признаки общей интоксикации организма появляются редко, в основном при возникновении осложнений. Могут наблюдаться неприятные ощущения в области отека, усиливающиеся при нажатии на узел, нарушения сна и аппетита. Кроме того, и абсцесс, и флегмона челюстно-лицевой области, становятся причинами выраженных косметических дефектов, доставляя пациенту психоэмоциональные переживания.

Диагностика

Для постановки верного диагноза при подозрении на инфекционно-воспалительные процессы ограниченного или разлитого характера в челюстно-лицевой зоне проводятся следующие мероприятия:

осмотр и опрос пациента;
сбор анамнеза;
пальпация пораженного участка;
оценка состояния кожных покровов и других внешних клинических проявлений;
инструментальный осмотр ротовой полости;
рентгенография челюстно-лицевой области в двух проекциях;
ультразвуковое исследование воспаленных участков;
лабораторные анализы крови.

В рамках подготовки к хирургическому лечению патологий также выполняется стандартный комплекс предоперационных обследований, куда входят ЭКГ, флюорография, различные исследования крови, аллергологические тесты и др.

Операции при флегмонах и абсцессах челюстно-лицевой области

Ключевой задачей лечения таких патологий становится купирование очага воспаления и предупреждение повторного развития инфекции. Для этого врачам-хирургам необходимо вскрыть гнойник, очистить полость от содержимого и удалить его капсулу.

Операция выполняется под воздействием местной анестезии или наркоза. Критериями выбора конкретного типа обезболивания становятся:

обширность воспалительного процесса;
причина развития гнойника;
общее состояние пациента;
необходимость плановой или экстренной помощи;
наличие противопоказаний к тому или иному типу анестезии.

Для выполнения необходимых манипуляций используются стандартные скальпели или лазерное оборудование. Процедура проходит по следующему алгоритму:

разрез кожи/слизистой и других структур на необходимую глубину (зависит от степени поражения тканей);
иссечение некротизированных тканей;
введение в полость приспособлений для дренажа;
промывание полости антисептическими растворами;
наложение швов;
накладывание стерильной повязки или пластыря.

При наличии состояний, которые могли послужить причиной развития абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области, проводится соответствующее лечение. Например, зуб с инфицированным корнем подлежит удалению, гайморит и синусит требует антибактериальной терапии, и т.д.

Реабилитация

В восстановительном периоде, который длится от 7 до 14 дней, пациенту назначается курс противовоспалительных, антибактериальных и обезболивающих препаратов, а также витаминно-минеральные комплексы в качестве общей поддержки. Регулярно в амбулаторном порядке проводятся промывания и перевязки по мере необходимости.

Больному показаны:

физический покой;
исключение негативных факторов (переохлаждение, перегрев прооперированной области, механическое или химическое повреждение тканей);
комплекс физиотерапии или лечебной гимнастики.

Могут также понадобиться контрольные лабораторные исследования крови и рентгенография челюсти.

Мнение врача

Диагностика флегмон и абсцессов челюстно-лицевой области особых трудностей для грамотного специалиста не представляет. Сложнее дело обстоит с подбором оптимальной тактики лечения и мероприятиями, которые должны предотвратить вероятные осложнения, а также снизить риск повторного образования гнойника. Для того, чтобы выбрать наиболее подходящий вариант терапии, специалист должен учитывать массу важнейших факторов, подробно узнать о состоянии пациента и имеющихся у него сопутствующих осложнениях/заболеваниях.

Крайне важно выяснить причину образования очага и устранить первоначальное воспаление.

Вопросы и ответы

В большинстве случаев нет. Медикаменты назначаются в рамках профилактики осложнений и купирования воспалительного процесса. Но без удаления очага инфекции и пораженных тканей выздоровление не наступит.

Такая патология представляет собой острое воспаление средостения и часто является осложнением флегмон, абсцессов челюстно-лицевой зоны. Состояние сопровождается массой неприятных симптомов и угрожает жизни пациента.

Источники

Абсцесс кожи лица. Флегмона лица. Флегмона и абсцесс полости рта. Клинические рекомендации / Объединение специалистов в области челюстно-лицевой хирургии. — 2016 г.

Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Атлас рентгенограмм» – Москва, «МИА». – 2002 г.

Кулаков А.А. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство / под ред. А.А. Кулакова, Т.Г. Робустовой, А.И. Неробеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

Записаться на прием

поля, отмеченные * необходимы к заполнению

Запись через сайт является предварительной. Наш сотрудник свяжется с Вами для подтверждения записи к специалисту. Мы гарантируем неразглашение персональных данных и отсутствие рекламных рассылок по указанному вами телефону. Ваши данные необходимы для обеспечения обратной связи и организации записи к специалисту клиники.

Источник

Рефераты и сочинения для учащихся

Классификация гнойных поражений лица

Классификация по причине образования гнойников

Топографо-анатомическая классификация

Деление гнойных процессов челюстно-лицевой области в зависимости от распространенности патологии

Причины и патогенез абсцессов и флегмон

Клиническая картина заболевания

Диагностика заболевания

Общие принципы лечения заболевания

Хирургическое лечение

Тактика оперативного вмешательства при флегмоне ЧЛО

Ведение больного в послеоперационный период

Медикаментозное лечение

Физиотерапевтическое лечение

Осложнения абсцессов и флегмон

Прогноз и профилактика заболевания

Общая информация

Классификация

Симптомы абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области

Диагностика

Операции при флегмонах и абсцессах челюстно-лицевой области

Реабилитация

Мнение врача

Вопросы и ответы

Источники

Добавить комментарий Отменить ответ