Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки лечение реферат

Язвенная болезнь 12п. кишки

Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки – это заболевание двенадцатиперстной кишки хронического рецидивирующего характера, сопровождающееся образованием дефекта в ее слизистой оболочке и расположенных под ней тканях. Проявляется сильными болями в левой эпигастральной области, возникающими через 3-4 часа после еды, приступами «голодных» и «ночных» болей, изжогой, отрыжкой кислотой, часто рвотой. Наиболее грозные осложнения – кровотечение, прободение язвы и ее злокачественное перерождение. Диагностика включает гастроскопию с биопсией, рентгенографию желудка, уреазный дыхательный тест. Основные направления лечения – эрадикация хелокобактерной инфекции, антацидная и гастропротективная терапия.

Общие сведения

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – это хроническое заболевание, характеризующееся возникновением язвенных дефектов слизистой ДПК. Протекает длительно, чередуя периоды ремиссии с обострениями. В отличие от эрозивных повреждений слизистой, язвы представляют собой более глубокие дефекты, проникающие в подслизистый слой стенки кишки. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается у 5-15% населения (статистика колеблется в зависимости от региона проживания), чаше встречается у мужчин. Язва двенадцатиперстной кишки в 4 раза более распространена, чем язва желудка.

Причины

Хеликобактер пилориСовременная теория развития язвенной болезни считает ключевым фактором в ее возникновении инфекционное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки бактериями Helicobacter Pylori. Эта бактериальная культура высевается при бактериологическом исследовании желудочного содержимого у 95% больных с язвой двенадцатиперстной кишки и у 87% пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка.

Однако инфицирование хеликобактериями не всегда приводит к развитию заболевания, в большинстве случаев имеет место бессимптомное носительство. Факторы, способствующие развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:

  • алиментарные нарушения – неправильное, нерегулярное питание;
  • частые стрессы;
  • повышенная секреция желудочного сока и пониженная активность гастропротективных факторов (желудочных мукопротеинов и бикарбонатов);
  • курение, в особенности натощак;
  • продолжительный прием лекарственных препаратов, имеющих ульцерогенный (язвогенерирующий) эффект (чаще всего это препараты группы нестероидных противовоспалительных средств – анальгин, аспирин, диклофенак и др.);
  • гастринпродуцирующая опухоль (гастринома).

Язвы двенадцатиперстной кишки, возникающие в результате приема лекарственных средств или сопутствующие гастриноме, являются симптоматическими и не входят в понятие язвенной болезни.

Классификация

Язвенная болезнь различается по локализации:

  • ЯБ желудка (кардии, субкардиального отдела, тела желудка);
  • пептическая пострезекционная язва пилорического канала (передней, задней стенки, малой или большой кривизны);
  • язва двенадцатиперстной кишки (луковичная и постбульбарная);
  • язва неуточненной локализации.

По клинической форме выделяют острую (впервые выявленную) и хроническую язвенную болезнь. По фазе выделяют периоды ремиссии, обострения (рецидив) и неполной ремиссии или затухающего обострения. Язвенная болезнь может протекать:

  • латентно (без выраженной клиники),
  • легко (с редкими рецидивами),
  • среднетяжело (1-2 обострения в течение года)
  • тяжело (с регулярными обострениями до 3х и более раз в год).

Непосредственно язва двенадцатиперстной кишки различается:

  1. По морфологической картине: острая или хроническая язва.
  2. По размеру: небольшого (до полусантиметра), среднего (до сантиметра), крупного (от одного до трех сантиметров) и гигантского (более трех сантиметров) размера.

Стадии развития язвы: активная, рубцующаяся, «красного» рубца и «белого» рубца. При сопутствующих функциональных нарушениях гастродуоденальной системы также отмечают их характер: нарушения моторной, эвакуаторной или секреторной функции.

Симптомы

У детей и лиц пожилого возраста течение язвенной болезни иногда практически бессимптомное либо с незначительными проявлениями. Такое течение чревато развитием тяжелых осложнений, таких как перфорация стенки ДПК с последующим перитонитом, скрытое кровотечение и анемия. Типичная клиническая картина язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – это характерный болевой синдром.

Боль чаще всего умеренная, тупая. Выраженность боли зависит от тяжести заболевания. Локализация, как правило, с эпигастрии, под грудиной. Иногда боль может быть разлитой в верхней половине живота. Возникает зачастую ночью (в 1-2 часа) и после продолжительных периодов без приема пищи, когда желудок пуст. После приема пищи, молока, антацидных препаратов наступает облегчение. Но чаще всего боль возобновляется после эвакуации содержимого желудка.

Боль может возникать по несколько раз в день на протяжении нескольких дней (недель), после чего самостоятельно проходить. Однако с течением времени без должной терапии рецидивы учащаются, и интенсивность болевого синдрома увеличивается. Характерна сезонность рецидивов: обострения чаще возникают весной и осенью.

Осложнения

Основные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки – это пенетрация, перфорация, кровотечение и сужение просвета кишки. Язвенное кровотечение возникает, когда патологический процесс затрагивает сосуды желудочной стенки. Кровотечение может быть скрытым и проявляться только нарастающей анемией, а может быть выраженным, кровь может обнаруживаться в рвоте и проявляться при дефекации (черный или с кровавыми прожилками кал). В некоторых случаях произвести остановку кровотечения можно в ходе эндоскопического исследования, когда источник кровотечения иногда удается прижечь. Если язва глубокая и кровотечение обильное – назначают хирургическое лечение, в остальных случаях лечат консервативно, корректируя железодефицит. При язвенном кровотечении пациентам прописан строгий голод, питание парентеральное.

Перфоративная язва 12п. кишки (интраоперационно)Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки (как правило, передней стенки) приводит к проникновению ее содержимого в брюшную полость и воспалению брюшины – перитониту. При прободении стенки кишки обычно возникает резкая режуще-колющая боль в эпигастрии, которая быстро становится разлитой, усиливается при смене положения тела, глубоком дыхании. Определяются симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) – при надавливании на брюшную стенку, а потом резком отпускании боль усиливается. Перитонит сопровождается гипертермией. Это – экстренное состояние, которое без должной медицинской помощи ведет к развитию шока и смерти. Перфорация язвы – это показание к срочному оперативному вмешательству.

Пенетрация язвы – это глубокий дефект, поражающий стенку кишки с проникновением в смежные органы (печень или поджелудочную железу). Проявляется интенсивной болью колющего характера, которая может локализоваться в правом или левом подреберье, иррадиировать в спину в зависимости от месторасположения пенетрации. При изменении положения боль усиливается. Лечение в зависимости от тяжести консервативное, при отсутствии результата – оперативное.

Стеноз двенадцатиперстной кишки возникает при выраженном отеке изъязвленной слизистой или формировании рубца. При сужении просвета возникает непроходимость (полная или частичная) двенадцатиперстной кишки. Зачастую она характеризуется многократной рвотой. В рвотных массах определяется пища, принятая задолго до приступа. Также из симптоматики характерна тяжесть в желудке (переполнение), отсутствие стула, вздутие живота. Регулярная рвота способствует снижению массы тела и обменным нарушениям, связанным с недостаточностью питательных веществ. Чаще всего консервативное лечение ведет к уменьшению отечности стенок и расширению просвета, но при грубых рубцовых изменениях стеноз может приобрести постоянный характер и потребовать оперативного вмешательства.

Диагностика

Язва двенадцатиперстной кишки (эндоскопия)При опросе выявляется характер болевого синдрома, его связь с приемами пищи, сезонность приступов, сопутствующая симптоматика. Наиболее информативными методами диагностики являются:

  • Гастроскопия. Эндоскопическое исследование слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки дает детальную информацию о локализации язвы и ее морфологических особенностях, выявляет кровотечение и рубцовые изменения. При ФГДС возможно произвести биопсию тканей желудка и ДПК для гистологического исследования.
  • Рентген желудка. При рентгенологическом обследовании с контрастным веществом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки проявляется, как дефект стенки (бариевая смесь проникает в язву и это видно на рентгенограмме), обнаруживается стеноз кишки, перфорации и пенетрации язв.
  • Выявление хеликобактерной инфекции. Для выявления инфицированности хеликобактериями применяют ПЦР-диагностику и уреазный дыхательный тест.
  • Лабораторные методы. При лабораторном исследовании крови можно обнаружить признаки анемии, которая говорит о наличии внутреннего кровотечения. На скрытую кровь исследуют также каловые массы. При дуоденальном зондировании получают данные о состоянии среды ДПК.

Лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Лечение язвы двенадцатиперстной кишки проводится строго по назначению врача-гастроэнтеролога, самолечение недопустимо в связи с тем, что самостоятельный прием препаратов, способствующих избавлению от боли ведет стуханию симптоматики и латентному развитию заболевания, что грозит осложнениями. Медикаментозная терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки включает в себя меры по эрадикации Helicobacter и заживлению язвенных дефектов (чему способствует понижение кислотности желудочного сока).

  • Для подавления хеликобактерной инфекции применяют антибиотики широкого спектра действия (метронидазол, амоксициллин, кларитромицин), проводят антибиотикотерапию с течение 10-14 дней.
  • Для снижения секреторной деятельности желудка оптимальными препаратами являются ингибиторы протонной помпы – омепразол, эзомепразол, ланзопразол, рабепразол. С той же целью применяют средства, блокирующие Н2-гистаминовые рецепторы слизистой желудка: ранитидин, фамотидин. В качестве средств, понижающих кислотность желудочного содержимого, применяют антациды.
  • Гелевые антациды с анестетиками эффективны и в качестве симптоматически препаратов – облегчают боль, обволакивая стенку кишки.
  • Для защиты слизистой применяют гастропротективные средства: сукральфат, препараты висмута, мизопростол.

При неэффективности консервативного лечения или в случае развития опасных осложнений прибегают к оперативному лечению. Операция заключается в иссечении или ушивании язвы двенадцатиперстной кишки. При необходимости для понижения секреции проводят ваготомию.

Прогноз и профилактика

Меры профилактики развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:

  • своевременное выявление и лечение хеликобактерной инфекции;
  • нормализация режима и характера питания;
  • отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
  • контроль за принимаемыми лекарственными средствами;
  • гармоничная психологическая обстановка, избегание стрессовых ситуаций.

Неосложненная язвенная болезнь при должном лечении и соблюдении рекомендаций по диете и образу жизни имеет благоприятный прогноз, при качественной эрадикации – заживление язв и излечение. Развитие осложнений при язвенной болезни утяжеляет течение и может вести к угрожающим жизни состояниям.

Язвенная болезнь 12п. кишки – лечение в Москве

весь список

Язвенная болезнь — это хроническое заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

Язва — это имеющий четкую границу дефект слизистой оболочки. Поверхностная язва называется эрозией. Язвенную болезнь выявляют у 5–10% взрослого населения.

В зависимости от локализации язвы разделяют на желудочные и дуоденальные (duodenum — двенадцатиперстная кишка).

Соотношение язв желудка и двенадцатиперстной кишки примерно равняется 1: 4. У лиц молодого возраста отмечается меньшая частота желудочных язв по сравнению с дуоденальными (1: 13). И наоборот, у больных среднего и пожилого возраста увеличивается частота язв желудочной локализации.

Наряду с язвенной болезнью как самостоятельным заболеванием в настоящее время принято выделять вторичные симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие под воздействием стресса, нарушений кровообращения, приема жаропонижающих, обезболивающих средств (ацетилсалициловая кислота, индометацин, диклофенак, ибупрофен) и других.

В зависимости от причины выделяют:

  • стрессовые язвы (например, при инфаркте миокарда, распространенных ожогах, после нейрохирургических операций и т. д.);
  • медикаментозные язвы (прием нестероидных противовоспалительных средств, гормонов и других медикаментозных средств);
  • эндокринные язвы (при синдроме Золлингера — Эллисона, гиперпаратиреозе);
  • язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов (болезни Крона, атеросклерозе ветвей брюшной аорты и др.).

Причины возникновения язвенной болезни

Одной из основных причин развития язвенной болезни на данный момент считают инфекцию, вызываемую микроорганизмом Helicobacter pylori (H.pylori) . Однако следует отметить, что H.pylori инфекцией инфицировано приблизительно более половины населения земного шара и у многих людей данная инфекция протекает бессимптомно, у части инфицированных развивается хронический гастрит, атрофический гастрит, рак желудка. Воздействие Helicobacter pylori на слизистую оболочку желудка может зависеть от состояния иммунной системы макроорганизма, развитие язвенной болезни зависит от наличия сопутствующих факторов.

Факторы, способствующие развитию язвенной болезни (факторы риска)

  • Нервно-психический фактор (стрессы).
  • Курение (также курение ухудшает заживление язв и повышает вероятность их повторного развития — рецидивов, степень риска при курении табака зависит от количества выкуриваемых в день сигарет).
  • Наследственность.
  • Нарушение режима и характера питания.
  • Злоупотребление алкоголем.

Для возникновения язвенной болезни, как правило, необходимо не изолированное действие одного из перечисленных факторов, а их комбинация. С современной точки зрения развитие язвенной болезни представляется как результат нарушения равновесия между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Факторы агрессии (кислота, желудочно-дуоденальная дискинезия, Helicobacter pylori и др.) преобладают над защитными (мукопротеины и бикарбонаты слизи, механизмы регуляции выработки желудочного сока и др.).

Эндоскопические стадии язвенной болезни 

  • открытая язва,
  • рубцующаяся язва,
  • стадии красного рубца, белого рубца.

Размеры язвы

  • небольшая (менее 0,5 см);
  • средняя (0,5–1 см);
  • крупная (1,1–3 см);
  • гигантская (более 3 см).

Клиническая картина язвенной болезни

Наиболее постоянным и важным симптомом язвенной болезни является боль. Боли при язвенной болезни имеют четко выраженную ритмичность (время возникновения и связь с приемом пищи), и сезонность обострений.

По времени возникновения и связи их с приемом пищи различают боли ранние и поздние, ночные и «голодные». Ранние боли возникают спустя 0,5–1 ч после приема пищи, длятся 1,5–2 ч и уменьшаются по мере эвакуации желудочного содержимого. Такие боли более характерны для язвенной болезни желудка в верхнем его отделе.

Поздние боли появляются через 1,5–2 ч после приема пищи, ночные — ночью, а «голодные» — через несколько часов после еды и прекращаются после приема пищи. Поздние, ночные и «голодные» боли более характерны для локализации язвы в антральном отделе желудка или язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Характер и интенсивность болей могут различаться (тупые, ноющие, жгучие, режущие, схваткообразные). Локализация болей при язвенной болезни различна и зависит от расположения язвы: при язве на малой кривизне желудка боли чаще возникают в подложечной области, при дуоденальных язвах — в подложечной области справа от срединной линии. При язвах кардиального отдела желудка боль может быть за грудиной или в области сердца, в этом случае важно дифференцировать язвенную болезнь со стенокардией или инфарктом миокарда. Боль часто происходит после приема антацидов, молока, пищи и даже после рвоты.

Кроме болевого синдрома в типичную клиническую картину язвенной болезни входят различные диспептические симптомы.

Изжога — один из ранних и частых симптомов, характерных для язвенной болезни. Изжога может возникать в те же сроки после приема пищи, что и боли. Она нередко предшествует появлению боли, а в последующем часто сочетается с болевым синдромом. Эти два симптома имеют тесную взаимосвязь, и некоторые больные с трудом их различают. В более поздние сроки заболевания изжога может исчезнуть. Но иногда она может быть единственным субъективным проявлением язвенной болезни.

Отрыжка — довольно частый, но не специфический симптом язвенной болезни. Наиболее характерна отрыжка кислым. Появление отрыжки связано с нарушением эвакуации содержимого желудка вследствие длительного спазма и выраженного воспалительного отека привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки. Следует также помнить, что отрыжка характерна при диафрагмальной грыже.

Тошнота и рвота — это диспептические симптомы, характерные для обострения язвенной болезни. Тошнота часто сочетается с рвотой, хотя рвота может возникать и без предшествующей тошноты.

Рвота у больных язвенной болезнью часто отличается некоторыми специфическими особенностями: во-первых, она возникает на высоте болей, являясь как бы кульминацией боли; во-вторых, она приносит значительное облегчение. Рвотные массы, как правило, имеют кислую реакцию с примесью недавно съеденной пищи. Рвота может наблюдаться и натощак.

Аппетит при язвенной болезни обычно сохранен или даже повышен (так называемое болезненное чувство голода). Снижение аппетита возможно при выраженном болезненном синдроме, может возникать страх перед приемом пищи из-за возможности возникновения или усиления боли. Снижение аппетита и страх перед едой могут привести к значительному похудению больного.

Запоры наблюдаются у половины больных язвенной болезнью, особенно в период обострения. Запоры при язвенной болезни обусловлены рядом причин: спастическим сокращением толстой кишки, щадящей диетой, бедной грубоволокнистой клетчаткой и отсутствием вследствие этого стимуляции кишечника, ограничением физической активности, применением антацидов (альмагель и др.).

Симптомы зависят от расположения язвы и возраста пациента. В некоторых случаях боли могут отсутствовать (безболевые язвы). В этих случаях язвы обнаруживают, когда развиваются осложнения (язвенное кровотечение, перфорация язвы — прорыв стенки язвы в брюшную полость, пенетрация язвы).
Только около половины людей с дуоденальными язвами (язвы двенадцатиперстной кишки) имеют типичные симптомы. У детей, пожилых людей, пациентов, принимающих некоторые лекарства, симптомы могут быть нетипичными или вообще отсутствовать.

Осложнения язвенной болезни

Иногда при язвенной болезни развиваются угрожающие жизни осложнения: пенетрация, перфорация (прободение), кровотечение и сужение (стеноз) пилородуоденального отдела желудка.

Язвы часто осложняются кровотечением, даже если они не вызывали болей. Симптомами язвенного кровотечения могут быть рвота ярко-красной кровью или красно-коричневой массой частично переваренной крови, которая напоминает кофейную гущу, и появление черного дегтеобразного кала. При очень интенсивном кровотечении в стуле может появляться алая кровь. Кровотечение может сопровождаться слабостью, головокружением, потерей сознания. Пациента необходимо срочно госпитализировать.

Язвы двенадцатиперстной кишки и желудка могут повреждать стенку этих органов насквозь, образуя отверстие, ведущее в брюшную полость. Возникает боль — внезапная, интенсивная и постоянная. Она быстро распространяется по всему животу. Иногда человек чувствует боль, которая усиливается при глубоком дыхании. Симптомы менее интенсивны в пожилом возрасте, а также у людей, принимающих кортикостероиды или у очень тяжело больных. Повышение температуры тела указывает на развитие инфекции в брюшной полости. При не оказании медицинской помощи развивается шок (резкое падение артериального давления). При перфорации (прободении) язвы требуется операция.

Язва может разрушить всю мышечную стенку желудка или двенадцатиперстной кишки и проникнуть в смежный орган, например печень или поджелудочную железу. Это осложнение называется — пенетрация язвы.

Отек воспаленных тканей вокруг язвы или рубец после предыдущих обострений болезни могут сузить выход из желудка (пилородуоденальный отдел) или просвет двенадцатиперстной кишки. При таком виде непроходимости часто возникает неоднократная рвота, выделяются большие объемы пищи, съеденной за многие часы до этого. Отмечается чувство переполнения желудка после еды, вздутие живота и отсутствие аппетита — наиболее частые симптомы нарушения проходимости. Со временем частая рвота ведет к потере веса, обезвоживанию и нарушению равновесия минеральных веществ в организме. Лечение язвы в большинстве случаев уменьшает непроходимость, но тяжелые нарушения проходимости могут потребовать эндоскопического или хирургического вмешательства.

Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки должно проходить только под контролем лечащего врача. Дело в том, что самостоятельный приём различных антацидов и других средств, снижающих кислотность желудочного сока, может облегчить симптомы заболевания, но данное улучшение состояния будет лишь кратковременным. Только адекватное лечение, назначенное врачом-гастроэнтерологом, может привести к полному заживлению язв.

Диагностика язвенной болезни

Врач может заподозрить наличие язв в желудке или двенадцатиперстной кишке при наличии характерных жалоб пациента. После осмотра и расспроса больного врач назначит ряд исследований для подтверждения или исключения диагноза язвенной болезни.

Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки — ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия). При данном исследовании врач вводит тонкий, гибкий инструмент (оптоволоконную трубку — эндоскоп) с источником света и микрокамерой на конце в пищевод и далее в желудок и двенадцатиперстную кишку (12пк) пациента.

Исследование проводят с целью осмотра внутренней поверхности органов желудочно-кишечного тракта (для обнаружения язв и определения их локализации, а также для исключения осложнений: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз), в ходе исследования врач может взять образцы ткани (биоптаты) из желудка.

Полученные биоптаты исследуют в лабораторных условиях для исключения злокачественного заболевания (при язвенной болезни желудка), обнаружения Helciobacter pylori, уточнения вида гастрита. С помощью эндоскопа часто можно также остановить кровотечение из язвы (прижигание язвенного дефекта).

Рентгенологическое исследование. Обзорный снимок органов брюшной полости производят при подозрении на наличие перфорации язвы (прободение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки), при этом в брюшной полости определяется скопление свободного газа (воздуха), поступающего из желудочно-кишечного тракта.

При подозрении на опухоль, стеноз привратника или 12 пк проводят рентгенографическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки после приёма бариевой взвеси.

Исследования для выявления H.pylori инфекции. На настоящий момент существует множество методов диагностики H.pylori инфекции, в том числе уреазный дыхательный тест, определение антител в крови, ПЦР диагностика на наличие H.pylori в кале, биопсия слизистой желудка на наличие H.pylori.

Исследование крови. Общий анализ крови не позволяет обнаружить язву, но может выявить анемию, являющуюся следствием язвенного кровотечения, или повышенное количество лейкоцитов, как признак осложнений.

Лечение язвенной болезни

Лечение язвенной болезни преследует 2 основные задачи:

  1. Уничтожение (эрадикация) Helicobacter pylori;
  2. Снижение уровня кислотности желудочного сока, что ведёт к уменьшению боли и заживлению язв.

Для осуществления поставленных задач в лечении используют ряд препаратов различного механизма действия:

  • Ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол, пантопразол, лансопразол и их аналоги).
  • Блокаторы H2 гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин и др.) — последнее время используются реже в связи с большей эффективностью ингибиторов протонной помпы.
  • Антациды (альмагель, гастал, маалокс, фосфалюгель и др.) — действуют быстро, но кратковременно.
  • Препараты, защищающие слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (цитопротективные препараты)- де-нол, вентер.
  • Антибактериальные средства (лечение H.pylori).
  • Диета.

Пищу следует принимать часто (5–6 раз в день) мелкими порциями. При обострении язвенной болезни необходимо исключить вещества, являющиеся сильными возбудителями желудочной секреции:

  • алкоголь,
  • блюда с экстрактивными веществами (мясные, рыбные, грибные, овощные бульоны),
  • черный хлеб,
  • жирные и жареные блюда,
  • соленья,
  • копчености,
  • кофе,
  • крепкий чай,
  • продукты, богатые эфирными маслами (редька, лук, чеснок, хрен, корица),
  • консервы,
  • газированные напитки.

Можно употреблять продукты, являющиеся слабыми раздражителями желудочной секреции:

  • молоко,
  • сливки,
  • творог,
  • яичный белок,
  • мясо, птица, рыба, освобожденные от кожи, фасций, сухожилий,
  • из овощей — вареные, тушеные картофель, морковь, кабачки, цветная капуста,
  • супы слизистые, молочные, крупяные (из риса, гречневой, овсяной и манной круп), на втором бульоне,
  • суфле мясное, рыбное, куриное, творожное.

Стараться избегать стрессовых ситуаций.

Следует отказаться от курения. Курение воздействует на защитный барьер слизистой оболочки желудка, делая его более восприимчивым к развитию язв. Табакокурение также увеличивает кислотность желудочного сока и замедляет заживление слизистой.

Также необходимо исключить употребление алкоголя. Злоупотребление алкоголем может вести к раздражению и разъеданию слизистой оболочки желудка, вызывая появление воспаления и кровотечения.

По возможности следует исключить приём нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), таких как: Ацетилсалициловая кислота (Аспирин), Ибупрофен (Нурофен), Диклофенак (Вольтарен, Ортофен). Данные лекарственные средства вызывают появление и/или усиление воспаления в желудке.

Вместо этих лекарственных средств при необходимости возможен приём Ацетаминофена (Парацетамол).

Если вы отмечаете у себя наличие симптомов, похожих на проявления язвенной болезни, то вам следует обратиться к врачу гастроэнтерологу или терапевту по месту жительства.

Автор статьи — врач гастроэнтеролог Соловьева Е. В.

Тема лекции: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Лекция посвящена: для студентов 4 курса педиатрического факультета

Обоснование темы:  Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки представляет одну из основных  проблем  гастроэнтерологии. По данным  В.X. Василенко и  И.  Г.  Кочергина    (1991),   в   России   в   1985   г.   на 1000 населения зарегистрировано 4 случая язвенной болезни, а в 1989 г.- 4,3 случая.

       Если в конце прошлого и в начале  настоящего века преобладали язвы желудка и соотношение язв 12-ти перстной киш­ки и желудка было равно 1:20 то в настоящее время заболеваемость язвой 12-ти перстной кишки значительно возросла и соотношение составляет  5:1 у мужчин и 2:1 у женщин.

Цель лекции: Ознакомить студентов этиологии и патогенезу язвенной болезни желудка и 12 п. кишки, способам диагностики и клинической симптоматике. Ознакомить различным способам хирургического лечения данного контингента больных.

Воспитательные цели: Научить студентов правильному общению с больными, приобрести навыки установки диагноза. Ознакомить студентов способам соблюдения медицинской этики и человеческих норм при общении с данным контингентом больных.

Задачи лекции: Ознакомить студентов кратко с анатомией желудка и 12 п. кишки, а также методам их диагностики. Ознакомить их с этиологией, патогенезом, классификацией, диагностикой и дифференциальной диагностикой язвенной болезни желудка и 12 п. кишки. Ознакомить принципам пред- и послеоперационного ведения больных, оперированных по поводу язвенной болезни.

Вопросы, подлежащие разбору с указанием времени, отведенного на вопрос:

1.     Анатомо-топографические данные желудка и 12 п. кишки – 5 мин.

2.     Определение, классификация ЯБЖ и ДПК – 5 мин.

3.     Этиология, патогенез ЯБЖ и ДПК – 15 мин.

4.     Клиника ЯБЖ и ДПК – 20 мин.

5.     Методы диагностики – 15 мин.

6.     Дифференциальная диагностика – 15 мин.

7.     Хирургические методы лечения ЯБЖ и ДПК – 20 мин.

Анатомо-физиологические особенности желудка и 12 п. кишки

       Желудок располагается в верхнем этаже брюшной полости – выше брыжейки  поперечно-ободочной кишки. В нем различают переднюю и заднюю стенки, малую и большую кривизны и пять отделов: входная часть (кардия), дно, тело желудка, предпривратниковая (антральная) часть и привратниковая часть или привратник (пилорический канал).

Границей между желудком и 12-ти перстной кишкой является пилорический сфинктер. 12-ти перстная кишка огибает головку поджелудочной железы и у связки Трейтца образует дуоденоеюнальный перегиб. Длина этого начального отдела тонкой кишки 25-30 см. В 12-ти перстной кишке различают три части верхнюю, нисходящую и  нижнюю. В нисходящей части 12-ти перстной кишки на заднемедиальной стенке расположен большой дуоденальный сосочек – место впадения в кишку общего желчного протока и главного панкреатического протока.          Артериальное  кровоснабжение желудок получает от ветвей чревного ствола. Сосуды желудка анастомозируют друг с другом и с ветвями верхней брыжеечной артерии, образуют разветвленную сеть внутриорганных сосудов. Вены соответствуют расположению артерий и являются притоками воротной вены. Венозные сплетения в подслизистом слое вокруг кардии соединяют систему воротной вены с системой верхней полой вены. При портальной гипертензии эти анастомозы могут стать источником кровотечений. Изучение областей лимфатического оттока имеет практическое значение при выполнении радикальных операций по поводу рака желудка. 

      Иннеpвaцuя желудка осуществляется интрамуральными нервными сплетениями (подслизистым, межмышечным, подсерозным), блуждающими нервами и симпатическими нервами. Блуждающие нервы передним и задним стволами доходят вдоль пищевода до желудка. Выше кардии передний (левый) ствол отдает печеночную ветвь, а от заднего (правого) ствола отходит чревная ветвь к чревному узлу. Левый блуждающий нерв перед прохождением через пищеводное отверстие диафрагмы может разделиться на два или три ствола. Начиная от уровня кардии, от главных стволов отходят тонкие ветви, направляющиеся вдоль мелких кровеносных сосудов к малой кривизне желудка. Каждый ствол блуждающего нерва заканчивается соответственно передней и задней ветвью Латарже. 

       По секреторной и инкреторной функции различают три железистые зоны в слизистой оболочке желудка.

1. Кардиальные железы выделяют слизь, благодаря которой обеспечи-вается скольжение пищевого комка.

2. Фундальные, или главные, железы построены из четырех видов клеток. Главные клетки выделяют профермент пепсина – пепсиноген. Париетальные клетки (обкладочные) вырабатывают соляную кислоту и внутренний фактор Кестля. Добавочные клетки выделяют растворимую слизь, обладающую буферными свойствами. Недифференцированные клетки являются исходными для всех остальных клеток слизистой оболочки. 

       3. Антральные железы выделяют растворимую слизь с рН, близким к рН внеклеточной жидкости, и гормон гастрин из эндокринных G-клеток. 

У здорового человека в условиях покоя в течение часа выделяется около 50 мл желудочного сока. Увеличивается продукция желудочного сока в связи с процессом пищеварения и в результате реакции организма на действие вредных факторов (психических и физических). Секрецию желудочного сока, связанную с приемом пищи, условно разделяют на три фазы: мозговую (вагусную), желудочную и кишечную.

В желудке здорового человека, агрессивные свойства кислотно-пептического фактора желудочного сока устраняются благодаря нейтрализующему действию принятой пищи, слюны, секретируемой щелочной слизи, забрасываемого в желудок дуоденального содержимого, и в результате влияния ингибиторов пепсина.     

Моторная функция вне фазы пищеварения желудок находится в спавшемся состоянии. Во время акта еды благодаря изменению тонуса мышц  желудочный резервуар может вместить около 1500 мл без заметного повышения внутриполостного давления. Во время нахождения пиши в желудке наблюдаются два типа движений: тонические и перистальтические.

Специальные методы исследования

       Анализ желудочного сока. Для исследования секреции желудочного сока применяют зондирование желудка тонким зондом. Перед началом исследования через зонд извлекают скопившееся в желудке содержимое. Исследуют “базальную” и стимулированную секрецию после введения стимулятора. Секреция желудочного сока натощак осуществляется преимущественно в результате влияния на секреторный аппарат желудка блуждающих нервов, поэтому по показателям “базальной” секреции можно косвенно судить о состоянии тонуса блуждающих нервов. В качестве стимуляторов желудочной секреции используют пентагастрин, гистамин, инсулин.     Гистамин является  физиологическим стимулятором секреции соляной кислоты  фундальными железами. Применение “максимального” гистаминового теста Кея позволяет определить максимальные возможности кислотопродукции слизистой оболочки желудка. Инсулин стимулирует секреторную функцию желудка в результате гипогликемии, вызывающей возбуждение центров блуждающих нервов.

Нормальные показатели секреции свободной соляной кислоты:  “базальная” секреция до 5 ммоль/ч, стимулированная секреция – 16-25 ммоль/ч.

Рентгенологическое исследование является первым важным методом исследования желудка и 12-ти перстной кишки, применяемым для выявления локализации, характера, протяженности патологических изменений и функциональных нарушений. В качестве контрастного вещества применяют водную взвесь сульфата бария (100 г сульфата бария на 80 мл воды).

      Эзофагогастродуоденоскопия помогает уточнить и дополнить данные рентгенологического исследования. Этот метод является решающим в диагностике злокачественных новообразований в связи с возможностью гастробиопсии для цитологического и гистологического исследования полученного материала. Во время эндоскопического исследования можно выполнить рН-метрию и измерить интрамуральную разность потенциалов в пищеводе, в разных отделах желудка и в 12-ти перстной кишке. 

Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки

Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки представляет одну из основных  проблем  гастроэнтерологии. По данным  В. X.  Василенко и  И.  Г.  Кочергина    (1991),   в   России   в   1985   г.   на 1000 населения зарегистрировано 4 случая язвенной болезни, а в 1989 г.- 4,3 случая.

       Если в конце прошлого и в начале  настоящего века преобладали язвы желудка и соотношение язв 12-ти перстной киш­ки и желудка было равно 1:20 то в настоящее время заболеваемость язвой 12-ти перстной кишки значительно возросла и соотношение составляет  5:1 у мужчин и 2:1 у женщин.

        Женщины болеют язвенной болезнью реже, чем мужчины. Многие исследователи объясняют это биологическими свойствами половых гормонов, что подтверждается благоприятным течением язвенной болезни во время беременности. В настоящее время соотношение мужчин и женщин с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки составляет 4:1, а с язвенной болезнью желудка -2:1.

Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки – гетерогенное, с различной периодичностью хроническое рецидивирующее заболевание, с разными вариантами течения и прогрессирования, у части больных приводящее к серьезным осложнениям.   

Предложено много теорий патогенеза язвенной болезни, однако патогенез язвенной болезни сложен и во многом не совсем ясен.
    Генетическая предрасположенность, нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты, наличие Helicobacter pylori (НР) – три основных фактора, в настоящее время чаще всего рассматриваемых в основе появления язвенной болезни и возникновения ее рецидивов. Наряду с множеством причин, которые изолированно или в некотором сочетании, возможно, лежат в основе возникновения и прогрессирования язвенной болезни, одной из важных, определяющих ее развитие, являются периодические нарушения равновесия между факторами агрессии и защиты. 

      Известный принцип Шварца, выдвинутый еще в 1910 году, «без кислоты нет язвы» – казалось бы, выдержал испытания временем, однако одно увеличение кислотности еще не является убедительной причиной появления язв желудка и 12-ти перстной кишки.

       Среди факторов защиты чаще всего выделяют резистентность слизистой оболочки к воздействию агрессивных факторов, наличие слизи, которая способна нейтрализовать кислоту и тормозить пептическое переваривание, регенерацию эпителия, достаточное кровоснабжение, нейтрализующую способность “смеси”, состоящей из содержимого, выделяемого 12-ти перстной кишкой, желчным пузырем и поджелудочной железой. Определенное значение в патогенезе язвенной болезни имеют и моторные расстройства в гастродуоденальной системе.

Не исключая других этиологических факторов риска язвенной болезни, все же по современным представлениям НР является одним из основных этиологических факторов возникновения и рецидивирования язвенной болезни у большинства людей. Основное в ульцерогенезе – изменение сигнальных систем, обусловленное НР.    
     Обычно, по мере увеличения возраста больных, появляется и нарастает частота обсемененности НР слизистой оболочки желудка. Однако с появлением и прогрессированием атрофии слизистой оболочки желудка, что часто наблюдается у больных пожилого и старческого возраста, частота обсемененности НР начинает снижаться: постепенно уменьшаются или исчезают (прежде всего в связи с источением слизистой оболочки желудка) условия для существования НР.

      Появление гипоксии – одно из основных условий образования так называемых старческих язв. Тканевая гипоксия с последующим нарушением биоэнергетики и окислительных процессов является одним из важных патогенетических механизмов развития и хронизации язвенной болезни, особенно у больных пожилого и старческого возраста.    

      Локализация: хроническая язва 12-ти перстной кишки у 94% больных локализуется в луковице кишки (луковичная язва). Одновременно могут быть две язвы на передней и задней стенках (“целующиеся язвы”). Редко язвы развиваются ниже луковицы (внелуковичные язвы).   Диаметр язвы обычно не превышает 1,5 см.

Клиника и диагностика: язвенная болезнь 12-ти перстной кишки начинается, как правило, в молодом и среднем возрасте. Заболевают преимущественно мужчины.  Ведущий симптом язвенной болезни 12-ти перстной кишки – боль в эпигастральной области. Анализ анамнестической характеристики болевого синдрома позволяет сделать довольно обоснованное предположение о наличии язвенной болезни  12-ти перстной кишки. Характерны периодичность течения заболевания с сезонными обострениями (в весенне-осенние периоды), дневной ритм боли, связь боли с приемом пищи. У больных язвенной болезнью 12-ти перстной кишки возникают поздние боли – через ½ – 3 ч после еды, ночные и голодные боли. Боли обычно успокаиваются после приема пищи, рвоты, приема антацидов. Изжога – один из наиболее частых симптомов, может переходить в ощущение жгучей боли,  имеет суточный ритм возникновения. 

Рвота возникает на высоте боли, приносит облегчение больному. Рвотные массы имеют кислый вкус, большое количество желудочного содержимого без примеси пищи наблюдается при гиперсекреции желудочного сока.

Объективное исследование больных не выявляет патогномоничных признаков.  Преобладают больные астенического телосложения. Питание больных оказывается нормальным, нередко повышенным вследствие частых приемов пищи. Реже отмечается похудание в результате развития осложнений (стеноз, кровотечения, изнуряющая боль при пенетрации язвы, нарушение сна при ночных болях). Язык обложен белым налетом. При пальпации живота определяется болезненность и напряжение мышцы в правом верхнем квадранте, в этой же области обнаруживают зону перкуторной болезненности.

Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативым методом исследования,  позволяющим диагностировать язву 12-ти перстной кишки и сочетанные с ней поражения пищевода и желудка (эзофагит с нарушениями положения кардии и без него, гастрит, бульбит, сочетания язв с эрозиями).

Следующим специальным методом исследования, применяемым для диагностики язвы 12-ти перстной кишки, является рентгенологическое. Прямые рентгенологические признаки язвы: “рельеф-ниша” или “ниша”, выводящаяся на контур радиарная конвергенция складок слизистой оболочки к язве, рубцовая  деформация луковицы 12-ти перстной кишки.

          При язвенной болезни 12-ти перстной кишки часто обнаруживают гиперсекрецию, высокие показатели кислотопродукции натощак и после стимуляции гистамином. 

      Дифференциальный диагноз: диагноз язвенной болезни 12-ти перстной кишки при типичных клинических проявлениях не представляет трудностей – сезонная периодичность течения заболевания, суточный ритм боли, связанной с приемом пищи, характерны  для данного заболевания. Однако надо иметь в виду, что болевой синдром, свойственный дуоденальной язве, может наблюдаться при локализации язвы в желудке, а также при развитии первично-язвенной формы рака желудка.

Клиническое течение язвенной болезни 12-ти перстной кишки в случаях, когда приступообразная боль локализуется в правом подреберье, может напоминать  желчнокаменную болезнь, хронический холецистит. Однако при язвенной болезни наблюдается сезонность обострении заболевания продолжительностью 3-4 нед, ежедневньй суточный ритм боли, исчезновение боли после рвоты,  в то время как печеночные колики возникают эпизодически после приема жирной жареной пищи, боль не исчезает после рвоты. Во время приступа больные беспокойны, ищут удобное положение, приступы бывают кратковременными. Применение спазмолитиков снимает боли.  Для проведения дифференциального диагноза важны результаты рентгенологического исследования желудка, 12-ти перстной кишки и холецистографии.

Сходство с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки может иметь хронический панкреатит, при котором усиление боли в верхней половине живота связано с приемом пищи. Однако при хроническом панкреатите боль нередко принимает опоясывающий характер, не исчезает от приема антацидов, может усиливаться после рвоты.

      Лечение: общие принципы консервативного и хирургического лечения язвенной болезни 12-ти перстной кишки основаны на устранении действия  кислотно-пептического агрессивного фактора на слизистую оболочку 12-ти перстной кишки. Консервативное лечение включает лечебное питание, препараты, угнетающие кислотопродукцию, антациды, препараты, улучшающие состояние защитного барьера слизистой оболочки, повышающие регенерацию слизистой оболочки, седативные средства. В ранние сроки заболеания у 70% больных комплексное медикаментозное и санаторно-курортное лечение обеспечивает стойкий положительный эффект.

       Показаниями к хирургическому лечению больного с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки являются: безуспешность комплексного консервативного лечения, частые обострения заболевания, снижающие трудоспособность больного;  язвы каллезные, пенетрирующие; множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока; повторные кровотечения в анамнезе; рецидив пептической язвы после ушивания прободной язвы в анамнезе.

       Цель хирургического лечения язвенной болезни 12-ти перстной кишки – обезопасить больного от угрожающих его жизни осложнений от перфорации язвы, профузного кровотечения, стеноза, и обеспечить предотвращение рецидивов  заболевания.

Хирургическое лечение язвы 12-ти перстной кишки должно быть направлено на снижение продукции соляной кислоты. Это может быть достигнуто различными путями: обширной дистальной резекцией    желудка, применением ваготомии.  При резекции желудка удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и значительную часть тела желудка, являющегося кислотопродуцирующей зоной, неизбежно пересекаются ветви блуждающих нервов при мобилизации и пересечении желудка по малой кривизне. После резекции желудка непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают  с помощью гастродоудено-анастомоза по методу Бильрот-I  или гастроеюнального  анастомоза по методу Бильрот-II.

Преимуществом метода Бильрот-I является сохранение прохождения пищи через 12-ти перстную кишку. Однако этот метод не всегда выполним из-за наличия инфильтрата, рубцовой деформации 12-ти перстной кишки, из-за возможности натяжения анастомоза и опасности расхождения швов.

Рецидивы язв возникают у 1-7% больных. Послеоперационная летальность составляет 3-5%. В первый год после резекции желудка около половины оперированных больных находятся на инвалидности. У 10-15% перенесших резекцию желудка развиваются  постгастрорезекционные синдромы, тяжесть течения которых нередко значительно превосходит проявления язвенной болезни и является причиной повторных операций и инвалидности.  Для снижения кислотопродукции желудочными железами применяют ваготомию. Блуждающие нервы являются секреторными и моторными нервами желудка.

Секреторные ветви иннервируют кислотопродуцирующую зону  слизистой  оболочки тела и фундального отдела желудка, моторные ветви иннервируют антрально-пилорический отдел желудка.

В настоящее время в клинической практике распространены следующие виды ваготомии:

а) двусторонняя стволовая ваготомия,

б) двусторонняя селективная желудочная ваготомия,

в) проксимальная селективная желудочная ваготомия.

При стволовой и селективной желудочной ваготомии наряду со снижением секреторной функции желудка нарушается его моторная функция, поэтому для предупреждения застоя в желудке их надо дополнять дренирующей желудок операцией (пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, по Финнею, по Джадду а также гастродуоденостомия по Жабулею).

Язвенная   болезнь  желудка

      Различают (Johnson, 1965) три типа желудочных язв: I тип –язвы малой кривизны;  II тип – сочетанная язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки; III тип – препилорические язвы.  Язвы малой кривизны желудка  встречается в 4 раза реже дуоденальной язвы, преимущественно у людей старше 40 лет. Составляет 57% от всех желудочных язв. 

      Патогенез. Этиологическими моментами являются дуоденогастральный рефлюкс, стаз  в антральном отделе, повреждение слизистого барьера. Иногда имеют значение такие факторы, как грубая пища, алкоголь, курение. В развитии медиогастральной язвы преобладающее значение имеет значение ослабление защитных механизмов слизистой оболочки желудка против действия  кислотно-пептического фактора. Дуоденогастральный рефлюкс является одной из причин развития хронического антрального гастрита и язвы желудка. В физиологических условиях антральный отдел и пилорический сфинктер препятствуют рефлюксу дуоденального содержимого в желудок. Механизм развития дуоденогастрального рефлюкса связан с нарушением антродуоденальной моторики. При недостаточности пилорического сфинктера избыточное количество дуоденального содержимого поступает в желудок. Длительный контакт желчи и панкреатического сока со слизистой оболочкой желудка приводит к paзвитию гacтpитичecкиx изменений слизистой оболочки с кишечной метаплазией эпителия. Желчь высвобождает из слизистой оболочки гастрин и гистамин, которые стимулируют секрецию соляной кислоты и пепсина. Вредоносное действие желчи на слизистую оболочку желудка обусловлено тем, что желчь смывает слизь с поверхности слизистой оболочки, вызывает цитолиз клеток эпителия.

Клиника, диагностика: язва малой кривизны желудка начинается чаще у людей старше 40 лет. Основной симптом заболевания – ранняя боль в эпигастральной области. Возникает боль сразу после еды или через 15-45 мин. Чем ближе к кардии расположена язва, тем в более короткий срок после приема пищи возникает боль. Интенсивность боли различная, ноющая, давящая боль, как при гастрите, или довольно интенсивная заставляющая больного принимать полусогнутое положение, придавливать брюшную стенку рукой.  Часто возникает изжога, кислая отрыжка. Эпизодически на высоте боли наступает рвота.

      Решающее значение в диагностике хронической язвы желудка имеет эндоскопическое исследование с биопсией дает точный диагноз в 95%, цитологическое исследование в 70% случаев. Однако, возможны  ложноот-рицательные результаты (5-10%), когда поражение злокачественное, а данные гистологического исследования биоптата его не выявляют.

      Рентгенологическое исследование. Прямой рентгенологический признак язвы – “ниша” на фоне стенки желудка в виде кратера, заполненного барием или “ниша рельефа” в виде бариевого пятна. К месту расположения “ниши” конвергируют складки слизистой оболочки.

Лечение: стойкое излечение язв желудка консервативными мероприятиями наблюдается довольно редко. Рецидив заболевания и различные осложнения (кровотечение, малигнизация) возникают у 75-80% больных. 

      Хирургическое лечение показано больным: а) с доброкачественной язвой, которая не рубцуется, несмотря на проведение комплексного консервативного лечения в течение 8 нед; б) пожилого возраста с пониженной секреторной функцией желудка, особенно при наличии рецидивов и осложнений в анамнезе; в) с хронической рецидивирующей язвой в антральном отделе желудка; г) при подозрении на малигнизацию язвы.

 Выбор метода операции определяется особенностями этой локализации язвы (атрофические изменения слизистой оболочки, нормальная или даже сниженная продукция соляной кислоты, возможность ракового превращения). Дистальная резекция половины желудка с удалением антрального отдела и иссечением язвы с гастродуоденоанастомозом по Бильрот-I является наиболее распространенным методом лечения. 

Сочетанная язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки. Наиболее часто сначала появляется язвенная болезнь 12-ти перстной кишки и через несколько лет – язвенная болезнь желудка (у 93% больных). Уровень кислотопродукции  высокий  патогенетическом и клиническом отношении сочетанные язвы аналогичны дуоденальной. При язве 12-ти перстной кишки, осложненной стенозом, язва в желудке развивается у 6-18% больных

       Клиническое течение: два периода – в первый период проявляются признаки язвы 12-ти перстной кишки, а затем при возникновении язвы желудка симптоматика изменяется. Болевой синдром выраженный, длительно сохраняется, удлиняется период обострения, медленно рубцуются язвы, отсутствует периодичность и сезонность обострении, часто возникают осложнения (у 60% больных).

       Эндоскопическое исследование более результативно можно выявить плоские дефекты слизистой оболочки, произвести биопсию для цитологического и гистологического исследования биоптатов.

      Трудности рентгенологической диагностики обусловлены невозможностью исключить  первично-язвенную форму рака желудка, развивающегося в виде язвы, имеющего клинические симптомы пептической язвы.      

      Лечение: консервативное малоэффективно, а при наличии стеноза 12-ти перстной кишки оно бесперспективно. Применяют резекцию желудка с удалением язв обеих локализаций.

Острые  гастродуоденальные  язвы

Изменения, происходящие при остром изъязвлении слизистой оболочки, описывают в литературе как геморрагический гастрит, острые язвы, язвенно-эрозивный гастрит. Острые изъязвления слизистой оболочки желудка и 12-ти перстной кишки вызываются различными факторами. Причины возникновения гастродуоденальных язв  разнообразны.  1. Острые язвы могут развиваться на фоне стрессовых ситуаций (так называемые стресс-язвы).  2. Кровоточащие эрозии могут быть следствием повреждающего действия лекарственных препаратов (лекарственные язвы).  3. Развитие острых язв наблюдается при соматических заболеваниях, таких, как цирроз печени, заболевания сердца и легких с нарушениями кровообращения и дыхательной недостаточностью, хроническая или острая почечная недостаточность. 

Острые стрессовые эрозии и язвы. Типичные проявления острых язв гастродуоденальные  кровотечения. Среди причин острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта могут быть геморрагический гастрит (у 17%) и острые язвы (примерно у 5%). 

Диагностика: при установлении диагноза геморрагического гастрита, острой язвы главным методом является – эзофагогастродуоденоскопия.  Дифференциальный диагноз проводят между алкогольным эрозивным гастритом и вторичным медикаментозным эрозивным гастритом.  Лечение: 1) гемостатическая терапия; 2) коррекция волемических нарушений. Если при острых изъязвлениях, проявляющихся массивным кровотечением, гемостатическая терапия неэффективна, приходится прибегать к хирургической остановке кровотечения.

     Стресс-язвы. Стрессовые ситуации, при которых возможно, развитие острых язв: шок, тяжелая травма или операция (длительная, травматичная), психические перенапряжения, травма головного мозга, инфаркт миокарда, сепсис, инфекции, воздействия лучевой энергии, тяжелая физическая работа, резкие колебания температуры внешней среды.  Самым частым типом стрессовой язвы является ишемическая язва. Она развивается в желудке и 12-ти перстной кишке в связи с ишемией слизистой оболочки. Наибольшее значение в генезе стресс-язв имеет снижение сопротивляемости  гастродуоденальной слизистой оболочки вследствие нарушения ее кровоснабжения и общих расстройств метаболических и трофических процессов, обусловленных основным заболеванием. 

    Клиника и диагностика: главным клиническим проявлением стресс-язвы является кровотечение различной интенсивности. Кровавая рвота и кровавый стул с предшествующим нарушением гемодинамики возникают в сроки между 2- и 10-м днем после первого действия стрессора (операции и др.). При эзофагогастродуоденоскопии обнаруживают множественные кровоточащие изъязвления слизистой оболочки, обычно в проксимальном отделе желудка. Возможны изъязвления в области антрального отдела и в 12-ти перстной кишке. 

      Лечение и профилактика развития острой стрессовой язвы при стрессовой ситуации включают те же средства, которые применяют при лечении язвенной болезни (антихолинергические препараты, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, антациды, седативные средства).

Лекарственные язвы. Лекарственные язвы имеют различный патогенез. Термином «стероидные язвы» объединяют неоднородного генеза изъязвле-ния. У ряда больных глюкокортикоиды вызывают активизацию предшество-вавшей язвенной болезни. В других патологических условиях глюкокорти-коиды оказывают пермиссивное действие, способствуя реализации ульцерогенных способностей, связанных с основным заболеванием. Чем большей тяжестью отличается основное заболевание, тем чаще оно сопровождается осложненным течением стероидных язв – кровотечением, пенетрацией и перфорацией. Затем наблюдаются собственно стероидные язвы, связанные с применением стероидных препаратов (ацетилсалициловая кислота (аспирин), бутадион, индометацин, атофан).

Ульцерогенные эндокринные заболевания. Причиной развития  пептических язв в желудке и 12-ти перстной кишке может быть множественный эндокринный аденоматоз, характеризующийся пораже-нием различных эндокринных органов. Выделяют два типа синдрома множественного эндокринного аденоматоза. Первый тип – поражение гипофиза, паращитовидных желез и поджелудочной железы; сопровождается развитием петических язв желудочно-кишечного тракта. При втором типе поражаются надпочечник, щитовидная железа и паращитовидная железы.      Диагноз: представляет трудности, требуется применение специальных методов исследования (определение уровня ионизированного кальция в крови, радиоиммунохимических способов определения содержания различных гормонов в крови, ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, ангиография). 

       Лечение. Удаление аденомы паращитовидной железы приводит к снижению секреции соляной кислоты и язвы заживают, но не всегда. Первичный гиперпаратиреоидизм у некоторых больных способствует развитию синдрома Золлингера-Эллисона. Синдром Золлингера-Эллисона может быть одним из проявлений множественного  эндокринного аденоматоза. Основной характеристикой синдрома Золлингера-Эллисона  является массивная гиперсекреция соляной кислоты, обусловленная  гипергастринемией.

Рентгенологические признаки: натощак желудок содержит значительное количество жидкости, складки желудка резко гипертрофированы. Язвы в пищеводе и желудке наблюдаются редко, чаще язвы локализуются в луковице 12-ти перстной кишки. Чем ниже локализуется язва, тем больше оснований подозревать синдром Золлингера-Эллисона. Пептическая язва в тощей кишке патогномонична для синдрома Золлингера-Эллисона. Складки слизистой оболочки тонкой кишки отечны, повышены тонус и моторика кишечника. Наиболее достоверным методом дооперационной диагностики синдрома Золлингера-Эллисона является радиоиммунохимическое определение гастрина в плазме крови. У здорового человека в 1 мл плазмы содержится 50-200 пг гастрина (1 пг-10-12 г). У больных с синдромом Золлингера-Эллисона уровень гастрина выше 500 пг/мл. 

       Лечение: при I типе синдрома показана резекция желудка, при II типе – гастрэктомия. Гастрэктомия позволяет ликвидировать возможность образования повторных язв. 

ЛИТЕРАТУРА

1.     Кузин М.И. «Хирургические болезни» 1985

2.     Астапенко А.Г. «Практическое руководство по хирургическим болезням» 1984

3.     Литтман И. «Оперативная хиругия» 1982

4.     Каримов Ш.И. «Хирургик касалликлар» 1991

5.     Аъзамхожаев  С.М. «Хирургик касалликлар» 1991

6.     Русаков В.И. «Основы частной хирургии» 1975

7.     Виноградов В. «Клиническая хирургия» 1984

Адреса в Интернете по теме лекции:
http://www.tma.tmn.ru/Vestnik
http://medi.ru/doc/83.htm
http://www.rmj.net/index.htm
http://www.consilium-medicum.com/media/refer
http://www.mediasphera.aha.ru

© Коллектив авторов, 2014

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

О.Л. Петрова, Я.Б. Петрова, Т.В. Смирнова, В.Н. Петров, проф. Санкт-Петербургский медицинский техникум №9, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург E-mail: super-kristy-libra2001@ya.ru

Приведены причины, принципы диагностики, профилактики и лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Описана сестринская помощь при этом заболевании.

Ключевые слова: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, этиология, диагностика, профилактика, лечение, сестринская помощь.

Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии и характеризующееся образованием дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Заболевание относится к достаточно распространенным, неблагоприятно влияет на состояние здоровья, может сопровождаться тяжелыми осложнениями, ухудшает качество жизни. Оно встречается у 5-10% взрослого населения, преимущественно у мужчин 30-40 лет, которые болеют в 6-7 раз чаще женщин.

В России язва двенадцатиперстной кишки у лиц всех возрастных групп (исключение – пожилой и старческий возраст) встречается в 4-5 раз чаще язвы желудка; доля пациентов с впервые выявленной ЯБ в последние годы возросла с 18 до 26%, на диспансерном учете находится около 3 млн больных ЯБ. Несмотря на успехи диагностики и лечения, заболевание диагностируют у все более молодого населения, отсутствует тенденция к снижению или стабилизации показателей заболеваемости.

Этиология и патогенез

Этиология ЯБ изучена недостаточно. Выделяют следующие факторы риска (причины) ее возникновения:

• инфицированность грамотрицательной бактерией Helicobacter pylori (Hp), обнаруженной в 1983 г. Б.Маршаллом и Дж. Уорреном в антральном отделе желудка; резервуаром инфекции является человек, пути инфицирования – фекально-оральный, реже – орально-оральный; бактерия представляет собой извитое тельце, на одном конце которого располагаются 4-5 жгутиков, с помощью которых она быстро перемещается; бактерии колонизируют наружную поверхность эпителия и надэпителиальную слизь, вырабатывают ферменты уреазу и протеазу, оказывают как прямое, так и опосредованное (повышение кислотности желудочного сока) повреждающее действие на слизистую оболочку и способствуют развитию гастрита и язвенной болезни; доказано, что 90-95% дуоденальных язв и 70-80% язв желудка ассоциированы с инфекцией;

• использование нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, метиндол, вольтарен и др.), кортикостероидных гормонов (преднизолон и др.) нарушает защитные функции слизистой оболочки желудка, способствует повышению образования соляной кислоты и формированию поверхностных (эрозии) и более глубоких дефектов (язв) слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

• психоэмоциональные факторы – стрессовые ситуации в семье и на производстве, неправильно выбранная профессия, тяжелые психические переживания (смерть родных и близких и др.), тревога, отчаяние, материальные проблемы – способствуют развитию психопатологических нарушений (психовегетативного и астенодепрессивного синдромов); эти факторы, скорее, провоцируют обострение заболевания, чем вызывают его;

ШКТУАЛ Ь НАЯ

• наследственная предрасположенность, передаваемая аутосомно-рециссивным путем, только предрасполагает к формированию ЯБ, развитие которой зависит от воздействия на организм человека вредных факторов окружающей среды (Нр-инфекция, психоэмоциональный стресс и др.); основными маркерами («свидетелями») наследственной предрасположенности являются: повышение концентрации пепсиногена-1 в крови, дефицит а1-антитрипсина, увеличение массы обкла-дочных клеток в желудке, несекреторный статус (неспособность выделять со слюной агглютиногены крови системы ABO). В последние годы изменилось отношение к алиментарному (пищевому) фактору в связи с отсутствием прямых доказательств влияния нарушений режима и характера питания на развитие ЯБ. Однако длительное употребление острой, грубой, холодной или горячей пищи может способствовать развитию хронического гастрита, являющегося предъяз-венным состоянием. Наш повседневный жизненный опыт свидетельствует о том, что погрешности в диете нередко вызывают обострение ЯБ.

Роль вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем) в развитии ЯБ достаточно скромна, однако полностью недооценивать их влияние на течение заболевания по крайней мере неразумно. Никотин и алкоголь стимулируют образование желудочного сока, нарушают защитные функции слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и могут провоцировать развитие и обострение ЯБ.

Патогенез ЯБ тесно связан с нарушениями равновесия между факторами, повреждающими (агрессивными) и защищающими (протективными) слизистую оболочку. Усиление агрессивных свойств желудочного содержимого (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты), нарушение га-стродуоденальной моторики и ослабление защиты слизистой оболочки (секреция слизи, выработка бикарбонатов, репарация клеток эпителия, адекватное кровоснабжение) способствуют повреждению слизистой и мышечной оболочек, а иногда и серозного слоя стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Возникают язвы с достаточно длительным сохранением дефекта и существенной глубиной (иногда – вплоть до серозной оболочки органа). Язвы чаще круглые, реже – продолговатые или щелевидные; края их обычно ровные; размеры варьируют от нескольких миллиметров до 6-10 см и более в диаметре. По мере углубления они приобретают воронкообразную и(или) кратерообразную форму. Одиночные изъязвления встречаются значительно чаще, чем множественные.

Диагностика

Клиническая картина заболевания зависит от локализации язвы, стадии заболевания (обострение, ремиссия), особенностей секреторной и мо-торно-эвакуаторной функций гастродуоденальной зоны, возраста больного. Пациенты обращаются за медицинской помощью, как правило, при обострении заболевания, сопровождающемся возникновением ряда неспецифических симптомов, встречающихся и при других заболеваниях ЖКТ. Возможно бессимптомное обострение ЯБ.

Ведущими в клинической картине заболевания являются болевой и диспепсический синдромы.

Боль – наиболее типичный и частый признак ЯБ. Как правило, боль локализуется в подложечной области слева или справа от срединной линии, иногда – в области мечевидного отростка грудины. Интенсивность ее варьирует; субъективно боль воспринимается как ноющая, давящая, жгущая, режущая. Важно выяснить время возникновения и исчезновения болей, их связь с приемом пищи.

Ранние боли возникают в течение 1-го часа после еды, постепенно усиливаются и сохраняются 1,5-2 ч. При язвах кардиального, субкардиаль-ного и фундального отделов желудка болевые ощущения появляются сразу после приема пищи, при язвах тела желудка – через 0,5-1 ч после еды.

Поздние боли появляются через 1,5-2 ч после приема пищи и характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

Голодные (ночные) боли наблюдаются через 24 ч после еды, исчезают после очередного приема пищи и свойственны язвам двенадцатиперстной кишки.

Сочетание ранних и поздних болей возможно при сочетанных или множественных язвах.

Диспепсические расстройства – изжога, рвота, тошнота, отрыжка, снижение аппетита -менее постоянные, специфичные и меньше влияющие на психологическое состояние больного признаки ЯБ, чем боль. Изжога может предшествовать образованию язвы и быть единственным симптомом заболевания. Тошнота нередко сочетается с рвотой, которая чаще возникает «на высоте» боли и приносит облегчение. Аппетит, как правило, сохранен, а его снижение может быть обусловлено страхом перед приемом пищи из-за возможности возникновения или усиления боли. Нередкий спутник ЯБ – запоры со своеобразным плотным, фрагментированным стулом («овечий кал»).

Течение заболевания характеризуется чередованием обострений и ремиссий и соответственно -наличием или отсутствием болевого и диспепсического синдромов. Обострения нередко носят сезонный характер (весна или осень) и провоциру-

1Ж1ЖП

5 от 1 в № 1

ТУАЛ ЬНАЯ ТЕ МА

ются грубыми погрешностями в питании, нервно-психическими и физическими перегрузками, инфицированием Нр, использованием лекарственных средств (аспирин, преднизолон и др.).

Пол и возраст в определенной степени влияют на проявления ЯБ. Для женщин больше, чем для мужчин, характерно более легкое ее течение с менее выраженным болевым синдромом и редкими осложнениями. Тяжелее заболевание протекает в климактерический период.

В пожилом возрасте отмечается тенденция к уменьшению выраженности болевых ощущений и учащению диспепсических расстройств; чаще возникают осложнения, особенно – кровотечения, при недостаточной склонности язвы к заживлению. Не лишней является онкологическая настороженность – существует возможность развития опухолевого заболевания при язвах желудка, впервые возникших в возрасте старше 60 лет.

Кровотечение – наиболее грозное осложнение ЯБ; его причина – разрушение язвой слизистой оболочки и других тканей стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, расположенных в них кровеносных сосудов. Вовлечение в этот процесс мелкого сосуда сопровождается незначительной кровопотерей и может быть обнаружено с помощью анализа кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена). Значительные кровотечения из язвы желудка проявляются кровавой рвотой, а из язвы двенадцатиперстной кишки – черным, дегтеобразным стулом. При рвоте желудочное содержимое обычно имеет вид кофейной гущи. Выраженные кровопотери, превышающие 400-500 мл, нередко сопровождаются появлением неблагоприятных признаков: сухости во рту, жажды, общей слабости, бледности кожи, холодного липкого пота, учащенного пульса, падения артериального давления. Об этих опасных для жизни ситуациях следует незамедлительно информировать врача.

К тяжелым, но более редким, осложнениям относятся перфорация (прободение) и пенетрация язвы – соответственно с проникновением содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в брюшную полость или окружающие органы и ткани. Типичная картина 1-го осложнения: внезапно появившаяся жесткая, «кинжальная», боль в подложечной области; защитное напряжение мышц брюшной стенки до степени «доскообраз-ного» живота; появление воздуха и развитие воспалительного процесса в брюшной полости. К перечисленным признакам следует добавить рвоту, задержку стула и газов, эпизоды обморочных состояний.

Проникновение язвы в соседние органы сопровождается интенсивными, почти постоянными и особенно тяжелыми ночными болями; боли не-

редко имеют нетипичную для ЯБ локализацию: в подложечной, околопупочной, поясничной областях, нижней половине живота, области сердца.

Описанные осложнения ЯБ являются показанием к срочной госпитализации и оперативному лечению.

Осложняют течение заболевания сужение выходного отдела желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки (пилорический стеноз), а также трансформация язвы желудка в злокачественную опухоль (рак). Распознавание этих достаточно редких осложнений относится к компетенции врача.

Возможна типичная клиническая картина, на основании которой можно заподозрить, а иногда с достаточной степенью вероятности распознать ЯБ. Однако в реальной жизни приходится сталкиваться с недостаточно типичными и яркими, нередко «стертыми» и маловыраженными проявлениями заболевания. И тогда наличие ЯБ можно доказать (верифицировать) только с помощью инструментальных и в меньшей степени – лабораторных исследований.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования:

• общий анализ крови с подсчетом количества ретикулоцитов и тромбоцитов (возможны гипохромная анемия, увеличение СОЭ);

• определение группы крови и резус-фактора;

• оценка содержания железа в сыворотке крови;

• определение уровня сахара в крови;

• анализ кала на скрытую кровь;

• общий анализ мочи;

• гистологическое и цитологическое исследование биоптата слизистой оболочки;

• выявление Нр с помощью морфологических, биохимических, серологических методов, дыхательного теста и др.;

• эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки;

• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы;

• контрастное рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки;

• внутрижелудочковая рН-метрия.

ЭГДС – самый надежный метод диагностики ЯБ. С помощью вводимой через рот эластичной гибкой трубки, снабженной оптической системой, удается выявить язвенный дефект в любых отделах желудка и двенадцатиперстной кишки, проследить динамику его заживления, произвести прицельную биопсию: взять 4-6 небольших кусочков ткани из дна и краев язвы для гистологического исследования и исключения опухоли.

ШКТУАЛ Ь НАЯ

Применяют рентгенологическое исследование с введением контрастной взвеси сульфата бария. Симптом «ниши» – тень, заполняющая язвенный дефект (кратер) контрастной массы, – основной признак ЯБ. С помощью этого метода находят косвенные симптомы заболевания и его осложнения.

Вспомогательную роль в распознавании и в большей степени – в целенаправленном лечении заболевания играет оценка секреции желудочного сока с помощью внутрижелудочковой рН-метрии. Повышение кислотообразующей функции желудка позволяет заподозрить предъязвенное состояние или язву двенадцатиперстной кишки. Для язвы такой локализации нехарактерны низкие величины кислотности желудочного сока: они достаточно типичны для язвы желудка, нередко сочетающейся с хроническим гастритом.

Сестринский уход

При сборе информации у пациента с подозрением на ЯБ медсестра выясняет, имелись ли эпизоды болей в животе и диспепсических расстройств, желудочных и кишечных кровотечений, диагностировались ли заболевания ЖКТ у больного и его родственников в предыдущие годы. Следует расспросить пациента о психоэмоциональном климате в семье, на работе, нервно-психических и физических перегрузках, вредных привычках, особенностях питания, применении жаропонижающих и противовоспалительных препаратов. Представляет интерес и психологическая реакция больного на болевой и диспепсический синдромы, заболевание в целом.

Физикальное обследование нередко выявляет обложенность языка белым налетом, болезненность при пальпации в подложечной области или поколачивании кончиком пальца (симптом Менделя).

Анализ анамнестических данных и результатов объективного исследования позволяет медсестре сформулировать сестринский диагноз – проблемы пациента, наиболее важными из которых при ЯБ являются:

• боли в подложечной области;

• диспепсические расстройства (изжога, тошнота, рвота и др.);

• психологические, физические и социально-экономические проблемы в связи с заболеванием и изменениями обычного стиля (образа) жизни;

• высокий риск развития осложнений (кровотечение, прободение и др.).

Пациенту с установленным диагнозом ЯБ следует задать вопросы: какие причины вызвали обострение заболевания? соблюдает ли он диету? использует ли и как переносит предписанные лекар-

ственные препараты? не занимается ли самолечением? Наличие симптомов, угрожающих жизни состояний (кровотечение, прободение, пенетрация) является показанием к срочному вызову врача, госпитализации и оперативному лечению.

Главная роль в решении проблем пациента принадлежит осуществляемой преимущественно врачом лекарственной терапии в сочетании с лечебным питанием. Благоприятным фоном в этом отношении являются некоторые мероприятия сестринского ухода, предусматривающие:

• информирование пациента о принципах диагностики и лечения заболевания;

• подготовку больного к лабораторным и инструментальным исследованиям;

• помощь врачу при проведении эндоскопических исследований;

• контроль за соблюдением постельного режима в острую фазу заболевания, динамикой клинических проявлений (боли в животе, диспепсические проявления, частота и характер стула и др.);

• обучение пациента общегигиеническим и другим мероприятиям, способствующим уменьшению выраженности или исчезновению диспепсического синдрома: соблюдение гигиены полости рта (осторожная чистка зубов, полоскания и др.);

• создание обстановки психологического покоя, обеспечение достаточного отдыха и сна, что способствует уменьшению общей слабости и утомляемости;

• контроль за выполнением пациентом назначенной врачом медикаментозной терапии, выявление побочных эффектов лекарственных средств;

• обучение пациента и членов его семьи мероприятиям, относящимся к изменению стиля жизни (правильное питание, исключение вредных привычек – отказ от алкоголя и курения).

При наблюдении за больным медсестра может заподозрить или диагностировать наиболее частое и опасное осложнение ЯБ – желудочно-кишечное кровотечение. Речь идет не о минимальных крово-потерях, определяемых с помощью реакции кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена), а о достаточно выраженных кровотечениях с изменением окраски и консистенции кала. Наблюдается черный, кашицеобразный, липкий и дегтеобразный кал, нередко – в сочетании с кровавой рвотой, причем рвотные массы напоминают кофейную гущу. В такой ситуации необходимо немедленно вызвать врача скорой помощи, положить пузырь со льдом на живот по возможности успокоить больного, прекратить прием воды и пищи до прихода врача, соблю-

|щ д 1 и 1Ж1ЖП

ч 1 в № 1

ТУАЛ ЬНАЯ ТЕ МА

дать строгий постельный режим в течение 1-2 нед. Пациента, как правило, экстренно госпитализируют в хирургическое отделение.

Лечение

Лечение больных с неосложненным течением ЯБ осуществляется в амбулаторных условиях. Показаниями к госпитализации являются: клинически выраженное обострение заболевания; наличие симптомов осложнений ЯБ (кровотечения, перфорация и пенетрация); ЯБ с наличием осложнений в анамнезе; сложности в дифференциальной диагностике между доброкачественными и злокачественными (рак) язвами желудка.

При обострении (рецидиве) заболевания совместные усилия врача, медсестры, больного и членов его семьи должны быть направлены на ликвидацию в наиболее короткие сроки болевого и диспепсического синдромов и заживление язвы – на достижение ремиссии.

Комплексное немедикаментозное, медикаментозное и хирургическое лечение предусматривает:

• эрадикацию (уничтожение) Нр;

• уменьшение повреждающего действия на слизистую оболочку агрессивных факторов (соляная кислота и др.) и усиление ее защитных свойств;

• купирование воспалительного процесса, заживление язвы и достижение стойкой ремиссии;

• профилактику обострений и осложнений ЯБ.

К немедикаментозным средствам относят: лечебное питание; создание наиболее благоприятной для пациента обстановки психического и физического покоя; отказ от курения, употребления спиртных напитков, использования повреждающих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки лекарственных препаратов (аспирин, индометацин, вольтарен, преднизолон и др.); применение физиотерапии, фитотерапии (используют настои и отвары лекарственных растений), иглорефлексотерапии, лечебной физкультуры.

В комплексном лечебном процессе существенную роль играет правильное, разумно организованное питание: малыми порциями, частое (4-5 раз в сутки), механически и химически щадящее с учетом привычек и вкусов больного. Исключают или существенно ограничивают при обострении заболевания жареные, жирные, копченые, маринованные продукты, острые соусы и приправы, молоко, кофе, газированные и алкогольные напитки. Эти ограничения применяются достаточно индивидуально, что зависит от переносимости отдельных пищевых продуктов, особенностей привычного для больного семейного и национального

питания, клинического течения ЯБ, наличия сопутствующих заболеваний. В период ремиссии ЯБ осуществляется переход к полноценному рациональному питанию здорового человека, иногда -с некоторыми ограничениями. Следует отметить, что в последние годы не получено доказательств влияния лечебной диеты на скорость заживления язвы и наступление ремиссии заболевания.

Основная и наиболее эффективная мера при лечении ЯБ – применение медикаментозных средств. В первую очередь назначают:

• антибактериальные средства, уничтожающие Нр в слизистой оболочке желудка; используют антибиотики широкого спектра действия – тетрациклин, кларитромицин, амоксициллин, метронидазол, левофлок-сацин, нередко – в сочетании с препаратами висмута (де-нол и др.);

• антикислотные препараты, уменьшающие выработку соляной кислоты и ее повреждающее действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки: ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол, рабепразол и др.); блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин и др.);

• антациды (щелочи), которые связывают и нейтрализуют соляную кислоту в полости желудка (альмагель, фосфалюгель, маалокс и др.).

В настоящее время применяют следующие схемы эрадикационной терапии Нр с продолжительностью лечения 10-14 дней:

• трехкомпонентную: один из ингибиторов протонной помпы (омепразол и др.), 2 антибиотика (кларитромицин, амоксициллин);

• четырехкомпонентную: один из ингибиторов протонной помпы, де-нол, два антибиотика (тетрациклин, метронидазол);

• последовательная: первые 5 дней – 1 из ингибиторов протонной помпы и 1 антибиотик (амоксициллин); последующие 5 дней – 1 из ингибиторов протонной помпы и 2 антибиотика (кларитромицин, метронидазол).

Дополнительно назначают антидепрессанты (коаксил, ципрамил) при наличии у больных ЯБ психовегетативного и астенодепрессивного синдромов; ноотропил (пирацетам) – для нормализации деятельности гастродуоденальной функциональной системы; комплексы витаминов и микроэлементов; природные (масло облепихи) и синтетические (дибунол) антиоксиданты.

Хирургическое лечение показано при кровотечении, перфорации, рубцово-язвенном стенозе (сужении) выходного отдела желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки с выраженными

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

эвакуаторными нарушениями, при длительно существующих и плохо заживающих язвах желудка у пожилых людей (учитывают возможность их ма-лигнизации); предпочтение отдают органосохра-няющим операциям.

Предупреждение, раннее распознавание и лечение ЯБ способствуют оздоровлению населения. Немаловажную роль в этом играют заинтересованность, активность, информированность пациента. От эффективности перечисленных мер зависит качество жизни пациента, оцениваемое уровнем физической и умственной работоспособности, социальной устроенности, общего состояния здоровья. При ЯБ, особенно на фоне ее тяжелого течения, качество жизни снижается не только из-за болезненных ощущений, но и вследствие социальных и экономических ограничений. Появляются такие черты, как неудовлетворенность собой и окружающими, тревожность, внутренняя напряженность, неверие в будущее, преувеличение своих страданий.

Первичная профилактика ЯБ связана с пропагандой правильного, рационального питания, общегигиенических мер, с исключением физических и психоэмоционалных стрессовых ситуаций на производстве и в быту, вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем).

Меры вторичной профилактики включают в себя лечебное питание, исключение приема лекарственных препаратов, повреждающих слизистую оболочку ЖКТ, предупреждение обострений ЯБ (противорецидивная терапия).

AETMIfeHAl ТЕ MA ME 1 1 11 1 I I _f

ft I 1 1

Больные ЯБ подлежат диспансеризации, предусматривающей комплексное обследование и противорецидивное лечение 1-2 раза в год.

Рекомендуемая литература

Григорьев К.И. Терапевтический уход за детьми с заболеваниями органов пищеварения. – Медсестра, 2010; 4: 16-23.

Ивашкин В., Барановская Е., Степанова Е. и др. Язвенная болезнь и хронический гастрит, ассоциированные с инфекцией Н. pylori: дыхательная лазерная диагностика и современная терапия // Врач. – 2008; 9: 5-11.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. и др. Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori: обзор мировых тенденций // Тер. архив. – 2014; 3: 94-99.

Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни. Пособие для врачей. Под ред. В.Т. Ивашкина и др. – М., 2005. – 30 с.

Циммерман Я.С. Проблема этиологии и патогенеза язвенной болезни: перечитывая В.Х. Василенко // Клин, медицина. – 2011; 1:14-19.

Циммерман Я.С. Язвенная болезнь: актуальные проблемы этиологии, патогенеза, дифференцированного лечения // Клин, медицина. – 2012; 8: 11-18.

GASTRODUODENAL ULCER DISEASE

O.L. Petrova; Ya.B. Petrova; T.V. Smirnova; Prof. V.N. Petrov

Saint Petersburg Medical College Nine, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University

The paper gives the causes of gastroduodenal ulcer disease, the principles of its diagnosis, prevention, and treatment, and the components of nursing care for this disease.

Key words: gastroduodenal ulcer disease, etiology, diagnosis, prevention, treatment, nursing care.

Дата публикации 22 марта 2019Обновлено 31 января 2023

Определение болезни. Причины заболевания

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК) — это хроническое рецидивирующее заболевание, которое протекает с чередованием периодов обострения и ремиссии. Его основным морфологическим признаком является образование язвы в ДПК.[1]

Краткое содержание статьи — в видео:

Распространённость

На территории России данной болезнью страдает 5-10 % взрослого населения. Болеют в основном мужчины до 50 лет.[2] Считается, что болезнь может возникнуть у 11-14 % мужчин и 8-11 % женщин в течение жизни.[7]

Факторы риска

Язвенная болезнь ДПК может возникнуть по различным причинам. Чаще всего к развитию этой болезни приводят следующие факторы:

  • наследственная предрасположенность — генетически обусловленное увеличение массы обкладочных клеток, вырабатывающих соляную кислоту желудочного сока, повышенная чувствительность этих клеток к гастрину (гормону, участвующему в пищеварении), увеличение количества пепсиногена-1, нарушение моторики желудка и другие;
  • нейропсихические факторы — дисбаланс в регуляции моторной функции желудка и ДПК со стороны нервной системы, приводящий к забросу агрессивного желудочного содержимого в просвет кишки;
  • алиментарные факторы — погрешности в диете (частое употребление острой и грубой пищи, чрезмерное увлечение напитками с кофеином);
  • вредные привычки — неумеренное потребление алкоголя, курение;
  • неконтролируемый приём НПВП — происходит истончение и снижение защитных свойств слизистого барьера ДПК;
  • инфекция Helicobacter pyloriвызывает воспалительные изменения в слизистой оболочке ДПК, что приводит к повышению чувствительности к факторам агрессии.

Наиболее значимыми причинами заболевания в настоящий момент считают инфекцию Helicobacter pylori и наследственную предрасположенность. Стоит отметить, что наследуется не сама болезнь, а факторы, предрасполагающие к его развитию.

Второй по значимости причиной является приём лекарств, поражающих ЖКТ, в частности антикоагулянтов и НПВП (Аспирина, Диклофенака, Кеторолака, Ибупрофена и др.).

warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы язвы двенадцатиперстной кишки

Ведущие симптомы язвы двенадцатиперстной кишки — боль, диспепсия (расстройство пищеварения), астения и кровотечение (при развитии осложнений).

Болевой синдром

Боли при язве ДПК, как правило, связаны с приёмами пищи: они могут возникнуть как через 0,5-1 час после трапезы (ранние боли), так и спустя 1,5-2 часа после приёма пищи (поздние боли). Также характерны “голодные” боли (болезненные ощущения на голодный желудок, проходящие после приёма пищи) и аналогичные им “ночные” боли. При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды).[7]

Язва ДПК

 

Пациенты характеризуют болезненные ощущения как ноющие или режущие с постепенным усилением или снижением интенсивности. Как правило, боли носят постоянный характер, проходят или становятся менее интенсивными после приёма пищи, а также антисекреторных и/или антацидных препаратов.

Так же отмечается сезонный характер боли, что совпадает с периодами течения язвенной болезни — фазы ремиссии и обострения. Чаще всего обострение возникает весной и осенью и длится от трёх до шести недель, после чего сменяется периодом ремиссии.

Часть язв (по некоторым источникам, до 25% случаев) вообще протекает без болевого синдрома — т. н. “немые язвы”.[2]

Болезненные ощущения чаще локализуются в эпигастрии, но могут распространятся и на правое подреберье. Наиболее ярко болевой синдром выражен при расположении язвенного дефекта в области луковицы и привратника (перехода между желудком и ДПК).

Привратник и луковица ДПК

 

Пациентам необходимо прислушиваться к своему организму и при длительном болевом синдроме (более 3-4 недель), сезонности приступов боли и их связи с приёмами пищи следует обязательно обратиться к врачу.

Синдром диспепсии

Диспепсия проявляется целой группой симптомов, связанных с нарушениями пищеварения. Они тоже связаны с приёмами пищи и носят сезонный и периодичный характер (часто встречаются при обострении).

В основном встречаются следующие проявления (расположены по убыванию их частоты):

  • изжога (испытывают 60-80% больных);
  • отрыжка кислым;
  • тошнота;
  • рвота;
  • запор.

Иногда симптомы диспепсии преобладают над болевым синдромом.

После рвоты может стать легче, поэтому пациенты иногда вызывают её специально. Но такая рвота встречается сравнительно редко.[7]

Астенический синдром

Астения проявляется повышенной утомляемостью, плохим настроением, незначительным снижением веса: не смотря на повышенный аппетит, больные стараются ограничивать себя в еде, опасаясь усиления болей.

Кровотечение

Хотя кровотечение из язвы относится к осложнениям язвенной болезни, иногда оно может быть первым и единственным симптомом наличия язвенного дефекта в ДПК. Проявляется либо рвотой с примесью свежей и/или изменённой крови по типу “кофейной гущи”, либо стулом чёрного цвета, напоминающего дёготь, с резким неприятным запахом — милена.

При наличии данного симптома требуется немедленно обратиться за медицинской помощью. Так как именно это осложнение приводит к наибольшей летальности при язвенной болезни. Игнорировать его нельзя!

Обострения язвы

Первые симптомы при обострении язвенной болезни: боль, диспепсия (расстройство пищеварения), астения и при осложнённом течении — кровотечение. Частота обострений при хроническом течении: 1-2 раза в год, как правило весной и осенью.

Патогенез язвы двенадцатиперстной кишки

В основе патогенеза язвенной болезни ДПК лежит лежит дисбаланс между факторами агрессии и защитными свойствами слизистой оболочки ДПК. Данный факт наглядно иллюстрируют “весы”, предложенные H. Shay и D.C.H. Sun.[1] Будет ли развиваться язва ДПК или нет, зависит от того, какая чаша перевесит — “агрессии” или “защиты”.

Факторы формирования язвы ДПК (весы Шея)

 

Основными факторами агрессии являются:

  • соляная кислота и её гиперпродукция;
  • пепсиноген и пепсин;
  • увеличение массы обкладочных клеток;
  • гиперпродукция гастрина;[5]
  • нарушение эвакуации содержимого из желудка и ДПК;
  • инфекция Helicobacter pylori;
  • токсические вещества (курение, алкоголь, лекарства).

Противостоят им факторы защиты:

  • выработка и качественный состав защитной слизи;
  • секреция бикарбонатов;
  • регенераторная активность эпителиальных клеток слизистой;
  • адекватное кровоснабжение слизистой;
  • достаточное содержание простагландинов в кишечной стенке (уменьшается при приёме НПВС).

Низкая сопротивляемость факторам агрессии, как правило, носит наследственный характер. При длительном воздействии агрессивной среды (прямое разрушающее действие соляной кислоты и пепсина) на слизистую оболочку с низкой защитой и способностью к восстановлению происходит локальное разрушение слизистого барьера, а затем и слизистой оболочки с образованием сначала поверхностного дефекта. Затем происходит разрушение стенки кишки до подслизистого и мышечного слоя с образованием язвы, а при осложнениях (пенетрации или перфорации) разрушаются все слои кишечной стенки. При попадании в зону язвенного некроза крупного кровеносного сосуда, язва осложняется кровотечением.

Разрушение стенки кишки и кровотечение

 

Из всех факторов, снижающих способность слизистой к защите и восстановлению, ведущую роль играют:

  • снижение толщины и качества слизистого барьера и бикарбонатного буфера, который поддерживает кислотно-щелочное равновесие и не даёт агрессивному содержимому контактировать с эпителием напрямую;
  • снижение способности слизистой к регенерации;
  • нарушение кровотока;
  • длительный приём НПВС;
  • инфекция Helicobacter pylori.

После образования язвенного дефекта в слизистой в ответ на чрезмерную агрессию и повреждение начинают активироваться факторы защиты и регенерации. Развивается местная воспалительная реакция, усиливается кровоток, происходит лейкоцитарная инфильтрация слизистой по краям язвенного дефекта. Дно язвы покрывается фибрином, который защищает кишечную стенку от дальнейшего повреждения кислотой и пепсином. По краям язвы повышается способность клеток эпителия слизистой к делению, и постепенно происходит эпителизация язвенного дефекта (от краёв к центру).

Когда растущий новый эпителий слизистой сходится в центре, на месте язвенного дефекта образуется рубец.

В области рубца, образующегося на месте язвы, слизистая оболочка уже неполноценная. Часть функциональных клеток замещается клетками соединительной ткани и не может полноценно выполнять свою защитную функцию, а также быстро регенерировать. Поэтому при следующем преобладании факторов “агрессии” над факторами “защиты” происходит повторное образование язвенного дефекта слизистой. При хронических рецидивирующих язвах дефекты слизистой, как правило, образуются в том же месте. Таким образом, фаза ремиссии сменяется фазой обострения.

Классификация и стадии развития язвы двенадцатиперстной кишки

В настоящий момент общепринятой классификации язвенной болезни ДПК не существует. Однако в клинической практике принято различать это заболевание по следующим критериям:

  1. Клиническая форма:
  2. острая;
  3. хроническая.
  4. По локализации:
  5. язвы луковицы ДПК;
  6. постбульбарные язвы.
  7. По сочетанию с инфекцией Helicobacter pylori:
  8. язва луковицы, ассоциированная с Helicobacter pylori;
  9. идиопатическая язва — при отсутствии инфекции Helicobacter pylori.
  10. По характеру заболевания:
  11. первичная язва — как самостоятельное заболевание;
  12. вторичная язва — как следствие другого заболевания (“стрессовых”, лекарственных, других хронических заболеваний и эндокринных патологий).
  13. По размеру:
  14. малые — ≤ 0,5 см;
  15. средние — 0,6-1,9 см;
  16. большие — 2,0-3,0 см;
  17. гигантские — > 3,0 см.
  18. По наличию осложнений:
  19. без осложнений;
  20. с кровотечением;
  21. с перфорацией;
  22. с пенетрацией;
  23. с рубцовым стенозом.

В течении хронической язвенной болезни ДПК различают несколько стадий. К основным относятся:

  • период обострения — острая язва;
  • период рубцевания — язва в фазе заживления и рубцевания;
  • период ремиссии — отсутствие клинических и эндоскопических проявлений язвенной болезни (язвенного дефекта).

В зависимости от характерных признаков заболевания при проведении эндоскопии (ЭГДС) стадии язвенной болезни выглядят следующим образом:[3]

  1. острая фаза — язва округлой формы размером от 1-2 мм до нескольких см с чёткими краями, выраженным воспалительным валом в виде кольца, дно покрыто фибрином, один из краёв подрытый, слизистая вокруг гиперемирована;
  2. фаза стихания воспаления — воспалительный вал менее выражен, края чёткие, форма овальная, дно в центре покрыто фибрином, по краям появляются ярко красные грануляции, слизистая вокруг гиперемирована, имеются мелкие радиальные складки;
  3. начало заживления — края язвы становятся плоскими, форма становится вытянутой или щелевидной, воспалительный вал не дифференцируется, дно язвы на 2/3 покрыто свежим эпителием, в центре сохраняется тонкий белый налёт, слизистая вокруг слабо гиперемирована, имеются чёткие радиальные складки;
  4. заживления — язва в виде щели или округлая, размеры значительно уменьшились, нет угла наклона между краем язвы и дном, в центре расположен маленький участок с белым налётом, окружающая слизистая розовая, наблюдается конвергенция складок;
  5. свежий рубец (красный рубец) — дно язвы полностью покрыто свежим розовым эпителием, налёта нет, при близком осмотре в новой слизистой видно много мелких сосудов;
  6. старый рубец (белый рубец) — воспалительных изменений нет, слизистая вокруг розовая, рубец имеет белесоватый цвет.

Стадии развития язвы ДПК

 

Осложнения язвы двенадцатиперстной кишки

В стадии обострения язвенная болезнь может осложнятся кровотечением, перфорацией или пенетрацией. В стадии рубцевания и ремиссии может возникнуть такое осложнение, как рубцовый стеноз ДПК, вплоть до кишечной непроходимости.

Кровотечение

Кровотечение из крупных сосудов, попавших в зону язвенного дефекта, является наиболее частым и грозным осложнением язвенной болезни — встречается в 15-20% случаев. Большинство кровотечений развиваются при расположении язвы на передней стенке луковицы ДПК и в постбульбарных отделах. Проявляется выделением изменённой крови по типу “кофейной гущи” при рвоте и/или с изменённым стулом по типу “мелены” (чёрный жидкий стул). В клиническом анализе крови будут изменятся показатели красной крови: падает гемоглобин, снижается уровень эритроцитов и гематокрита. Неинтенсивные кровотечения могут давать положительный результат кала на скрытую кровь. Данный вид осложнения нуждается в экстренной эндоскопической или хирургической помощи.[2][5]

Перфорация

Данное осложнение представляет собой нарушение целостности стенки ДПК в месте язвенного дефекта. Оно возникает при распространении язвы вглубь стенки. Так, образуется отверстие, соединяющее просвет кишки с брюшной полостью. Его возникновение проявляется остро возникшей “кинжальной болью” с последующим развитием перитонита (как результат излития содержимого кишечника в брюшную полость). Встречается в 5-15% случаев. Требует хирургического лечения.[2][5]

Пенетрация

При разрушении стенки ДПК в месте язвенного дефекта и фиксации его с близлежащим органом происходит разрушение тканей данного органа. Иными словами, язва проникает в соседние ткани. Чаще всего пенетрация распространяется на поджелудочную железу, малый сальник, печень, желчный пузырь и протоковую систему.

Пенетрация язвы ДПК

 

При этом осложнении боли теряют связь с приёмом пищи и становятся более интенсивными и постоянными. В анализе крови происходят воспалительные изменения. Такое осложнение устраняется хирургическим методом.[2]

Стеноз

При формировании грубых рубцовых изменений стенки ДПК происходит сужение и в дальнейшем полное перекрытие просвета кишки. Это приводит к переполнению желудка содержимым и, как следствие, рвотам. Стул при этом отсутствует — развивается клиника высокой кишечной непроходимости.[2][5]

Малигнизация — трансформация доброкачественных клеток в злокачественные — для язвенной болезни ДПК, в отличие от язв желудка, не характерна.

Диагностика язвы двенадцатиперстной кишки

К какому врачу обратится при наличии симптомов

При подозрении на язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки следует обратиться к терапевту и/или гастроэнтерологу. В случае развития осложнений потребуется консультация хирурга.

Постановка диагноза “Язвенная болезнь ДПК” основывается на сборе анамнеза, оценке наследственной предрасположенности к заболеванию, клинической картине и инструментальных методах обследования.

К обязательным обследованиям относятся:[6]

  • ЭГДС (ВЭГДС или ФГДС) — “золотой” стандарт диагностики язвенной болезни;
  • определение инфекции Helicobacter pylori — важное исследование, так как наличие этой инфекции радикально меняет тактику лечения и прогноз;
  • РН-метрия — для определения кислотообразующей функции желудка;
  • клинический анализ крови — помогает заподозрить и дифференцировать осложнения язвенной болезни при их стёртом течении.

Сдавать анализ кала на скрытую кровь не обязательно, так как он кардинально не влияет на тактику лечения. Его назначают во время скрининга, чтобы определить, нужно ли проводить ЭГДС.

К вспомогательным методам относятся:

  • рентгенография с контрастом — применяется при подозрении на осложнения язвенной болезни (пенетрации, перфорации, рубцовой деформации ДПК со стенозом) или на локализацию язвы в постбульбарных отделах;
  • определение уровня гастрина и паратгормона — проводится при часто рецидивирующих язвах (более двух обострений в год) для уточнения причины заболевания. У многих пациентов с язвой секреция кислоты повышается в ответ на стимуляцию секреции желудочного сока пентагастрином. Часто у пациентов с синдромом Золлингера — Эллисона (результат опухоли, секретирующей гастрин) наблюдаются значительная гиперсекреция кислоты, и обычно имеются множественные язвы двенадцатиперстной кишки.[5]

Несколько слов об ЭГДС

Данный вид исследования оброс множеством мифов и предрассудков. Какие же ощущения на самом деле испытывает человек при проведении эндоскопа через глотку, пищевод, желудок и ДПК:

  • ощущение тошноты и рвотный рефлекс, похожие на ощущения при осмотре горла при помощи шпателя или ручки ложки (обычный осмотр при ОРЗ);
  • ощущение застрявшего комка в горле (как будто вы что-то плохо прожевали и попытались проглотить). В редких случаях могут быть болезненными;
  • распирание, вздутие и тяжесть в животе при инсуфляции желудка воздухом;
  • ощущение движения или шевеления внутри живота при манипуляции эндоскопом;
  • иногда появляется чувство нехватки воздуха, чаще субъективного характера (так как дыхательные пути эндоскоп не перекрывает).

Никаких других ощущений при проведении ЭГДС не возникает. Их сила и выраженность строго индивидуальна и зависит от многих факторов. Но если правильно себя вести, слушаться подсказок медицинского персонала и хорошо подготовиться к исследованию, то процедура проходит с минимальными затратами времени и минимумом неприятных ощущений.

Как вести себя во время ЭГДС:

  1. Хорошо подготовьтесь к исследованию. Процедура проводится строго натощак, последний приём пищи возможен за 6-8 часов до исследования. Это позволит эндоскописту как можно быстрее осмотреть всю поверхность слизистой и обнаружить даже минимальные изменения на ней. Также это поможет снизить рвотный рефлекс и тошноту.
  2. При проведении эндоскопа через рот и глотку старайтесь не трогать его языком. Иначе это затрудняет проведение эндоскопа (современные аппараты очень гибкие) и повышает рвотный рефлекс, так как часть рвотных рецепторов расположена как раз на языке у его корня.
  3. Старайтесь глубоко и равномерно дышать ртом, не замирайте и не останавливайте дыхание. Глубокие и равномерные вдохи и выдохи успокаивают и отчасти снижают тошноту. Дышать лучше сразу ртом, так как во время самого исследования трудно переключить дыхание, а при дыхании через нос происходит рефлекторный отёк слизистой и выделение слизи, в результате чего нос закладывает, и дыхание сбивается.
  4. Крепко обнимите себя за живот, не размахивайте руками. Это поможет сосредоточиться на дыхании и не будет мешать эндоскописту руками.
  5. Старайтесь не сопротивляться проведению эндоскопа и не мешать медицинскому персоналу. Тем самым вы существенно сократите время процедуры. Также старайтесь не срыгивать воздух: уменьшиться время на инсуфляцию, а следовательно и вся процедура.

ЭГДС считается “золотым стандартом” диагностики язвенной болезни ДПК, так как с его помощью язва чётко видна как дефект слизистой оболочки (частота выявления близка к 100%), есть возможность проследить все стадии течения заболевания, возможно проведение биопсии, диагностики инфекции Helicobacter pylori и определение уровня кислотности. В случае обнаружения такого осложнения, как кровотечение, проводится эндоскопический гемостаз. Также с помощью ЭГДС можно обнаружить и другие заболевания (онкологию, полипы, гастрит и т.д.).

ЭГДС

 

Если пациент не в силах немного потерпеть (длится исследование обычно 3-6 минут) и преодолеть свои страхи, то возможно выполнение ЭГДС под наркозом (медикаментозным сном).

Отказ от проведения данного исследования повышает риски неточной постановки диагноза и назначения неадекватного лечения. А при несвоевременной диагностике осложнений всё может закончиться для пациента фатально.

Лечение язвы двенадцатиперстной кишки

К обязательным мероприятиям при лечении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки относятся:

  • соблюдение щадящей диеты (механическое и химическое щажение);
  • исключение таких факторов агрессии, как курение, алкоголь;
  • снижение дозы или ограничение приёма некоторых лекарств (НПВС, антикоагулянты).

Если пациентам трудно соблюдать диету, врачи рекомендуют придерживаться общих принципов здорового питания и 1-2 недели при остром периоде болезни не употреблять пищу, которая стимулирует выработку излишней соляной кислоты и пепсина: не есть грубую клетчатку, наваристые рыбные, мясные или грибные бульоны и супы, томаты, консервированные продукты и специи.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение направлено на снижение уровня соляной кислоты, защиту и повышение регенерации слизистой ДПК. Для снижения кислотности применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП) как “золотой” стандарт лечения и Н2-гистамино блокаторы.[6] Для повышения защитных свойств слизистой применяются обволакивающие средства и антациды. Для повышения регенерации слизистой используются препараты висмута и сукральфата. При наличии инфекции Helicobacter pylori проводится эрадикационная терапия первой или последующих линий.[6] В меньшей степени применяются:

  • препараты, регулирующие моторно-эвакуаторную функцию желудка и кишечника — назначаются при язвенной болезни, сочетающейся с рефлюксами и недостаточностью пилорического сфинктера;
  • психотропные препараты — применяются для купирования депрессии и стрессовых факторов, когда болезнь протекает очень длительно, и присоединяется психосоматический компонент.

В случае развития осложнений применяются эндоскопические или хирургические методы лечения.

Хирургическое лечение

Хирургические методы сводятся к лечению таких осложнений, как:

  • перфорация — проводится ушивание язвенного дефекта или удаление повреждённого участка кишки и желудка с наложением анастомоза;
  • пенетрация — производится удаление повреждённых тканей и части кишки с наложением анастомоза;
  • рубцовый стеноз — выполняется резекция (частичное удаление) с наложением анастомоза.

Лечение рубцового стеноза

 

К эндоскопическим методам относится в первую очередь эндоскопический гемостаз. Данный метод позволяет в большинстве случаев остановить кровотечение из язвы и профилактировать его рецидив (при остановившемся кровотечении).[4] При рубцовом стенозе и сужении просвета ДПК иногда может применятся стентирование (при противопоказаниях к полостной операции).

Стентирование ДПК

 

В целом курс медикаментозного лечения при обострении язвенной болезни или при впервые выявленной язве длится 1-2 месяца. К хирургическим и эндоскопическим методам прибегают только при развитии соответствующих осложнений.

Экстренная помощь при приступе

Экстренная помощь проводится при осложнениях язвенной болезни (кровотечение, прободение, стеноз просвета ДПК). При развитии этих осложнений необходимо обратиться в клинику для консультации хирурга. При выраженном болевом синдроме, падении артериального давления, слабости и других признаках внутреннего кровотечения необходимо вызвать скорую помощь для оказания неотложной медицинской помощи.

Для уменьшения болевого синдрома в качестве препаратов экстренной помощи применяются альгинаты и антациды и/или быстродействующие препараты из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП) — рабепразол, эзомепразол, пантопразол, омепразол.

Диета при язвенной болезни

В период обострения язвенной болезни ДПК применяется щадящая диета с протёртым вариантом готовки блюд. В основе диеты лежат следующие принципы:

  • Механическое щажение обеспечивается за счёт выбора пищевых продуктов с небольшм содержанием в них грубой клетчатки, непродолжительного пребывания пищи в желудке и специальной кулинарной обработки продуктов (тушение, готовка на пару, измельчение пищи до консистенции пюре).
  • Химическое щажение основано на повышении содержания жиров растительного происхождения и белков животного происхождения (творог, сыр, яйца, отварные мясо и рыба) на фоне физиологической нормы углеводов, витаминов, микроэлементов, так как жиры тормозят желудочную секрецию, а белки инактивируют соляную кислоту.
  • Термическое щажение достигается исключением слишком холодной и горячей пищи, которая травмирует слизистую желудка, оптимальная температура горячих блюд +30-40 °С.
  • Ограничение объёма одновременно принятой пищи с целью предупреждения перерастяжения желудка: пищу принимают 4-5 раз в день и небольшими порциями. Приём пищи должен соответстввать ритму желудочной секреции и проводиться с интервалом 3,5-4,5 часа.

Исключаются продукты, сильно повышающие выработку соляной кислоты желудком. Такие как: солёные приправы, крепкие мясные, рыбные или овощные бульоны, чёрный хлеб, мягкий хлеб и выпечка, газированные напитки, крепкий чай, кофе.

Рекомендуются продукты, обладающие средним уровнем стимуляции выработки соляной кислоты: отварное мясо, рыба, большинство ягод и фруктов и слабым уровнем: яйца всмятку, белые сухари или подсушенный хлеб (из муки тонкого помола), каши, сладкие фрукты и овощи.

В щадящей диете с протёртой пищей в ассортимент блюд включают:

  • творог пресный, сыр неострый и нежирный, протёртый;
  • супы протёртые из сборных овощей (кроме щей и борща), супы овоще-крупяные, молочные крупяные, с вермишелью или измельченными макаронами;
  • овощи отварные протёртые – кабачки, цветная и брюссельская капуста, томаты, морковь, свекла (обязательное исключение белокочанной капусты, репы, редьки, редиса и бобовых, которые богаты растительными волокнами и эфирными маслами);
  • спелые фрукты и ягоды сладких сортов (после тепловой обработки);
  • компоты с протёртыми сухофруктами;
  • хлеб пшеничный подсушенный.

Блюда готовят на пару, отваривают, разваривают до мягкости, пюрируют, измельчают, подают в тёплом виде.

Рекомендуемые блюда щадящей диеты с непротертой пищей те же, что и для варианта, описанного выше. Блюда готовят на пару, отваривают, размельчают до мягкости, но не измельчают, подают в теплом виде 5-6 раз в день.

В период ремиссии рекомендуется придерживаться основных принципов здорового питания. При этом исключаются крепкие мясные и рыбные бульоны, грибной отвар, пряности, острые блюда, маринованные и копчёные продукты, обладающие раздражающим действием на слизистую оболочку и способные повышать образование соляной кислоты в желудке. Ограничивается сдобное тесто, пироги, блины, кофе, минеральные воды и напитки, содержащие углекислоту в большом количестве. Вредным является длительное (свыше 10-15 минут) использование жевательной резинки.

Физиотерапия и лечебная гимнастика при язвенной болезни

Эффективность методов физиотерапии при язвенной болезни ДПК не доказана, так же как и лечебной гимнастики. Поэтому эти методы в лечении язвенной болезни не применяются.

Прогноз. Профилактика

В большинстве случаев при своевременном лечении и соблюдении основных принципов профилактики прогноз благоприятный. При частых рецидивах и развитии осложнений прогноз, соответственно, неблагоприятный. Онкологического потенциала язвенная болезнь ДПК не несёт.

В основе профилактики лежат такие направления, как:

  • оздоровление образа жизни — отказ от вредных привычек (алкоголь, курение), улучшение эмоционального фона;
  • улучшение условий труда — ограничение или полное исключение вредных факторов;
  • организация рационального питания;
  • медикаментозная профилактика (эрадикационная терапия при наличии Helicobacter pylori и рациональная фармакотерапия НПВП и антикоагулянтами) [7];
  • санаторно-курортное лечение в оздоровительных учреждениях гастроэнтерологического профиля.

Питанию отводится особая роль в профилактике язвенной болезни. Оно должно быть сбалансированным, без строгих ограничений. Принимать пищу следует 4-5 раз в день в одно и то же время. Стоит избегать, а лучше полностью ограничить продукты, вызывающие чувство изжоги или боль в животе.

Нужно помнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как приём пищи в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожёвывая еду. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, которая нейтрализует соляную кислоту.[2][6]

Медикаментозная профилактика предполагает уничтожение Helicobacter pylori и возможное назначение невсасывающихся антацидов за месяц до начала предполагаемого обострения. Профилактические приёмы ИПП и Н2-гистамино блокаторов не проводятся в связи с наличием у этих групп препаратов побочных эффектов, проявляющихся при длительном приёме.

Стойкая эрадикация Helicobacter pylori позволяет снизить риск повторных кровотечений. Такое осложнение выявляется не всегда, в 25–55 % результат может быть ложноотрицательным, поэтому после лечения важно провести повторный тест и убедиться, что Helicobacter pylori больше нет.[7]

Можно ли полностью вылечить язву

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — это хроническое рецидивирующее заболевание, поэтому при нарушении баланса между предрасполагающими факторами и защитными свойствами слизистой оболочки ДПК болезнь может проявиться снова. Но при проведении эрадикации, уничтожении Helicobacter pylori, часто сохраняется стойкая ремиссия.[7]