Уход за стомированным пациентом реферат

Понятие стомы и уход за ней

ГОУ СПО «Нижегородский медицинский
базовый колледж»

Реферат

по дисциплине «Сестринское
дело»

Тема: Понятие стомы и
уход за ней

Содержание

Введение

1.  Стома

2.  Трахеостома. Уход за
трахеостомой

3.  Трахеостома у детей.
Советы по схеме и промыванию

4.  Гастростома. Уход за
гастростомой

5.  Эпицистома. Уход за эпистостомой

6.  Цистэктомия

7.  Илеостома. Колостома.
Уход за пациентом со стомой кишечника

Введение

Стома – это отверстие кишки,
сформированное хирургическим путем после удаления всего или части кишечника,
или мочевого пузыря, выведенное на переднюю брюшную стенку , предназначенное
для отведения кишечника содержимого или мочи. Стома не имеет замыкательного
аппарата, поэтому стомированные пациенты не чувствуют позывов и не могут
контролировать процесс опорожнения. Стома лишена и болевых нервных окончаний,
поэтому боль не чувствуется. Возникающие болевые ощущения, жжение или зуд могут
быть связаны с раздражением кожи вокруг стомы или с усиленной перистальтикой
(работой) кишечника. Необходимость в стоме возникает тогда, когда кишечни или
мочевой пузырь не способны функционировать. Причиной этого может служить
врожденный дефект, болезнь или травма. Стома может быть постоянной или
временной. Постоянная стома не может быть ликыидирована в процессе дальнейшего
лечения пациента по причине отсутствия или необратимого повреждения
запирательного аппарата кишечника, или при невозможности выполнения
оперативного восстановления непрерывности хода кишечника и по другим причинам.
Стомы могут быть одноствольными (т.е. через отверстие на передней брюшной
стенке выводится один ствол кишки) и двуствольными. Причем последние делятся на
петлевые (т.е. два ствола находятся в непосредственной близости друг от друга и
выведены в одно отверстие) и раздельные двуствольные стомы, когда на передней
брюшной стенке имеются два отверстия, т.е. два ствола, находящиеся на некотором
расстоянии друг от друга.

В этом случае
при использовании средств ухода за стомой калоприемники не должны накладываться
друг на друга (даже если расстояние между стомами очень небольшое). При таких
стомах один ствол является действующим, через него происходит опорожнение
кишечника. На действующий ствол наклеивается калоприемник. Другой ствол может
быть необходим для удаления слизи или лечебных процедур. Его можно прикрыть
мини капом (закрытым мешком минимальной емкости) или марлевой салфеткой.

1.  
Стома

Стома — (stoma, множ.
stomata) В хирургии — это искусственное отверстие, создающее сообщение
между полостью любого полого органа человека (например — кишечника,
трахеи) и окружающей средой. Данное отверстие накладывается на полый орган, при
непроходимости его, или для исключения отделов, лежащих ниже стомы, из работы.
К примеру, при обтурации гортани накладывается трахеостома, при непроходимости
пищевода, гастростома, при операциях на
толстом кишечнике колостома.

2.  
Трахеостома.
Уход за трахеостомой

Трахеостома
– это искусственно сформированный свищ трахеи, выведенный в наружную область
шеи, для дыхания, минуя носоглотку. В трахеостому вставляется трахеостомическая
канюля, которая состоит из двух частей: наружной и внутренней трубок. Эти
трубки одинаковой длины, внутренняя фиксируется к наружной с помощью
специальной защелки-фиксатора. В современных трахеостомических канюлях
пластиковые трубки соединены в одно целое. В нижнем конце наружной трубки
предусмотрена специальная манжета, которая раздувается воздухом после фиксации
трубки в трахее и препятствует прохождению слюны и слизи в трахею. Фиксация
трубки к шее осуществляется с помощью специальных завязок или полосок бинта.
Концы бинта с двух сторон продеваются через специальные “ушки” трубки
и завязываются на “бантик” сзади на шее.

Чтобы
избежать раздражения кожи на шее, вокруг трубки на кожу накладывают стерильные
салфетки, разрезанные до середины Y-образным разрезом. В домашних условиях
повседневный уход за трахеостомой осуществляется больным самостоятельно или с
помощью ухаживающего за ним помощника.

Для
правильного ухода за трахеостомой необходимо сохранять проходимость трахеи и канюли, что
предусматривает:

·
извлечение
трахеостомической канюли из трахеостомы – для этого развязывают фиксирующие
завязки, сдувают шприцем манжетку и извлекают канюлю;

·
очищение
внутреннего прохода канюли от слизи и корок с помощью марлевого тампона и
кипяченой воды. Такую манипуляцию повторяют дважды в сутки после извлечения
трубки из трахеи;

·
введение
канюли в трахеостому после того, как канюля была очищена. Ее вставляют
ввинчивающим движением. Причем в начале движения трахеостомической канюле
придают такое положение, что ее “ушки” лежат по оси трахеи, а по мере
продвижения совершают поворот на 90°;

·
очищение
трахеи и верхних отделов бронхов от застоявшейся мокроты, которая под действием
сухого воздуха быстро превращается в корки. Для этого больной должен
самостоятельно или с Вашей помощью закапать в канюлю теплый содовый раствор (1
чайная ложка на стакан теплой кипяченой воды), можно в сочетании с ферментным
препаратом (хемотрипсин). Эти вещества разжижают мокроту и слизь. После
закапывания надо попросить больного откашляться.

Такую
процедуру в указанной последовательности необходимо повторять не менее двух раз
в сутки, а иногда, если больной плохо дышит, и несколько раз в день. Следует
помнить, что несоблюдение этого правила может привести к грозному осложнению –асфиксии.
Засохшая мокрота при сильном кашлевом толчке может оторваться от стенок канюли
и проскочить в трахею и бронхи, вызвав закупорку дыхательных путей.

Для
ухода за кожей вокруг трахеостомы следует:

·
очистить
кожу вокруг трахеостомы с помощью салфеток и теплой кипяченой воды или
фурацилина (1 таблетка на 1 стакан кипяченой воды). Для этой цели можно
использовать также слабо-розовый раствор марганцевокислого калия;

·
подсушить
кожу с помощью салфеток;

·
нанести
на чистую кожу либо цинковую пасту, либо пасту Лассара, либо мазь
“Стомагезив”. Можно обработать кожу тальком или сухим танином;

·
избыток
мази или пасты удалить с помощью салфетки;

·
под
ушки трахеостомической канюли завести стерильные салфетки с Y-образным
разрезом. После чего закрепить фиксирующие завязки на шее.

3.  
Трахеостома у детей. Советы по смене и
промыванию

Чтобы
избежать заражения и некроза кожи необходимо регулярно ухаживать за трахестомой
и содержать ее в чистоте. Протирайте кожу и проверяйте ее как минимум один раз
в сутки. Меняйте канюлю каждые десять дней или чаще, если так вам сказал ваш
лечащий врач. При смене тубки было бы неплохо, чтобы рядом находились еще пара
взрослых человек. Следуйте общему руководству, а также всем особым инструкциям,
что были вам даны.

Соберите
все необходимое.

Считается,
что проводить смену и промывание трахеотомической трубки лучше всего в одном и
том же месте. Выбирайте чистое, хорошо освещенное место рядом с раковиной.
Заранее вам необходимо подготовить:

·
валик
из полотенца или из подушки;

·
жидкое
мыло, спирт или дезинфецирующая пена;

·
чистые,
одноразовые перчатки без талька;

·
стерильные
ватные тампоны;

·
марля;

·
стерильная
вода;

·
стерильная
вода с перекисью водорода в пропорции 1:1;

·
завязка-бандаж
и ножницы, чтобы обрезать концы до нужной длины;

·
трахеотомическая
трубка;

·
две
стерильные или одноразовые чашки;

·
небольшое
полотенце;

·
аспиратор.

Очищение
и проверка кожи.

·
Уложите
ребенка на спину, убедитесь, что ему (ей) удобно. Сделайте валик из полотенца и
положите ребенку под плечи.

·
Вымойте
руки и наденьте одноразовые перчатки.

·
Смочите
ватный тампон в разбавленном растворе перекиси водорода.

·
Протрите
кожу вокруг трубки и под ней. Делайте это круговыми движениями от центра
наружу. Чтобы хорошо очистить кожу используйте четыре ватных тампона.

·
Смочите
ватный тампон в стерильной воде и протрите ту же область.

·
Вытрите
насухо. Можно использовать марлю или сухой ватный тампон.

·
Проверьте,
нет ли таких признаков инфекции, как покраснение, жар, отечность.

·
Когда
закончите, вымойте руки.

замена трахеотомической трубки

Замена
трахеотомической трубки

·
Уложите
ребенка на спину в удобном положении. Подложите под плечи валик из полотенца.

·
Вымойте
руки с жидким мылом в теплой воде. Хорошо высушите. Можно таке использовать
спирт или дезинфицирующую пену.

замена трахеостомы у детей

·
Наденьте
одноразовые перчатки.

·
Подготовьте
чистую завязку для трахеотомической трубки, положив ее под шею ребенку.

·
Вскройте
упаковку с новой канюлей и вставьте внутрь обтюратор (если вы его используете).

·
Удалите
старую трубку и положите ее на заранее подготовленное полотенце. Также уберите
марлю (компресс), если вы ее используете.

·
Быстро
замените старую трахеотомическую трубку на новую. Если вы используете
обтюратор, то удалите его, придерживая края канюли. Ребенок не сможет дышать,
если не вытащить обтюратор.

·
Закрепите
концы завязки-бандажа.

Советы по
уходу за кожей.

Если
на коже появляется раздражение от перекиси водорода, используйте жидкое мыло и
воду. Следите, чтобы мыло или вода не попадали в стому или канюлю. Следите за
признаками инфекции: отечность, жар, запах, лихорадка или боль при аспирации.
Если только у вас возникли подозрения, что трахеостома инфицирована, немедленно
вызывайте врача.

4.  
Гастростома. Уход за гастростомой

Гастростома (Gaster – желудок, stoma – соустье,
соединительное отверстие)
– искусственно созданное отверстие, соединяющее
полость желудка и окружающей средой, выведенное на переднюю брюшную стенку.
Гастростома накладывается для введения в желудок пищи, минуя пищевод или
область кардии (верхний желудочный жом) – при патологических сужениях пищевода
или кардии, а также для временной, например, послеоперационной их разгрузки.

Для
того, чтобы содержимое желудка не вытекало, трубку сгибают и перевязывают или
пережимают зажимом. Перед кормлением трубку освобождают и на ее конец надевают
воронку, в которую заливают питательную смесь.

Для
ухода за кожей вокруг гастростомы следует:

·
если
вокруг гастростомы имеется волосяной покров – гладко выбрить кожу;

·
после
каждого кормления промывать кожу теплой кипяченой водой или раствором
фурацилина (1 таблетка фурацилина на стакан теплой кипяченой воды). Можно
воспользоваться слабым бледно-розовым раствором марганцевокислого калия
(несколько кристалликов на стакан теплой кипяченой воды);

·
на
кожу вокруг гастростомы после промывания следует нанести рекомендованные врачом
мази (“Стомагезин”) или пасты (цинковую, Лассара, дерматоловую) и
присыпать тальком (можно также использовать порошок танина или каолина).
Использование мазей, паст, присыпок способствует образованию корки вокруг
гастростомы и защищает кожу от раздражения желудочным соком;

·
когда
мазь или паста впитается, убрать ее остатки с помощью салфетки;

·
резиновую
трубку, используемую для кормления через гастростому, после кормления промыть
небольшим количеством теплой кипяченой воды.

5.  
Эпицистома.
Уход за эпицистостомой

Эпицистостома
– искусственно сформированный свищ из мочевого пузыря, выведенный на переднюю
брюшную стенку. Если эпицистостома наложена на длительное время, выделение мочи
осуществляется через головчатый резиновый катетер (катетер Пеццера или Малеко).
Меняют катетер 1 раз в месяц, так как он может закупориваться мочевыми солями,
трескаться при замене или удалении, надрываться на уровне головки. При наличии
эпицистостомы больной нуждается в промывании мочевого пузыря не реже 2 раз в неделю.

В
домашних условиях уход за эпицистостомой и сбор мочи в течение суток
осуществляется следующим образом.

При
уходе за кожей вокруг эпицистостомы:

·
кожу
вокруг эпицистостомы промывают теплой кипяченой водой или раствором фурацилина
(также можно использовать слабый раствор марганцовокислого калия);

·
поверхность
кожи подсушивают с помощью салфеток;

·
на
кожу вокруг эпицистостомы наносят пасту Лассара или мазь
“Стомагезив”;

·
после
впитывания остатки мази удаляют с помощью салфетки.

При
уходе за эпицистостомой необходимо наблюдать за функционированием дренажей.
Если в отделяемом появилась свежая кровь и сгустки, то это не опасно только в
первые дни после операции. Важно вовремя заметить прекращение оттока мочи по
дренажу, так как это может быть связано с закупоркой дренажа, выпадением или
перегибом катетера.

Для
промывания мочевого пузыря через головчатый катетер:

·
надевают
стерильные перчатки;

·
набирают
в стерильный шприц Жанэ 200 мл стерильного раствора фурацилина в концентрации
1:5000 или 3 % раствора борной кислоты;

·
отсоединяют
головчатый катетер от мочеприемника;

·
вставляют
канюлю шприца в отверстие катетера;

·
осторожно
вводят в пузырь 30-40 миллилитров раствора;

·
отсоединяют
канюлю шприца от катетера;

·
подставляют
лоток или другую емкость под вытекающую жидкость;

·
процедуру
повторяют до появления чистых промывных вод.

При
смене головчатого резинового катетера:

·  
после
удаления старого катетера обрабатывают кожу вокруг эпицистостомы
дезинфицирующим раствором;

·  
вводят
в новый стерильный катетер “проводник” (длинный металлический штырь),
натягивая катетер до упора, так что его головка растягивается;

·  
вводят
катетер с проводником через эту цистостому в мочевой пузырь;

·  
удаляют
“проводник” из мочевого пузыря, при этом расправленная головка фиксирует
катетер в мочевом пузыре;

·  
для
проверки работы головчатого катетера с помощью шприца Жанэ вводят в мочевой
пузырь стерильный раствор фурацилина или борной кислоты.

Для
сбора мочи в дневное время наружный конец катетера опускают в мочеприемник,
который у ходячих больных подвешивают под одеждой у живота или бедра.

На
ночь, а также, если больной не ходит, наружный конец катетера опускают в
контейнер, прикрепленный к кровати.

При
замене мочеприемника:

·
готовят
чистый мочеприемник;

·
отделяют
трубку мочеприемника от катетера;

·
из
использованного мочеприемника мочу сливают, старый мочеприемник кладут в
целлофановый пакет и выбрасывают (если мочеприемник не будет заменен на новый,
его можно повторно использовать, промыв водой и замочив на 1 ч в 3 % растворе
хлорамина, затем вновь промыв его водой);

·
соединяют
чистый мочеприемник с катетером;

·
с
помощью мерки проверяют размер эпицистостомы;

·
снимают
перчатки и моют руки после процедуры.

6.  
Цистэктомия

Цистэктомия — операция удаления мочевого
пузыря. Цистэктомию производят преимущественно при новообразованиях мочевого
пузыря. Мочевой пузырь удаляют вместе с предстательной
железой и семенными
пузырьками. Полость таза дренируют по мочеиспускательному
каналу или через запирательные отверстия таза. Мочеточники вживляют в сигмовидную
кишку или под кожу. Послеоперационный
период — см. Уход за больными, урологическими.

7.  
Илеостома.
Колостома. Уход за пациентом со стомой кишечника

При
опухоли кишечника, когда выделение испражнений через прямую кишку невозможно, в
том или ином отделе кишечника делают искусственное отверстие.

Илеостома - отверстие в области подвздошной кишки

Илеостома – отверстие в области подвздошной кишки. Во
время операции – илеостомии – конец здоровой подвздошной кишки выводится на
поверхность живота и фиксируется там с формированием нового отверстия для
выведения содержимого кишечника. Обычно ее располагают в правой нижней части живота.

УХОД ЗА ПАЦИЕНТОМ СО СТОМОЙ КИШЕЧНИКА

Колостома – отверстие в области восходящей ободочной или
сигмовидной кишки. Кишку подшивают к отверстию в брюшной стенке и образуют
выступающую слизистую оболочку в виде “розочки”. По этому,
искусственно созданному заднему проходу, и отходят каловые массы. При этом
пищеварительный тракт так же, как дри илеостомии, продолжает работать
нормально.

Важно
правильно ухаживать за кожей вокруг калового свища во избежание мацерации. При
правильном уходе от пациента нет неприятного запаха, окружающая свищ кожа не
раздражена.

Выделения из
кишки удобнее всего собирать в специальные калоприемники одноразового и
многоразового использования. Важно определить режим опорожнения кишечника, так
как выделения масс про исходят периодически большими порциями, чаще – после
приема пищи.

Хорошо
подобранный калоприемник защищает кожу, в нем помещаются испражнения, он
соответствует изгибам тела, позволяет без помех наклоняться, не пропускает
запаха.

Частота смены
зависит от типа калоприемника, используемого пациентом. Так, однокомпонентный
адизивный калоприемник необходимо менять, когда уровень содержимого доходит до
половины или когда пациент начинает ощущать неудобство от мешка. Не следует
менять калоприемник без реальной необходимости, поскольку это может привести к
раздражению и повреждению кожи.

При
использовании двухкомпонентной системы клеящуюся пластинку оставляют на 3 – 4
дня. Калоприемник удобнее менять в ванной комнате. Однако научиться менять
калоприемник в туалете пациенту тоже необходимо, так как это наиболее
приемлемое место вне дома. Все необходимые для ухода за стомой предметы нужно
хранить вместе, в емкости с крышкой и в готовом для использования виде.

Для замены
калоприемника необходимо:

·
чистый
калоприемник соответствующего типа и размера;

·
мерка
(трафарет) для проверки – не изменился ли размер стомы (мерку дает сестра при
выписке из стационара);

·
дополнительные
материалы, которыми пользуется пациент: паста “Стомагезив”,
дезодорант и т.д.;

·
бумажные
полотенца, салфетки, мягкая губка, мыло, ножницы, пластырь;

·
бумажный
мешок, пластиковый пакет или газета для использованного калоприемника;

·
ножницы
Купера (один конец закругленный, другой острый);

·
маленькое
зеркальце.

Желательно
иметь второй такой же набор, но в меньшем объеме и количестве компонентов,
который можно взять с собой и носить в небольшой сумке (выходя из дома).

Инструкция по
замене калоприемника

До начала
процедуры позаботьтесь о том, чтобы контейнер с материалами для смены содержал
все необходимое. Затем необходимо следующее:

1.  
подготовьте
чистый калоприемник;

2.  
увеличьте
ножницами центральное отверстие пластины таким образом, чтобы оно аккуратно
вмещало в себя стому;

3.  
отделите
осторожно использованный калоприемник, начиная с верхней части (старайтесь не
тянуть кожу);

4.  
уберите
использованный калоприемник в газету, в бумажный или пластиковый пакет;

5.  
очистите
кожу вокруг стомы, используя сухие марлевые или бумажные салфетки;

6.  
промойте
теплой водой и салфеткой стому и кожу вокруг нее промокательными движениями;

7.  
промокните
салфетками кожу вокруг стомы досуха (не используйте вату – она оставляет на
коже ворсинки);

8.  
нанесите
и вотрите защитный крем до полного впитывания;

9.  
приклейте
на стому чистый калоприемник, пользуясь инструкцией.

10.
Применение
адгезивного (клеящегося) калоприемника (однокомпонентного):

o
расположите
центр отверстия над стомой, используя зеркальце

для
проверки нужного положения;

 прижмите
равномерно и убедитесь в том, что пластина гладкая и не имеет морщинок,
складок;

 проверьте
правильное расположение дренажного отверстия мешка (отверстие внизу);

 убедитесь,
что фиксатор находится в закрытом положении.

Двукомпонентный
калоприемник
надевается по-другому. Клеящаяся (липкая) пластина может оставаться на теле
пациента несколько дней, до тех пор, пока обеспечивает комфортность. Пластина
имеет фланцевое кольцо разного размера. Для выбора оптимального размера
пациенту необходимо помнить, что диаметр фланцевого кольца должен быть примерно
на 12 мм больше диаметра стомы.

Применение
двухкомпонентного калоприемника

1.  
определите
контур стомы;

2.  
нарисуйте
контур вашей стомы на прилагаемом шаблоне;

3.  
вырежьте
соответствующее отверстие;

4.  
наложите
шаблон на опорную пластину;

5.  
обрисуйте
контур отверстия и вырежьте (отверстие в пластине должно соответствовать
размеру вашей стомы);

6.  
удалите
с пластины предохраняющую ее бумагу, держа пластину за фланцевое кольцо;

7.  
наложите
ее на стому;

8.  
прижмите
и разгладьте пластину сначала около фланцевого кольца, а затем – по краям;

9.  
убедитесь,
что стенки мешочка не слиплись, прежде чем надеть его;

10.
совместите
нижние части фланцев пластины и мешочка и, начиная снизу, осторожно
надавливайте по окружности

11.
фланцевых
колец, пока они не защелкнуться в положенном месте и не будут надежно
закреплены;

12.
потяните
мешочек вниз, чтобы убедиться в надежности соединения фланцев.

При уходе за
стомой пациенты допускают типичные ошибки, приводящие к механическому
раздражению кожи при смене калоприемника, к раздражению кожи химическими
веществами, к быстрому отклеиванию пластины вследствие промывания отверстия
пластины под душем, к неправильному закрытию зажима при использовании
дренажного мешка. Кроме того, при наклеивании мешок бывает неплотно прикреплен
к пластине, что может привести к его потере.

Если пациент
– пожилой человек и пользуется многоразовым калоприемником, необходимо
отрегулировать время акта дефекации и одевать его только на период дефекации.
Калоприемник освобождают от содержимого, моют и хранят в полиэтиленовом пакете.
В период между актами дефекации можно носить пояс: сшить овальной формы
четырех-шестислойную салфетку, к ней пришить пояс с одной стороны, а с другой –
пуговицы или крючки.

После акта
дефекации мягкой салфеткой следует обмыть кожу вокруг стомы теплой водой с
мылом. Высушить насухо мягким полотенцем. Смазать кожу вокруг стомы пастой
“Стомагезив”, а на слизистую кишечника нанести вазелин, предупредив
пересыхание слизистой и появление кровоточащих трещин. Затем наложить на
область стомы салфетку, сложенную в четыре слоя и зафиксировать ее поясом.
Сверху надеть нижнее белье.

В настоящее
время предлагается большой выбор средств по уходу за кожей вокруг стомы. Паста
“Абуцея” предназначена для защиты кожи и рубцующейся ткани вокруг стомы.
Паста обладает заживляющими свойствами. “Статин” – порошкообразное
перевязочное средство, применяется для обработки кожи вокруг стомы в качестве
ранозажив-ляющего средства.

Литература

1.  http://www.meduhod.ru/appliancies/appliancies.shtml

2.  http://tracheostoma.ucoz.ru/

3.  http://www.klinikum.ru/translations/tracheostomy-basic-guidelines-for-changing-and-cleaning.html

4.  http://palliativ.ru/post_uhod-za-patsientom-so-stomoy-kishechnika_1.html

5.  http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A1%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B0

6.  Практическое руководство
к предмету « Основы сестринского дела» авт. Мухина С.А., Тарновская И.И.

Специалистам в области паллиативной медицины доволь­но часто приходится курировать больных, имеющих колостомы или уростомы. При недостаточно адекватном уходе эти пациенты могут испытывать большие трудности физического и психоэмоционального характера, ограничивающие их жиз­недеятельность и приводящие к изоляции от общества.

Стомой называется отверстие кишки, сформированное хирургическим путем после удаления части кишечника или мочевого пузыря, выведенное на переднюю брюшную стен­ку и предназначенное для отведения кишечного содержи­мого или мочи. Необходимость в стоме возникает тогда, когда кишечник или мочевой пузырь не могут самостоятельно фун­кционировать. Причиной могут быть заболевание органа, травма или врожденный дефект. Естественно, стома не име­ет замыкательного аппарата, поэтому стомированные паци­енты не чувствуют позывов и не могут контролировать про­цесс опорожнения кишечника или мочевого пузыря.

Стома может быть постоянной или временной. Стома яв­ляется постоянной при невозможности ее хирургической ликвидации в процессе дальнейшего лечения пациента по причине отсутствия или необратимого повреждения запирательного аппарата кишечника или мочевого пузыря, а также при невозможности оперативного восстановления проходимости кишечника.

Кишечные стомы могут быть одноствольными, когда че­рез отверстие на передней брюшной стенке выводится один ствол кишки, и двуствольными. Двуствольная стома может быть петлевой, когда два ствола кишки находятся в непос­редственной близости друг от друга и выводятся в одно от­верстие на передней брюшной стенке, или раздельной, ког­да на передней брюшной стенке имеются два отверстия, на-ходящиеся на некотором расстоянии друг от друга. При раз-дельнойдвуствольной стоме один ствол является действую-щим через него происходит опорожнение кишечника и именно на него насаживается калоприемник. Другой ствол может быть необходим для удаления слизи или лечебных процедур, его обычно достаточно прикрывать салфеткой.

Кишечную стому часто называют anus preternaturalis (противоестественный задний проход). В зависимости от отдела ки­шечника, выведенного на переднюю брюшную стенку, раз­личают следующие виды кишечных стом: колостома (при выведении толстой кишки) и илеостома (при выведении тонкой кишки). При колостоме опорожнение кишечника происходит в основном 2 — 3 раза в сутки, стул оформлен­ный или полуоформленный. При илеостоме опорожнение кишечника происходит очень часто, практически по­стоянно, стул жидкий.

Уростома формируется чаще всего при необходимости удаления мочевого пузыря. Отведение мочи происходит через специально выделенный хирургом участок кишеч­ника, к верхнему отделу которого подшиваются мочеточ­ники, нижний же отдел выводится на переднюю брюш­ную стенку.

В норме размер и форма стомы могут меняться. После операции стома обычно отечна, может кровоточить, сли­зистая кишечника имеет ярко-красный цвет. Но вы можете смело обещать своим оперированным пациентам, что че­рез некоторое время отек спадет, цвет слизистой будет красно-розовым, и стома станет похожа на розочку.

Средства ухода за стомой:

Выбор средств ухода за стомой зависит от ее вида, места расположения, оформленности каловых масс, особеннос­тей кожи вокруг стомы, а также от предпочтений пациента.

Существует два вида современных средств ухода за сто­мой на клеевой основе: однокомпонентные и двухкомпонентные калоприемники и уроприемники. Однокомпонент­ные калоприемники и уроприемники представлены пласти­ковым стомным мешком на клеевой основе. Они могут быть недренируемыми (закрытыми) или дренируемыми (откры­тыми), т.е. имеющими возможность сообщения с окружаю­щей средой. Двухкомпонентные калоприемники и уропри­емники представляют собой комплект из двух частей: клее­вой пластины и стомных мешков, которые имеют специаль­ное устройство для крепления мешка к пластине — фланец.

Для пациентов с втянутой стомой показаны специаль­ные конвексные клеевые пластины. Они имеют жесткий фланец и «ушки» для крепления пояса. Пояс рекомендует­ся носить для более прочной фиксации пластины к коже.

Для пациентов с колостомой при оформленном стуле и опорожнении кишечника 2—3 раза в день можно приме­нять одно- и двухкомпонентные калоприемники.

Однокомпонентные не дренируемые (закрытые) кало­приемники следует менять 2—3 раза в день. Если их при­ходится менять чаще или появляется риск механического повреждения кожи вокруг стомы, следует переходить на однокомпонентные дренируемые или двухкомпонентные калоприемники.

Двухкомпонентные не дренируемые (закрытые) калопри­емники: пластину обычно меняют 1—2 раза в неделю, а закрытые мешки до 3 раз в сутки.

Дренируемые (открытые) калоприемники следует ис­пользовать у пациентов с колостомой при склонности к поносам (см. калоприемники для пациентов с илеостомой).

Для пациентов с илеостомой следует применять толь­ко дренируемые калоприемники.

Однокомпонентные дренируемые (открытые) калопри­емники следует менять не чаще одного раза в день, при отсутствии протекания мешка его можно оставлять на коже до 3 дней. Мешки следует регулярно опорожнять. Если возникает необходимость более частой замены или при риске механического повреждения кожи, следует перехо­дить на двухкомпонентные дренируемые (открытые) кало­приемники.

Двухкомпонентные дренируемые (открытые) калоприем­ники: клеющую пластину меняют 1—2 раза в неделю, а дренируемые мешки — через 1—3 суток. Мешки следует регулярно опорожнять, их также можно снимать с пласти­ны, промывать проточной водой и снова укреплять на пла­стине.

Для пациентов с уростомой рекомендуют одно- или двухкомпонентные уроприемники, оснащенные сливным клапаном и антирефлюксным клапаном, предотвращаю­щим обратный заброс мочи в стому и восходящее инфи­цирование мочевыводящих путей.

Однокомпонентные уроприемники следует менять не чаще одного раза в день, при отсутствии протекания меш­ка его можно оставлять на коже до 3 дней. Мешки следует регулярно опорожнять через сливной клапан.

При использовании двухкомпонентных уроприемников клеющую пластину меняют 1—2 раза в неделю, а дрени­руемые уростомные мешки — через 1—3 суток.

Уростомные мешки можно соединять с помощью специ­альных переходников с мочеприемниками — мешками больших размеров, которые крепятся к ноге или к борту кровати.

Основные правила ухода за стомой:

Медицинской сестре не следует жалеть времени на вни­мательнейшее обучение пациентов уходу за стомой, потому что эти инвестиции сил многократно окупаются, когда сам пациент начинает ухаживать за ней, не испытывая за­висимости от других людей в столь интимном деле ухода за собой. Надо решить с пациентом, какая раковина будет наиболее подходящей для туалета стомы, каким образом будет обеспечиваться приватность при проведении проце­дуры (возможно использование ширм, таблички с просьбой не входить и т.д.).

Перед заменой калоприемника подготавливается что-то похожее на маленький перевязочный столик без требова­ний стерильности, в состав которого входят:

– зеркало,

– ножницы — лучше с загнутыми и тупыми концами, – измеритель стомы или трафарет на стому,

– шариковая ручка,

– полиэтиленовый пакет для утилизации использованно­го кало-, уроприемника,

– мыло для рук,

– одно- или двухкомпонентные кало-, уроприемники,

– мягкие салфетки (бинт, марля),

– мягкое полотенце.

Если пациент лежит, под его торс следует подстелить непромокаемую пеленку.

Если в больнице имеются специальные средства ухода за кожей, то приготавливают:

– очиститель для кожи «Клинзер»,

– пасту-герметик «Колопласт» в тюбике или полоске, хо­рошо выравнивающую шрамы и складки вокруг стомы, создающую ровную поверхность для надежного приклеи­вания пластины,

– защитный крем «Барьер», являющийся профилакти­ческим и заживляющим средством для кожи,

-защитную пленку «Вторая кожа», которая наносится непосредственно на кожу под пластину,

– защитную пудру для лечения мокнутия кожи.

Если пациент находится в вертикальном положении, ему следует менять кало-, уроприемник, стоя или сидя перед зеркалом, чтобы видеть свою «розочку».

Не рекомендуется менять кало-, уроприемник сразу пос­ле еды, лучше это делать утром до завтрака и/или вече-ром перед сном.

Использованный кало-, уроприемник следует опорож­нить в унитаз и положить перед утилизацией в полиэтиле­новый пакет.

Уход за стомой

Помыв руки с мылом, стому и кожу вокруг нее моют теп­лой водой без мыла (!) и/или обрабатывают ее специаль­ным очистителем для кожи. Для мытья стомы не использу­ют такие очищающие средства, как антисептические раство­ры, алкоголь содержащие жидкости, эфир, потому что они так же, как и мыло, сушат кожу, удаляя ее естественный защитный барьер и делая более уязвимой для проникнове­ния бактерий и механических повреждений. Кожу промыва­ют круговыми движениями, постепенно приближаясь к стоме. Следует использовать мягкие салфетки, не рекоменду­ется пользоваться ватой, которая своими волокнами может вызвать раздражение, препятствовать герметичному накле­иванию кало-. уроприемника.

После промывания кожу просушивают промокающими движениями мягким полотенцем или марлевой салфеткой. Если нет постоянного выделения кала, лучше дать коже высохнуть естественным путем на воздухе.

Если на коже живота вокруг стомы имеются волосы, их следует удалить, осторожно подрезав ножницами. Нельзя пользоваться кремами-депиляторами или брить волосы, так как это может вызвать раздражение кожи.

Размер стомы можно определить с помощью специаль­ного трафарета (картонный лист, имеющий круглые выре­зы различных размеров), который находится в каждой упа­ковке кало-, уроприемников. Трафарет можно сделать самим из прозрачной пленки, наложив ее на стому и отме­тив на ней ручкой границы стомы (к такому способу даже приходится прибегать при неправильной форме стом), В пленке вырезают отверстие по получившемуся контуру, затем ее накладывают на плотную бумагу, обводят контур и вырезают отверстие, соответствующее форме и размеру стомы. Трафарет накладывают на центр клеевой пластины кало-, уроприемника и наносят ручкой его контуры прямо на защитное покрытие пластины. Маленькими ножницами с тупыми концами аккуратно вырезают отверстие в соот­ветствии с нанесенным контуром, при этом размер вырезанного отверстия пластины должен на 2—3 см превышать размер стомы.

Если будет использоваться дренируемый мешок, то его дренажное отверстие следует предварительно, до начала использования закрыть зажимом – специальной полос­кой, одна из сторон которой является клеющей. Для этого устанавливают зажим клейкой стороной на открытом су­женном конце мешка и 4—5 раз накручивают конец мешка на зажим, поворачивая его на себя и затем загибая края зажима с обеих сторон к мешку. Если будет использоваться уростомный мешок, сливное отверстие его предвари­тельно закрывают, вставив пробку в сливную трубку.

Перед наклеиванием однокомпонентного кало-, уро-приемника клеевую пластину мешка следует согреть меж­ду ладонями или подмышкой, после чего надо снять за­щитное покрытие и совместить нижний край вырезанного в пластине отверстия с нижней границей стомы. Необходи­мо начинать клеить пластину мешка снизу вверх, плотно прижимая ее к коже и разглаживая от стомы к краям плас­тины, чтобы не образовывались складки. На пластине есть небольшой выступ, который при наклеивании должен «смотреть» вверх, потому что следует удалять пластину сверху вниз, держа ее пальцами за этот выступ. Если используется пояс, то нужно наклеивать пластину с «ушками» для крепления пояса так, чтобы «ушки» находились по горизонтали, — так удобнее крепить пояс.

Если используется двухкомпонентный кало-, уроприем-ник, состоящий из мешка и пластины, то после наклеива­ния на колостому пластины следует убедиться, что крепеж­ное кольцо мешка открыто, и надеть его на фланец пласти­ны. О закреплении мешка на пластину свидетельствует легкий щелчок. Теперь можно повернуть мешок с защел­кой в удобное положение и закрыть крепежное кольцо, сжав защелку пальцами. При этом слышится или чувству­ется рукой еще один легкий щелчок.

Для того чтобы снять мешок с пластины двухкомпонентного кало-, уроприемника, следует открыть крепежное коль­цо, нажав пальцем на защелку, осторожно потянуть за ушко мешка вверх и от себя, при этом другой рукой придерживая пластину, чтобы она не отклеилась.

Дренаж (опорожнение) открытых мешков следует делать регулярно, не допуская их переполнения. Повод для опорож­нения — заполнение мешка каловыми массами на 1/3 объе­ма мешка. Однокомпонентные дренируемые калоприемники опорожняют, не отклеивая от кожи. Для этого нижнюю часть мешка направляют в унитаз или судно, открывают дренаж­ное отверстие и опорожняют мешок, после чего тщательно протирают дренажный конец мешка и вновь закрывают его, накручивая на нижний конец клеевую пластину.

Дренаж (опорожнение) открытых уростомных мешков следует производить регулярно, при заполнении мешка не более чем на 1/2 его объема. Однокомпонентные уростомные мешки опорожняют, не отклеивая от кожи. Для этого сначала одной рукой поднимают сливной конец мешка вверх и зажимают пальцами сливную трубку, другой рукой вынимают пробку и направляют сливную трубку мешка в унитаз или судно, разжимают ее и опорожняют мешок. После опорожнения закрывают сливную трубку мешка пробкой и тщательно протирают ее. Удаление однокомпонентных дренируемых кало-, уро­приемников производят, если пластина начинает отста­вать от кожи. При этом у пациента появляется ощущение жжения кожи, так как кишечное отделяемое затекает под пластину мешка. Одной рукой берут мешок за специаль­ный выступ и осторожно (не рывком!) отклеивают его. сверху вниз, другой рукой придерживая кожу, чтобы она не увлекалась за пластиной. Недренируемый (закрытый мешок) удаляют, если он наполнен каловыми массами наполовину.

Кало-, уроприемники наклеиваются на кожу только один раз, их повторное использование не допускается!

Уход за пластинами двухкомпонентных кало-, уропри-емников заключается в их очистке от каловых масс с помо­щью мягкой тканевой салфетки и теплой воды и вытира­нии насухо. Если пластина плотно прилегает к коже и обес­печивает полную герметичность, то при дренаже или сме­не мешков менять ее не следует.

Можно принимать душ, не снимая пластины или пласти­ны с мешком, но не следует это делать слишком долго. После душа их протирают мягким полотенцем.

Смену пластины производят, если она начинает отста­вать от кожи, и у пациента появляется жжение из-за попа­дания кишечных выделений под пластину. Удаляют плас­тины двухкомпонентных кало-, уроприемников так же, как пластины однокомпонентных. Повторное использование пластин не допускается!

Уход за кожей вокруг стомы:

Кожа вокруг стомы требует неусыпного внимания со сто­роны специалистов и самого пациента и родственников. Она должна быть неповрежденной, чистой и сухой. На состояние кожи вокруг стомы влияют такие факторы, как адекватность ухода за стомой, диета, которой придержи­вается больной. Имеют значение индивидуальные особен­ности кожи пациента, проводимое противоопухолевое ле­чение.

Чтобы сохранить кожу здоровой, следует придерживать­ся следующих правил:

– в зависимости от типа стомы подобрать правильный тип калоприемника;

– отверстие, вырезаемое под стому, должно соответство­вать форме и размеру (диаметру) стомы;

– регулярно опорожнять и менять кало-, уроприемник;

– не допускать протекания кишечного содержимого или мочи под пластину, следить за герметичностью прилега­ния пластины;

– если пациент жалуется на покраснение кожи, появле­ние пузырьков или язвочек около стомы, следует незамед­лительно поставить з известность врача;

– если имеется возможность использования специаль­ных средств ухода за кожей у стомированных больных, то следует широко использовать очиститель для кожи «Клин-зер», пасту-герметик «Колопласт» в тюбике или полоске, защитный крем «Барьер», защитную пленку «Вторая кожа», защитную пудру (инструкции к ним прилагаются);

– для нормализации стула у больного следует наблю­дать за его режимом питания и питьевым режимом.

Все вышесказанное обычно в той или иной степени сле­дует доводить до сведения пациента и ухаживающих за ним родственников. Но разрешите сейчас обсудить неко­торые экстраординарные моменты, которые могут возник­нуть при уходе за стомированными пациентами.

При близком расположении стволов двухствольного противоестественного ануса может происходить заброс кала в дистальные отделы кишечника и у больного может периодически наблюдаться выделение небольших количеств стула из прямой кишки, о чем надо предупредить па­циента, чтобы для него это не было неожиданностью. Скоп­ление кала в прямой кишке может вызывать боли и позы­вы на низ, что требует применения слабительных свечей и клизм для очистки через прямую кишку расположенного ниже стомы отдела кишечника.

Может наблюдаться выделение слизи из прямой кишки, оставленной в виде культи при формировании одностволь­ного противоестественного ануса. Слизи может быть очень большое количество, если в культе прямой кишки продол­жается опухолевый рост. Это может быть серьезной про­блемой для больного. В этом случае можно рекомендо­вать применение 1—2 раза в день микроклизм с отваром коры дуба или более крепким, чем для купания младенцев, раствором марганцовки, которые уменьшают за счет свое­го дубящего действия слизеобразование. Для уменьше­ния неприятного запаха отделяемого из прямой кишки мо­жет использоваться метронидазол в виде ректальных све­чей или курсовое лечение этим препаратом perosили парентерально, что также уменьшает запах.

При выпадении из стомы отрезков кишки, что пугает больного, можно попробовать вправить их без помощи хирурга, если участки кишки небольшие. Для этого врач или медсестра обрабатывает физиологическим раствором выпавший отрезок кишки и, надев стерильную перчатку, аккуратно вправляет его в брюшную полость. При необходимости уве­личения скольжения выпавшая кишка может быть обработана вазелиновым маслом. Следует рассмотреть возможность уменьшения отверстия калопремника, что будет сдер­живать пролапс кишки. Появление асцита также усиливает вероятность выпадения отрезков кишки из стом и может потребовать применения мочегонных или лапароцентеза. Надо исследовать пищевой рацион пациента и исключить про­дукты, вызывающие индивидуально у него вздутие живота. При метеоризме, неизбежно вызывающем повышение внут-рибрюшного давления, может оказаться полезным приме­нение ферментных препаратов (фестал, панзинорм и др.), курс лечения, направленный на нормализацию микрофло­ры кишечника (линекс, бифидумбактерин и т.д.). При запо­рах, которые также могут провоцировать выпадение отрез­ков кишки, пациенту следует пить не менее 2 литров жидко­сти в день, употребляя напитки до и после еды, увеличить потребление продуктов, содержащих клетчатку (свежие и/ или тушеные овощи, фрукты, геркулесовая и пшенная каша, хлеб из муки грубого помола), воздерживаться от трудно перевариваемых продуктов (орехи, кукуруза, грибы, яйца, рис), увеличить общую физическую активность.

При похудании больного может измениться размер сто­мы, что требует коррекции размеров отверстия мешка.

Иногда края стомы могут становиться ригидными, что требует особого внимания к лечению и профилактике за­поров. Пероральные слабительные здесь применяются таким же образом, но у стомированных пациентов обычно требуется меньшая их доза. Для лечения запоров при необходимости в стому можно делать слабительные клизмы, совершать мануальную эвакуацию каловых камней, ставить слабитель­ные свечи так, как все это предпринимается в отношении прямой кишки. Клизму бывает технически удобно делать через отверстие прикрепленного к телу мешка. Периоди­чески возможно нежное бужирование стомы пальцем в перчатке, умащенной вазелином.

В стоме может развиться метастатическое поражение с полной обструкцией выхода, что потребует хирургическо­го наложения нового отверстия, но это не всегда бывает возможным из-за тяжести состояния больного. Возможен некроз слизистой в области стомы, о чем говорит появле­ние у нее черного цвета. Тактику ведения больного определяет врач.

При кровотечении из стомы, которые нередки при ин­тенсивном мытье в силу нежности слизистой, следует на­кладывать салфетки, смоченные холодной водой, переки­сью водорода, или гемостатическую губку, проводить разъяснительные беседы с больным.

Некоторые пациенты испытывают настолько сильное отвращение к стоме, что не обращают на нее внимания или демонстрируют по отношению к ней агрессивное поведе­ние. Не всегда доступна желательная здесь помощь психо­терапевта или психолога, но ее отсутствие может компенсировать бережное отношение к больному сразъяснени­ем ему в удобный момент жизненной необходимости на­ложения стомы сейчас, не исключаемой возможности ее хирургического закрытия после улучшения состояния, тща­тельный, без тени брезгливости уход за стомой медицинс­кого персонала, искреннее выражение удовлетворения от ее хорошей работы.

При отсутствии фирменных калоприемников или разви­тии аллергии на пластины приходится использовать мар­левые повязки на стомы. Их впитывающую способность усиливают, фигурно укрепляя сверху половинки памперсов, которые могут поддерживать на теле сетчатые трубча­тые бинты большого диаметра для фиксации повязок на туловище. Кожу при этом защищают каким-либо барьер­ным кремом — щедро нанесенной пастой Лассара, цинковой пастой или детским кремом.

При уходе за стомированными больными, как всегда в паллиативной медицине, не пренебрегая кажущимися ме­лочами, мы стараемся предоставить пациенту максималь­ную независимость и комфорт, что способствует сохране­нию его достоинства в ситуации необходимости постоянного ухода за стомой.

Вас интересуют средства ухода за стомированными больными? Вы думаете о том, как обеспечить больному нормальную жизнь после удаления части кишечника или мочевого пузыря? Наша статья Вам поможет.
Уход за стомированными больнымиПосле операции по удалению нижних отделов кишечника или мочевого пузыря, в нижней части живота хирургически формируют отверстие, называемое стомой. Стома соединяет просвет внутреннего органа с поверхностью тела. Существуют различные виды стом, которые называются соответственно по органам, на которые они наложены.

Конкретная форма стомы и место ее выведения напрямую зависят от заболевания и состояния пациента. Каждый случай требует индивидуального подхода к гигиене. Но стома – это не конец полноценной жизни для больного.

Как подготовить больного к жизни со стомой

После операции больной, как правило, испытывает дискомфорт. Он может испытывать серьезные психологические трудности. Порой пациент думает, что он не сможет более вести  прежний образ жизни и свободно общаться с людьми. Больного могут преследовать неприятные запахи, он неловко себя чувствует и может замкнуться.

В этот непростой период времени больному человеку очень нужна поддержка. Важно, чтобы рядом были близкие люди или опытная сиделка, которые смогут успокоить его. Ему следует подробно  рассказать о том, как будет работать его выделительная система в дальнейшем. А близким обязательно нужно знать самим и донести до подопечного информацию о том, какими специальными средствами нужно пользоваться и как ухаживать за кожей вокруг стомы. Важно рассказать и о правилах утилизации средств по уходу.

Средства гигиены для стомированных больных

Основное средство, широко применяемое стомированными больными – это калоприемник. Именно он поможет больному вести обычный образ жизни.
Конструктивно  калоприёмник представляет из себя пластину с клеевым слоем, которая прикрепляется на тело больного человека + мешок для каловых масс. В  пластине имеется место под отверстие для стомы. Само отверстие вырезают перед тем, как прикрепить клеевой слой к коже. Различают одно или двух компонентные калоприёмники.
В однокомпонентных калоприёмниках пластина плотно соединена с мешком для каловых масс. При такой конструкции пластина должна каждый раз удаляться вместе с калоприемником, а это доставляет определенные неудобства и  может травмировать кожу. Как правило, такие калоприёмники меняют 2-3 раза в сутки.
В двухкомпонентных  калоприёмниках мешок для масс крепится к клеевой пластине при помощи специального фланца, то есть конструкция разъемная. Для более надежного крепления пластины на теле больного можно применять и специальные фиксирующие ремни.
Двухкомпонентные калоприемники удобнее в применении. Можно просто отсоединять и менять  мешок с его содержимым (2-3 разы в сутки). А  сама пластина остается на месте. Это бережет кожу больного.  Пластину  меняют 1-2 раза в неделю.

Различаются закрытые и дренируемые калоприёмники.

Дренируемые калоприемники дают возможность, открывая нижнюю часть, полностью  удалять содержимое в унитаз по мере накопления. Сам мешок рекомендуется менять один раз в сутки. Его утилизируют в пустом состоянии, без содержимого.
Калоприемник закрытого типа представляют из себя одноразовое приспособление. Оно утилизируются после использования, вместе с содержимым.

Повторно использовать калоприемники запрещено!

Калоприемники могут иметь фильтр для выпуска излишнего воздуха, что бережет  больного от излишнего дискомфорта. При выборе калоприёмника следует прислушаться к рекомендациям врачей. Также надо учитывать состояние больного и выбирать самый комфортный для него вариант.

Все калоприемникиони хорошо маскируются под одеждой и никак не выдают себя какими-либо звуками при ходьбе. Они не пропускают запахи. Все это позволяет больному  без волнения и напряжения общаться с другими людьми, не боясь неприятностей.

Как ухаживать за кожей вокруг стомы

Стомированные подопечные требуют особого внимания и чуткого отношения со стороны ухаживающей сиделки и близких. Помимо общей гигиены подопечному требуются специальные гигиенические средства и процедуры по уходу.

После удаления клеевой пластины калоприёмника кожу вокруг стомы надо аккуратно очистить марлевой салфеткой, смоченной в теплой воде. Нельзя использовать  мыло или спиртосодержащие вещества. Они сушат кожу и способствуют ее повреждениям. И учтите, некоторые спиртосодержащие растворы препятствуют плотному прилеганию и хорошему приклеиванию следующего калоприёмника.

В стоме нет нервных окончаний и замыкающих систем. По этой причине больной человек не чувствует позывов и не испытывает боли.

Если  больной жалуется на дискомфорт и жжение, то это признак раздражения кожи вокруг стомы. И такие раздражения могут быть опасны. Ухаживающая сиделка или близкие должны обязательно постоянно следить за состоянием стомы подопечного.  В случае необходимости обрабатывайте кожу вокруг неё специальными средствами.

И больной, и его близкие должны понять, что при стоме можно жить нормальной жизнью, без  искусственных самоограничений. Требуется только правильный постоянный уход и грамотный подбор гигиенических средств.

Russian Journal of MEDICINE

Вестник РУДН. Серия: МЕДИЦИНА

2017 Vol. 21 No. 3 347-355

http://journals.rudn.ru/medicine

DOI: 10.22363/2313-0245-2017-21-3-347-355 УДК 614

ИССЛЕДОВАНИЕ, АНАЛИЗ И РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПРИ СЕСТРИНСКОМ УХОДЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С КИШЕЧНЫМИ СТОМАМИ

Д.А. Назарова

Региональная общественная организация инвалидов стомированных больных «АСТОМ»,

Москва, Россия

В России продолжается рост численности пациентов с кишечной стомой. Тема оказания реабилитационной помощи стомированным пациентам и роли палатной медсестры в ней недостаточно освещена. Отсутствует сертификация профессии и системы специального медицинского образования реабилитационной помощи стомированным больным для средних медработников. Не сформирована структура организации такой помощи с учетом этапности реабилитационного процесса, наличия критериев эффективности и качества оказанных медуслуг.

Целью исследования является определение проблем пациентов со стомами при организации помощи в условиях стационара, разработка практических рекомендаций при сестринском уходе.

Исследования проводились путем сравнительного анализа, анкетирования 165 стомированных пациентов на базе отделений двух клиник: не имеющей специально обученных медсестер по уходу за стомированными пациентами и имеющей в своем составе обученный медперсонал.

По результатам анкетирования автором были выявлены основные проблемы таких пациентов при организации медицинской реабилитационной помощи в условиях стационара. Уникальный результат исследования: большинство стомированных пациентов нуждалось в помощи специально обученной уходу за стомой медсестры и в дополнительной литературе по вопросам реабилитации еще до стомирующей операции и сразу после хирургического вмешательства, находясь в стационаре.

Отсутствие палатной, обученной в уходе за стомой медсестры и знаний ею стоматерапевти-ческих стандартов снижает качество хирургической операции, ведет к негативным последствиям у пациента: осложнения стомы, психологические проблемы, низкое качество жизни. Выявлена необходимость дальнейшей реабилитационной помощи стомированным пациентам после выписки из стационара.

Ключевые слова: кишечная стома, медицинская реабилитация стомированных больных, стомированные пациенты, сестринский уход

Назарова Дарья Александровна — Вице-президент Региональной общественной организации инвалидов стомированных больных «АСТОМ», г. Москва. Адрес: 109544, г. Москва, Ковров пер., д. 28, стр. 1; тел: +7 495 678 2730, +7 903 235 9911; e-mail: astom_astom@hotmail.com.

В последние годы в России отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа людей, перенесших операции с формированием кишечной стомы, что обусловлено прежде всего неуклонным ростом заболеваемости колоректальным раком, а также другими болезнями толстой кишки. Формирование противоестественного заднего прохода в виде стомы вносит существенные ограничения в жизнь человека

и значительно снижает ее качество, что приводит к инвалидизации и высокому уровню социальной дезинтеграции [1—3].

К сожалению, в Российской Федерации отсутствует точная статистика по количеству стомированных людей, однако в разных официальных источниках сообщается, что их число от 120 000 до 140 000 человек [2, 3].

Ежегодно только в Москве, по данным Департамента здравоохранения города Москвы, производится около 2500 операций по наложению стомы. Для сравнения, в 2008 году таких операций было 2198, в 2010 году — 2484, в 2012 году — 2465, в 2014 году — 2650 [4]. Соответственно, рост количества стомирующих операций повлиял на прирост численности стомированных пациентов, примерно от 3 до 5 процентов в год. В процентном отношении причины наложения стомы распределяются следующим образом: онкологические заболевания кишечника (в том числе мочевого пузыря и предстательной железы) — 91,5%; неспецифический язвенный колит, болезнь Крона — 3,5%; полипоз — 2%; врожденные пороки и другие заболевания — 1,5%; механические повреждения кишечника или мочевыво-дящих путей — 1,5% [3, 5].

До настоящего времени в Российской Федерации нет четко сформированной структуры организации помощи этому контингенту больных с учетом этапности реабилитационного процесса, не определены критерии ее эффективности и качества, в перечень медицинских специальностей не включен специалист по реабилитации стомированных пациентов [3, 6].

Проблемы пациентов с кишечными стомами являются чрезвычайно актуальными и требуют качественного, целесообразного объема медицинской помощи [7, 8].

Роль медицинской сестры в лечебном процессе пациентов с кишечными сто-мами постоянно развивается и возрастает. Медсестра в современных условиях должна обладать не только милосердием, но и знаниями ухода за такими больными, сложными медицинскими, естественнонаучными, техническими познаниями [1]. Палатная медсестра постоянно находится рядом с пациентами с кишечными сто-мами как до, так и после операции, поэтому именно от нее зависит во многом не только уход за таким больным, но и в конечном итоге выздоровление пациента и дальнейшее качество его жизни с кишечной стомой.

Пациент с кишечной стомой является не только больным по основной этиологии, но в результате калечащей хирургической операции, связанной с наложением кишечной стомы, он становится нуждающимся в развитии у него приспособительных механизмов к новым анатомо-физиологическим условиям существования, корреляции физиологических и психологических показателей от полученного стресса [1, 5, 9, 10]. Поэтому палатная медицинская сестра должна владеть навыками специализированного и надлежащего сестринского ухода за ним, и, наконец, помогать решать социально-психологические проблемы стомированного человека.

Цель исследования: выявить проблемы пациентов с кишечными стомами при организации медицинской помощи в условиях стационара и разработать практические рекомендации при сестринском уходе за ними.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Методом санитарной статистики проводилось изучение санитарно-статисти-ческой характеристики исследуемой группы пациентов (табл. 1), методом исследования знаний пациентов было выбрано анкетирование. Исследования проводились на базе двух клинических учреждений:

1) хирургического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница имени Е.О. Мухина Департамента здравоохранения города Москвы», исследовалось 52 пациента при отсутствии в отделении специально обученного и подготовленного среднего медицинского персонала по уходу за стомированными пациентами;

2) отделения колопроктологии Клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, исследовалось 113 пациентов при наличии в отделении специально обученного и подготовленного среднего медицинского персонала по уходу за стомированными пациентами.

Таблица 1 Table 1

Санитарно-статистическая характеристика исследуемой группы пациентов I-КУ, II-КУ и критерии отбора

Sanitary and statistical characterization of the studied group of patients I-KU, II- KU and selection criteria

Критерий отбора Selection bias Характеристика Characteristic Количество участников (человек) Number of participants (people)

1. Пол

Male 1.1. мужской 91 (55,1%)

Female 1.2. женский 74 (44,8%)

2. Возраст Age

2.1. до 50 лет 36 (21,8%)

2.2. 50—75 лет 108 (65,5%)

2.3. более 75 лет 21 (12,7%)

3. Вид стомы View stoma

3.1. колостома 106 (64,2%)

3.2. илеостома 59 (35,8%)

4. Причины наложения The reasons for imposing

4.1. колоректальный рак 137 (83,0%)

4.2. НЯК / Болезнь Крона 12 (7,3%)

4.3. дивертикулез кишечника 9 (5,5%)

4.4. полипоз кишечника 5 (3,0%)

4.5. ранение брюшной полости 2 (1,2%)

5. Давность операции с наложением стомы Prescription of operations with the imposition of the stoma

5.1. менее 3 месяцев 68 (41,2%)

5.2. более 3 месяцев 97 (58,8%)

6. Социальный статус Social status

6.1. учащийся 19 (11,5%)

6.2. работающий 76 (46,1%)

6.3. пенсионер 70 (42,4%)

7. Статус инвалида Status disabled or not disabled

7.1. инвалид 86 (52,1%)

Статистическая обработка данных проводилась методом сравнения первичных статистик у двух выборок с соотнесением данных, полученных в выборке первого клинического учреждения (где отсутствовал специально обученный медперсонал по оказанию реабилитационной помощи стомированным пациентам), с данными выборки второго клинического учреждения.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В добровольном анкетировании всего приняли участие 165 пациентов, которым вывели кишечную стому, из них 52 пациента (31,5%) — из первого клинического учреждения, обозначенное как I-КУ, и 113 пациентов (68,5%) — из второго клинического учреждения, обозначенное как II-КУ (см. табл. 2).

Результаты анкетирования пациентов с кишечной стомой в сравнительном контексте их пребывания в двух клинических учреждениях, обозначенных как I-КУ и II-КУ, позволили выявить основные проблемы при организации медицинской помощи в условиях стационара. Разброс данных варьировался в пределах доверительного интервала 95,5%, р < 0,05.

Было достоверно отмечено (95,5%, р < 0,05), что пациенты с кишечной стомой с давностью стомирующей операции менее трех месяцев — 68 чел. (41,2%), как в клиническом учреждении обозначенном I-КУ, где отсутствовали в хирургическом отделении обученные и подготовленные медсестры по уходу за стомиро-ванными пациентами, так и в клиническом учреждении, обозначенном как II-КУ, где стомированным пациентам в первые же дни оказывается медицинская помощь медсестрами, обученными и подготовленными уходу за стомированными пациентами, одинаково нуждаются в консультациях и поддержке по поводу ухода за кишечной стомой: в I-КУ — 100% стомированных пациентов (р = 0,01), в II-КУ — 92,0% при 5,3% затруднившихся ответить (р = 0,05).

Стомированные пациенты, зафиксированные спустя 3 месяцев после стомирующей операции — 97 чел. (58,8%), улучшили статистику по показателям решения проблем адаптации и реабилитации только в клиническом учреждении, обозначенном как II-КУ (р = 0,5). Например, справились с психо-эмоциональным состоянием самостоятельно 30,1% (р < 0,5), затруднились ответить 9,7% (p > 0,3), остальные 60,2% все еще нуждались в психологической помощи (p > 0,5). При этом в клиническом учреждении I-КУ в доверительном интервале 95,5% утвердительно ответили да, справились с психо-эмоциональным состоянием самостоятельно всего 3,8%, нет ответили 94,2% и затруднились ответить — 1,9%.

Таким образом, полученные результаты исследования показали, что самостоятельно и без помощи специально подготовленного медицинского персонала данная категория пациентов не может преодолеть возникшие внезапно после стомиру-ющей операции проблемы адаптации и реабилитации.

Таблица 2 Table 2

Результаты анкетирования (Results of the survey)

№ n/n Вопрос Question Варианты ответов Possible answers

Да Yes Нет No Затрудняюсь ответить Hindered nyayus answer

l-КУ I-KU п = 52 И-КУ II-KU п= 113 l-КУ I-KU п = 52 И-КУ II-KU п= 113 l-КУ I-KU n = 52 И-КУ II-KU n = 113

1 Достаточна ли информация о том, где получить консультацию и поддержку по поводу ухода за кишечной стомой? 0 (0%) 104(92,0%) 51 (98%) 3 (2,7%) 1 (1,9%) 6(5,3%)

2 Вы освоили на практике применение средств ухода за кишечной стомой (алгоритм использования калоприемника)? 6(11,5%) 74(65,5%) 25(48,1%) 38 (33,6%) 21 (40,4%) 1 (0,9%)

3 Вам известны средства ухода за кожей вокруг кишечной стомы (алгоритм использования сопутствующих средств реабилитации)? 7(13,5%) 74(65,5%) 45 (86,5%) 39(34,5%) 0(0%) 0(0%)

4 Вам понятен принцип применения послеоперационного бандажа для стомированного пациента (основные правила подбора и алгоритм использования)? 9(17,3%) 88 (77,9%) 38 (73,1%) 21 (18,6%) 5(9,6%) 4(3,5%)

5 Известны ли Вам особенности питания при кишечной стоме? 7(13,5%) 91 (80,5%) 39 (75,0%) 16(14,2%) 6(11,5%) 6(5,3%)

6 Вы знаете как справиться с проблемами дисфункции опорожнения (запор или понос)? 2(3,8%) 51 (45,1%) 46(88,5%) 33(29,2%) 4(7,7%) 29 (25,7%)

7 Вам понятны правила адаптации в окружающей среде, в быту (поведению в семье, на работе, в общественных местах)? 7(13,5%) 69(61,1%) 43 (82,7%) 14(12,4%) 2(3,8%) 30 (26,5%)

8 Вы справляетесь с психо-эмоциональным состоянием самостоятельно? 2(3,8%) 34(30,1%) 49 (94,2%) 68 (60,2%) 1 (1,9%) 11 (9,7%)

9 Обучены ли Вы правилам ухода за кишечной стомой при путешествиях на дальние расстояния? 2(3,8%) 71 (62,8%) 50 (96,2%) 40(35,4%) 0(0%) 2(1,8%)

10 Достаточно ли Вам предоставлено информации о сексуальной жизни при наличии кишечной стомы? 0 (0%) 14(12,4%) 52(100%) 89(78,8%) 0(0%) 10(8,8%)

11 Обучены ли Вы правилам при физических нагрузках? 2(3,8%) 99(87,6%) 50 (96,2%) 12(10,6%) 0(0%) 2(1,8%)

12 Ознакомлены ли Вы с возможными осложнениями кишечной стомы и алгоритме действий при появлении проблемы? 3(5,8%) 52(46,0%) 48 (92,3%) 12(10,6%) 1 (1,9%) 49 (43,4%)

13 Достаточно ли Вы получили информации о необходимом алгоритме действий после выписки из стационара (как получить группу инвалидности, где и как получить бесплатно капоприемники и другие средства ухода за кишечной стомой, куда обращаться по различным вопросам и проблемам в дальнейшем)? 2(3,8%) 104(92,0%) 50 (96,2%) 2(1,8%) 0(0%) 7(6,2%)

2 p

N

8

о

<1 p

0

;>

>3

1 ^

s

5

a

i I

2′ a’

ju

ы о

J-J Ы

Lh

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

При организации медицинской помощи в условиях стационара при специально обученном и подготовленном среднем медицинском персонале по уходу за сто-мированными пациентами в клиническом учреждении II-КУ потребовалась более расширенная консультация по уходу за кишечной стомой, а именно — по всем аспектам последующей жизни со стомой, включая обучение по использованию средств ухода за стомой — 33,6% (положительно ответивших) при 0,9% пациентов, которые затруднились ответить; правилам ношения бандажа — 18,6% при 3,5% пациентов (затруднились ответить); вопросам питания — 14,2% при 3,5% пациентов (затруднились ответить); необходимости психологической поддержки — 60,2% при 9,7% пациентов (затруднились ответить); знаний основных навыков поведения в быту, в семейной обстановке, общественной жизни, на работе — 12,4% при 26,5% пациентов (затруднились ответить); нуждаются в дальнейших наблюдениях и консультациях по вопросам, связанным с физическими нагрузками — 10,6% при 1,8% пациентов, затрудняющихся с ответом.

Полученные результаты проведенного исследования в клиническом учреждении II-КУ с достоверностью 95,5% (р < 0,05) показали, что все еще высок процент стомированных пациентов остро нуждающихся в медико-реабилитационной помощи и дополнительных консультациях по тем же основным проблемам адаптации и реабилитации.

Однако если те же показатели сравнивать с проведенными исследованиями в клиническом учреждении I-КУ, где отсутствует специально обученный медперсонал основным навыкам по оказанию реабилитационной помощи стомированным пациентам, то в данном учреждении достоверно (р < 0,05) все без исключения полученные результаты значительно превышают аналогичные, зафиксированные в учреждении II-КУ. Например, на вопрос о достаточности получения знаний и навыков для дальнейшей жизни со стомой в клиническом учреждении I-КУ отрицательно ответили 96,2% пациентов (р = 0,01), а в учреждении II-КУ отрицательно ответили 1,8% (р = 0,01) при 6,2% пациентов (р = 0,04), затруднившихся с ответом.

Общие рекомендации:

— повышать квалификацию палатных медицинских сестер в оказании помощи пациентам с кишечной стомой через участие их в специальных обучающих семинарах по реабилитации стомированных больных, утвердившихся и систематически проводимых на базе Государственного научного центра колопроктологии им. А.Н. Рыжих Минздрава России;

— разработать и внедрить в профильные отделения стационаров регламент работы и функции палатной медицинской сестры по оказанию реабилитационной помощи пациентам с кишечной стомой в условиях стационара.

ВЫВОДЫ

В условиях стационара в хирургическом отделении специально подготовленный и обученный средний медицинский персонал — медицинские сестры, включая палатных, в целом могут оказать квалифицированную реабилитационную помощь стомированным пациентам.

При этом, как показало проведенное анкетирование, особое внимание следует обратить на вопросы дисфункциональных расстройств кишечника, на возможные и рекомендованные физические нагрузки, а также на освещение интимной жизни пациентов.

У подавляющего большинства опрошенных пациентов не сформировались навыки ухода за стомой за срок пребывания в стационаре, в котором отсутствовали специально обученные медсестры по уходу за стомированными, — 96,2% (р = 0,01). Причем и в стационаре, где со стомированными пациентами работали специально обученные медсестры, отмечен немалый процент пациентов, нуждающихся в дальнейшем обучении навыкам ухода за стомой — более 8% (р = 0,04).

У значительного количества реципиентов — 96,2% (с достоверностью 95,5%, р < 0,05), нет сложившихся знаний об алгоритме реабилитационных действий после выписки из клинического учреждения, в котором отсутствовали специально обученные и соответствующе информированные медсестры по уходу за стоми-рованными.

Роль палатной медицинской сестры в оказании помощи пациентам с кишечной стомой при прохождении лечения в стационаре очень значительна для подавляющего большинства пациентов — около 100% (р = 0,01).

Продолжают испытывать недостаток знаний и трудности по применению навыков даже те пациенты, которые получили первичные консультацию и реабилитационную помощь специально подготовленных медсестер для работы со сто-мированными, а именно по трем основным направлениям: психо-эмоциональное состояние — около 70,0% (р < 0,02), вопросы интимной сферы жизнедеятельности — 87,6% (р < 0,04) и алгоритм дальнейших действий после выписки из клинических лечебных учреждений — около 8,0% (p > 0,5).

Для пациентов, нуждающихся в дальнейшем получении навыков и информации по уходу за стомой, была подготовлена индивидуальная схема реабилитации, которая позволит повторить предложенный ранее материал, отработать и закрепить навыки на практике при дальнейших посещениях занятий или консультаций после выписки из стационара.

По результатам исследования были разработаны памятки и структура индивидуальных бесед со стомированными пациентами.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Калашникова И.А. Научное обоснование организации медико-социальной помощи пациентам с кишечной стомой: Дис. … канд. мед. наук. М., 2015. 170 с.

2. Суханов В.Г. Социальная реабилитация пациентов со стомой. Москва: Изд-во «Наука», 2006. 183 с.

3. Суханов В.Г. Социологическая модель инновационного управления социальной реабилитацией стомированных инвалидов: Дис. … докт. социол. наук. М.: РГБ, 2015. 333 с.

4. Суханов В.Г. Стомированные инвалиды как группы эксклюзии // Социологические исследования. 2011. № 4. С. 97—102.

5. Brown H., Randle J. Living with a stoma: a review of the literature // Journal of Clinical Nursing. 2005. V. 14. P. 74—81.

6. Манихас Г.М. Амбулаторно-стационарная реабилитация больных с колостомой: Дис. … докт. мед. наук. М., 2015. 340 с.

7. URL: http://www.astom.ru (дата обращения: 20.06.2016).

8. URL: http://www.gnck.ru (дата обращения: 20.06.2016).

9. Мухина С.А. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела» М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 140 с.

10. Burch J. Exploring the conditions leading to stoma-forming surgery // British Journal of Nursing. 2005. V. 14. N. 2. P. 94.

DOI: 10.22363/2313-0245-2017-21-3-347-355

INVESTIGATION, ANALYSIS AND DEVELOPMENT OF PRACTICAL RECOMMENDATIONS FOR THE NURSING CARE OF PATIENTS WITH INTESTINAL STOMA

D.A. Nazarova

Regional public organization of stomy invalids of Moscow

Abstract. In Russia, the number of patients with intestinal stoma continues to grow. The topic of providing rehabilitative care to ostomy patients and the role of the ward nurses in it is insufficiently illuminated. There is no certification of the profession and the system of special medical education for rehabilitative care of ostomy patients for secondary health workers. The structure of the organization of such assistance has not been formed, taking into account the stage of the rehabilitation process, the availability of criteria for the effectiveness and quality of the medical services rendered.

The aim of the study is to identify the problems of patients with stomas in the organization of care in a hospital, the development of practical recommendations for nursing care.

The studies were carried out by means of a comparative analysis, a questionnaire of 165 ostomy patients on the basis of the departments of two clinics: without specially trained nurses for the care of ostomy patients and a trained medical staff.

According to the results of the questionnaire, the author identified the main problems of such patients in the organization of medical rehabilitation care in a hospital. The unique result of the study: the majority of ostomy patients needed the help of specially trained care for the nurse’s stoma and additional rehabilitation literature before the ostomy surgery and immediately after the surgery, while in the hospital.

The absence of a ward, trained in the care of a nurse’s stoma and the knowledge of her stomatherapy standards, reduces the quality of a surgical operation, leads to negative consequences for the patient: stoma complications, psychological problems, poor quality of life. The need for further rehabilitation assistance to ostomy patients after discharge from the hospital has been identified.

Key words: intestinal stoma, medical rehabilitation of ostomy patients, ostomy patients, nursing care

Nazarova D.A., the Vice-president of Regional public organization of ostomy invalids «ASTOM», Moscow, Russia. Address: 109544, Moscow, Russia, Kovrov pereulok, d. 28, str. 1. E-mail: astom_astom@hotmail.com.

REFERENCES

1. Kalashnikova I. A. Nauchnoe obosnovanie organizacii mediko-social’noj pomoshhi pacientam

s kishechnoj stomoj. Dis. … kand. med. nauk. M., 2015. 170 s.

2. Sukhanov V. G. Social’naja reabilitacija pacientov so stomoj. Moskva: Izd-vo “Nauka”, 2006.

183 p.

3. Sukhanov V. G. Sociologicheskaja model’ innovacionnogo upravlenija social’noj reabilitaciej stomirovannyh invalidov: Dis. dokt. sociol. nauk. M.: RGB, 2015. 333 s.

4. Sukhanov V. G. Stomirovannye invalidy kak gruppy jekskljuzii. Sociologicheskie issledovanija. 2011. N 4. S. 97—102.

5. Brown H., Randle J. Living with a stoma: a review of the literature. Journal of Clinical Nursing. 2005. V. 14. P. 74—81.

6. Manihas G. M. Ambulatorno-stacionarnaja reabilitacija bol’nyh s kolostomoj. Diss. dokt. med. nauk. M., 2015. 340 s.

7. URL: http://www.astom.ru (data obrashhenija: 20.06.2016).

8. URL: http://www.gnck.ru (data obrashhenija: 20.06.2016).

9. Muhina S. A. Prakticheskoe rukovodstvo k predmetu «Osnovy sestrinskogo dela» M.: GJeOTAR-Media, 2013. 140 s.

10. Burch J. Exploring the conditions leading to stoma-forming surgery. British Journal of Nursing. 2005. V. 14. N. 2. P. 94.

© Назарова Д.А., 2017