Язвенная болезнь желудка двенадцатиперстной кишки реферат

Содержание

Введение 3

1. Понятие,
сущность и характеристика язвенной
болезни 4

2. Этиология и
патогенез язвенной болезни 5

3. Стадии
формирования язвы и ее последствия для
организма 11

4. Современные
методы диагностики язвенной болезни 13

5. Современные
методы консервативного лечения язвенной
болезни 15

Заключение 17

Список
использованных источников и литературы 18

Введение

Актуальность
темы данной работы обусловлена тем, что
язвенная болезнь – это хроническое
рецидивирующее с наследственным
предрасположением заболевание,
патоморфологическим субстратом которого
являются гастродуоденальные язвы.
Являясь общим заболеванием организма,
язвенная болезнь протекает с четкой
клинической картиной и анатомическими
изменениями в виде дефекта слизистой
оболочки желудка и двенадцатиперстной
кишки.

Язвенная
болезнь относится к числу широко
распространенных заболеваний, без
тенденции к снижению. Среди взрослого
мужского населения язвенная болезнь
встречается чаще, чем среди женщин.Основными
осложнениями язвенной болезни желудка
и двенадцатиперстной кишки являются:
кровотечения; перфорация и пенетрация
язвы; перивисцериты; стеноз привратника
и раковое перерождение.

Цель
работы – рассмотреть этиологию и
патогенез язвенной болезни и определить
современные методы лечения язвенной
болезни.

Для
достижения цели в работе поставлены
следующие задачи:

– рассмотреть
понятие, сущность и характеристику
язвенной болезни;

– рассмотреть
этиологию и патогенез язвенной болезни;

– определить
стадии формирования язвы и ее последствия
для организма;

– обозначить
современные методы диагностики язвенной
болезни;

– определить
современные методы лечения язвенной
болезни.

Предметом
исследования является этиология и
патогенез язвенной болезни.

Объектом
исследования являются современные
методы диагностики и лечения язвенной
болезни.

1. Понятие, сущность и характеристика язвенной болезни

Язвенная
болезнь – общее хроническое рецидивирующее
заболевание, склонное к прогрессированию,
с полициклическим течением, характерными
особенностями которого являются сезонные
обострения, сопровождающиеся возникновением
язвенного дефекта желудка или
двенадцатиперстной кишки, и развитие
осложнений, угрожающих жизни больного
[1, с. 23]. Особенностью течения
язвенной болезни является вовлечение
в-патологический процесс других органов
пищеварительного аппарата, что требует
своевременной диагностики для составления
лечебных комплексов больным язвенной
болезнью с учетом сопутствующих
заболеваний. Язвенная болезнь поражает
людей наиболее активного, трудоспособного
возраста; обусловливая временную, а
иногда и стойкую утрату трудоспособности.

Язвенная
болезнь характеризуется образованием
язвы в желудке или двенадцатиперстной
кишке вследствие расстройства общих
местных механизмов нервной и гуморальной
регуляции основных функций гастродуоденальной
системы, нарушения трофики и развития
протеолиза.

На
основании имеющихся в настоящее время
данных определены основные и
предрасполагающие факторы заболевания.
К основным факторам относятся [1, с. 24]:

1) нарушения
гуморальных и нейрогормональных
механизмов, регулирующих пищеварение
и воспроизведение тканей;

2)
расстройства местных механизмов
пищеварения;

3)
изменения структуры желудка и
двенадцатиперстной кишки.

К
предрасполагающим факторам относятся
[1, с. 27]:

1)
наследственно-конституциональный
фактор;

2)
условия внешней среды, прежде всего,
нервно-психический фактор, питание,
вредные привычки;

3)
лекарственные воздействия;

4)
инвазия Helicobacter pylori.

Нарушение
ритма питания, преобладание в пищевом
рационе легкоусвояемых углеводов,
избыточное потребление трудно и долго
переваривающейся пищи вызывают
гиперсекрецию и со временем, при наличии
основных факторов, язвообразование.
Отрицательно влияют на слизистую
оболочку желудка также алкоголь, никотин,
крепкий кофе и чай. Известно, что ряд
лекарственных средств может вызвать
эрозивно-язвенные поражения верхних
отделов пищеварительного аппарата в
виде” симптоматических язв, язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки [3, с. 123]. К ним, прежде всего,
относятся нестероидные противовоспалительные
средства, ацетилсалициловая кислота,
индометацин, фенилбутазон, глюкокортикоиды,
некоторые антибиотики, препараты,
используемые во многих исследованиях
для получения моделей острых изъязвлений
в эксперименте.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Тема лекции: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Лекция посвящена: для студентов 4 курса педиатрического факультета

Обоснование темы:  Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки представляет одну из основных  проблем  гастроэнтерологии. По данным  В.X. Василенко и  И.  Г.  Кочергина    (1991),   в   России   в   1985   г.   на 1000 населения зарегистрировано 4 случая язвенной болезни, а в 1989 г.- 4,3 случая.

       Если в конце прошлого и в начале  настоящего века преобладали язвы желудка и соотношение язв 12-ти перстной киш­ки и желудка было равно 1:20 то в настоящее время заболеваемость язвой 12-ти перстной кишки значительно возросла и соотношение составляет  5:1 у мужчин и 2:1 у женщин.

Цель лекции: Ознакомить студентов этиологии и патогенезу язвенной болезни желудка и 12 п. кишки, способам диагностики и клинической симптоматике. Ознакомить различным способам хирургического лечения данного контингента больных.

Воспитательные цели: Научить студентов правильному общению с больными, приобрести навыки установки диагноза. Ознакомить студентов способам соблюдения медицинской этики и человеческих норм при общении с данным контингентом больных.

Задачи лекции: Ознакомить студентов кратко с анатомией желудка и 12 п. кишки, а также методам их диагностики. Ознакомить их с этиологией, патогенезом, классификацией, диагностикой и дифференциальной диагностикой язвенной болезни желудка и 12 п. кишки. Ознакомить принципам пред- и послеоперационного ведения больных, оперированных по поводу язвенной болезни.

Вопросы, подлежащие разбору с указанием времени, отведенного на вопрос:

1.     Анатомо-топографические данные желудка и 12 п. кишки – 5 мин.

2.     Определение, классификация ЯБЖ и ДПК – 5 мин.

3.     Этиология, патогенез ЯБЖ и ДПК – 15 мин.

4.     Клиника ЯБЖ и ДПК – 20 мин.

5.     Методы диагностики – 15 мин.

6.     Дифференциальная диагностика – 15 мин.

7.     Хирургические методы лечения ЯБЖ и ДПК – 20 мин.

Анатомо-физиологические особенности желудка и 12 п. кишки

       Желудок располагается в верхнем этаже брюшной полости – выше брыжейки  поперечно-ободочной кишки. В нем различают переднюю и заднюю стенки, малую и большую кривизны и пять отделов: входная часть (кардия), дно, тело желудка, предпривратниковая (антральная) часть и привратниковая часть или привратник (пилорический канал).

Границей между желудком и 12-ти перстной кишкой является пилорический сфинктер. 12-ти перстная кишка огибает головку поджелудочной железы и у связки Трейтца образует дуоденоеюнальный перегиб. Длина этого начального отдела тонкой кишки 25-30 см. В 12-ти перстной кишке различают три части верхнюю, нисходящую и  нижнюю. В нисходящей части 12-ти перстной кишки на заднемедиальной стенке расположен большой дуоденальный сосочек – место впадения в кишку общего желчного протока и главного панкреатического протока.          Артериальное  кровоснабжение желудок получает от ветвей чревного ствола. Сосуды желудка анастомозируют друг с другом и с ветвями верхней брыжеечной артерии, образуют разветвленную сеть внутриорганных сосудов. Вены соответствуют расположению артерий и являются притоками воротной вены. Венозные сплетения в подслизистом слое вокруг кардии соединяют систему воротной вены с системой верхней полой вены. При портальной гипертензии эти анастомозы могут стать источником кровотечений. Изучение областей лимфатического оттока имеет практическое значение при выполнении радикальных операций по поводу рака желудка. 

      Иннеpвaцuя желудка осуществляется интрамуральными нервными сплетениями (подслизистым, межмышечным, подсерозным), блуждающими нервами и симпатическими нервами. Блуждающие нервы передним и задним стволами доходят вдоль пищевода до желудка. Выше кардии передний (левый) ствол отдает печеночную ветвь, а от заднего (правого) ствола отходит чревная ветвь к чревному узлу. Левый блуждающий нерв перед прохождением через пищеводное отверстие диафрагмы может разделиться на два или три ствола. Начиная от уровня кардии, от главных стволов отходят тонкие ветви, направляющиеся вдоль мелких кровеносных сосудов к малой кривизне желудка. Каждый ствол блуждающего нерва заканчивается соответственно передней и задней ветвью Латарже. 

       По секреторной и инкреторной функции различают три железистые зоны в слизистой оболочке желудка.

1. Кардиальные железы выделяют слизь, благодаря которой обеспечи-вается скольжение пищевого комка.

2. Фундальные, или главные, железы построены из четырех видов клеток. Главные клетки выделяют профермент пепсина – пепсиноген. Париетальные клетки (обкладочные) вырабатывают соляную кислоту и внутренний фактор Кестля. Добавочные клетки выделяют растворимую слизь, обладающую буферными свойствами. Недифференцированные клетки являются исходными для всех остальных клеток слизистой оболочки. 

       3. Антральные железы выделяют растворимую слизь с рН, близким к рН внеклеточной жидкости, и гормон гастрин из эндокринных G-клеток. 

У здорового человека в условиях покоя в течение часа выделяется около 50 мл желудочного сока. Увеличивается продукция желудочного сока в связи с процессом пищеварения и в результате реакции организма на действие вредных факторов (психических и физических). Секрецию желудочного сока, связанную с приемом пищи, условно разделяют на три фазы: мозговую (вагусную), желудочную и кишечную.

В желудке здорового человека, агрессивные свойства кислотно-пептического фактора желудочного сока устраняются благодаря нейтрализующему действию принятой пищи, слюны, секретируемой щелочной слизи, забрасываемого в желудок дуоденального содержимого, и в результате влияния ингибиторов пепсина.     

Моторная функция вне фазы пищеварения желудок находится в спавшемся состоянии. Во время акта еды благодаря изменению тонуса мышц  желудочный резервуар может вместить около 1500 мл без заметного повышения внутриполостного давления. Во время нахождения пиши в желудке наблюдаются два типа движений: тонические и перистальтические.

Специальные методы исследования

       Анализ желудочного сока. Для исследования секреции желудочного сока применяют зондирование желудка тонким зондом. Перед началом исследования через зонд извлекают скопившееся в желудке содержимое. Исследуют “базальную” и стимулированную секрецию после введения стимулятора. Секреция желудочного сока натощак осуществляется преимущественно в результате влияния на секреторный аппарат желудка блуждающих нервов, поэтому по показателям “базальной” секреции можно косвенно судить о состоянии тонуса блуждающих нервов. В качестве стимуляторов желудочной секреции используют пентагастрин, гистамин, инсулин.     Гистамин является  физиологическим стимулятором секреции соляной кислоты  фундальными железами. Применение “максимального” гистаминового теста Кея позволяет определить максимальные возможности кислотопродукции слизистой оболочки желудка. Инсулин стимулирует секреторную функцию желудка в результате гипогликемии, вызывающей возбуждение центров блуждающих нервов.

Нормальные показатели секреции свободной соляной кислоты:  “базальная” секреция до 5 ммоль/ч, стимулированная секреция – 16-25 ммоль/ч.

Рентгенологическое исследование является первым важным методом исследования желудка и 12-ти перстной кишки, применяемым для выявления локализации, характера, протяженности патологических изменений и функциональных нарушений. В качестве контрастного вещества применяют водную взвесь сульфата бария (100 г сульфата бария на 80 мл воды).

      Эзофагогастродуоденоскопия помогает уточнить и дополнить данные рентгенологического исследования. Этот метод является решающим в диагностике злокачественных новообразований в связи с возможностью гастробиопсии для цитологического и гистологического исследования полученного материала. Во время эндоскопического исследования можно выполнить рН-метрию и измерить интрамуральную разность потенциалов в пищеводе, в разных отделах желудка и в 12-ти перстной кишке. 

Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки

Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки представляет одну из основных  проблем  гастроэнтерологии. По данным  В. X.  Василенко и  И.  Г.  Кочергина    (1991),   в   России   в   1985   г.   на 1000 населения зарегистрировано 4 случая язвенной болезни, а в 1989 г.- 4,3 случая.

       Если в конце прошлого и в начале  настоящего века преобладали язвы желудка и соотношение язв 12-ти перстной киш­ки и желудка было равно 1:20 то в настоящее время заболеваемость язвой 12-ти перстной кишки значительно возросла и соотношение составляет  5:1 у мужчин и 2:1 у женщин.

        Женщины болеют язвенной болезнью реже, чем мужчины. Многие исследователи объясняют это биологическими свойствами половых гормонов, что подтверждается благоприятным течением язвенной болезни во время беременности. В настоящее время соотношение мужчин и женщин с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки составляет 4:1, а с язвенной болезнью желудка -2:1.

Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки – гетерогенное, с различной периодичностью хроническое рецидивирующее заболевание, с разными вариантами течения и прогрессирования, у части больных приводящее к серьезным осложнениям.   

Предложено много теорий патогенеза язвенной болезни, однако патогенез язвенной болезни сложен и во многом не совсем ясен.
    Генетическая предрасположенность, нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты, наличие Helicobacter pylori (НР) – три основных фактора, в настоящее время чаще всего рассматриваемых в основе появления язвенной болезни и возникновения ее рецидивов. Наряду с множеством причин, которые изолированно или в некотором сочетании, возможно, лежат в основе возникновения и прогрессирования язвенной болезни, одной из важных, определяющих ее развитие, являются периодические нарушения равновесия между факторами агрессии и защиты. 

      Известный принцип Шварца, выдвинутый еще в 1910 году, «без кислоты нет язвы» – казалось бы, выдержал испытания временем, однако одно увеличение кислотности еще не является убедительной причиной появления язв желудка и 12-ти перстной кишки.

       Среди факторов защиты чаще всего выделяют резистентность слизистой оболочки к воздействию агрессивных факторов, наличие слизи, которая способна нейтрализовать кислоту и тормозить пептическое переваривание, регенерацию эпителия, достаточное кровоснабжение, нейтрализующую способность “смеси”, состоящей из содержимого, выделяемого 12-ти перстной кишкой, желчным пузырем и поджелудочной железой. Определенное значение в патогенезе язвенной болезни имеют и моторные расстройства в гастродуоденальной системе.

Не исключая других этиологических факторов риска язвенной болезни, все же по современным представлениям НР является одним из основных этиологических факторов возникновения и рецидивирования язвенной болезни у большинства людей. Основное в ульцерогенезе – изменение сигнальных систем, обусловленное НР.    
     Обычно, по мере увеличения возраста больных, появляется и нарастает частота обсемененности НР слизистой оболочки желудка. Однако с появлением и прогрессированием атрофии слизистой оболочки желудка, что часто наблюдается у больных пожилого и старческого возраста, частота обсемененности НР начинает снижаться: постепенно уменьшаются или исчезают (прежде всего в связи с источением слизистой оболочки желудка) условия для существования НР.

      Появление гипоксии – одно из основных условий образования так называемых старческих язв. Тканевая гипоксия с последующим нарушением биоэнергетики и окислительных процессов является одним из важных патогенетических механизмов развития и хронизации язвенной болезни, особенно у больных пожилого и старческого возраста.    

      Локализация: хроническая язва 12-ти перстной кишки у 94% больных локализуется в луковице кишки (луковичная язва). Одновременно могут быть две язвы на передней и задней стенках (“целующиеся язвы”). Редко язвы развиваются ниже луковицы (внелуковичные язвы).   Диаметр язвы обычно не превышает 1,5 см.

Клиника и диагностика: язвенная болезнь 12-ти перстной кишки начинается, как правило, в молодом и среднем возрасте. Заболевают преимущественно мужчины.  Ведущий симптом язвенной болезни 12-ти перстной кишки – боль в эпигастральной области. Анализ анамнестической характеристики болевого синдрома позволяет сделать довольно обоснованное предположение о наличии язвенной болезни  12-ти перстной кишки. Характерны периодичность течения заболевания с сезонными обострениями (в весенне-осенние периоды), дневной ритм боли, связь боли с приемом пищи. У больных язвенной болезнью 12-ти перстной кишки возникают поздние боли – через ½ – 3 ч после еды, ночные и голодные боли. Боли обычно успокаиваются после приема пищи, рвоты, приема антацидов. Изжога – один из наиболее частых симптомов, может переходить в ощущение жгучей боли,  имеет суточный ритм возникновения. 

Рвота возникает на высоте боли, приносит облегчение больному. Рвотные массы имеют кислый вкус, большое количество желудочного содержимого без примеси пищи наблюдается при гиперсекреции желудочного сока.

Объективное исследование больных не выявляет патогномоничных признаков.  Преобладают больные астенического телосложения. Питание больных оказывается нормальным, нередко повышенным вследствие частых приемов пищи. Реже отмечается похудание в результате развития осложнений (стеноз, кровотечения, изнуряющая боль при пенетрации язвы, нарушение сна при ночных болях). Язык обложен белым налетом. При пальпации живота определяется болезненность и напряжение мышцы в правом верхнем квадранте, в этой же области обнаруживают зону перкуторной болезненности.

Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативым методом исследования,  позволяющим диагностировать язву 12-ти перстной кишки и сочетанные с ней поражения пищевода и желудка (эзофагит с нарушениями положения кардии и без него, гастрит, бульбит, сочетания язв с эрозиями).

Следующим специальным методом исследования, применяемым для диагностики язвы 12-ти перстной кишки, является рентгенологическое. Прямые рентгенологические признаки язвы: “рельеф-ниша” или “ниша”, выводящаяся на контур радиарная конвергенция складок слизистой оболочки к язве, рубцовая  деформация луковицы 12-ти перстной кишки.

          При язвенной болезни 12-ти перстной кишки часто обнаруживают гиперсекрецию, высокие показатели кислотопродукции натощак и после стимуляции гистамином. 

      Дифференциальный диагноз: диагноз язвенной болезни 12-ти перстной кишки при типичных клинических проявлениях не представляет трудностей – сезонная периодичность течения заболевания, суточный ритм боли, связанной с приемом пищи, характерны  для данного заболевания. Однако надо иметь в виду, что болевой синдром, свойственный дуоденальной язве, может наблюдаться при локализации язвы в желудке, а также при развитии первично-язвенной формы рака желудка.

Клиническое течение язвенной болезни 12-ти перстной кишки в случаях, когда приступообразная боль локализуется в правом подреберье, может напоминать  желчнокаменную болезнь, хронический холецистит. Однако при язвенной болезни наблюдается сезонность обострении заболевания продолжительностью 3-4 нед, ежедневньй суточный ритм боли, исчезновение боли после рвоты,  в то время как печеночные колики возникают эпизодически после приема жирной жареной пищи, боль не исчезает после рвоты. Во время приступа больные беспокойны, ищут удобное положение, приступы бывают кратковременными. Применение спазмолитиков снимает боли.  Для проведения дифференциального диагноза важны результаты рентгенологического исследования желудка, 12-ти перстной кишки и холецистографии.

Сходство с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки может иметь хронический панкреатит, при котором усиление боли в верхней половине живота связано с приемом пищи. Однако при хроническом панкреатите боль нередко принимает опоясывающий характер, не исчезает от приема антацидов, может усиливаться после рвоты.

      Лечение: общие принципы консервативного и хирургического лечения язвенной болезни 12-ти перстной кишки основаны на устранении действия  кислотно-пептического агрессивного фактора на слизистую оболочку 12-ти перстной кишки. Консервативное лечение включает лечебное питание, препараты, угнетающие кислотопродукцию, антациды, препараты, улучшающие состояние защитного барьера слизистой оболочки, повышающие регенерацию слизистой оболочки, седативные средства. В ранние сроки заболеания у 70% больных комплексное медикаментозное и санаторно-курортное лечение обеспечивает стойкий положительный эффект.

       Показаниями к хирургическому лечению больного с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки являются: безуспешность комплексного консервативного лечения, частые обострения заболевания, снижающие трудоспособность больного;  язвы каллезные, пенетрирующие; множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока; повторные кровотечения в анамнезе; рецидив пептической язвы после ушивания прободной язвы в анамнезе.

       Цель хирургического лечения язвенной болезни 12-ти перстной кишки – обезопасить больного от угрожающих его жизни осложнений от перфорации язвы, профузного кровотечения, стеноза, и обеспечить предотвращение рецидивов  заболевания.

Хирургическое лечение язвы 12-ти перстной кишки должно быть направлено на снижение продукции соляной кислоты. Это может быть достигнуто различными путями: обширной дистальной резекцией    желудка, применением ваготомии.  При резекции желудка удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и значительную часть тела желудка, являющегося кислотопродуцирующей зоной, неизбежно пересекаются ветви блуждающих нервов при мобилизации и пересечении желудка по малой кривизне. После резекции желудка непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают  с помощью гастродоудено-анастомоза по методу Бильрот-I  или гастроеюнального  анастомоза по методу Бильрот-II.

Преимуществом метода Бильрот-I является сохранение прохождения пищи через 12-ти перстную кишку. Однако этот метод не всегда выполним из-за наличия инфильтрата, рубцовой деформации 12-ти перстной кишки, из-за возможности натяжения анастомоза и опасности расхождения швов.

Рецидивы язв возникают у 1-7% больных. Послеоперационная летальность составляет 3-5%. В первый год после резекции желудка около половины оперированных больных находятся на инвалидности. У 10-15% перенесших резекцию желудка развиваются  постгастрорезекционные синдромы, тяжесть течения которых нередко значительно превосходит проявления язвенной болезни и является причиной повторных операций и инвалидности.  Для снижения кислотопродукции желудочными железами применяют ваготомию. Блуждающие нервы являются секреторными и моторными нервами желудка.

Секреторные ветви иннервируют кислотопродуцирующую зону  слизистой  оболочки тела и фундального отдела желудка, моторные ветви иннервируют антрально-пилорический отдел желудка.

В настоящее время в клинической практике распространены следующие виды ваготомии:

а) двусторонняя стволовая ваготомия,

б) двусторонняя селективная желудочная ваготомия,

в) проксимальная селективная желудочная ваготомия.

При стволовой и селективной желудочной ваготомии наряду со снижением секреторной функции желудка нарушается его моторная функция, поэтому для предупреждения застоя в желудке их надо дополнять дренирующей желудок операцией (пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, по Финнею, по Джадду а также гастродуоденостомия по Жабулею).

Язвенная   болезнь  желудка

      Различают (Johnson, 1965) три типа желудочных язв: I тип –язвы малой кривизны;  II тип – сочетанная язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки; III тип – препилорические язвы.  Язвы малой кривизны желудка  встречается в 4 раза реже дуоденальной язвы, преимущественно у людей старше 40 лет. Составляет 57% от всех желудочных язв. 

      Патогенез. Этиологическими моментами являются дуоденогастральный рефлюкс, стаз  в антральном отделе, повреждение слизистого барьера. Иногда имеют значение такие факторы, как грубая пища, алкоголь, курение. В развитии медиогастральной язвы преобладающее значение имеет значение ослабление защитных механизмов слизистой оболочки желудка против действия  кислотно-пептического фактора. Дуоденогастральный рефлюкс является одной из причин развития хронического антрального гастрита и язвы желудка. В физиологических условиях антральный отдел и пилорический сфинктер препятствуют рефлюксу дуоденального содержимого в желудок. Механизм развития дуоденогастрального рефлюкса связан с нарушением антродуоденальной моторики. При недостаточности пилорического сфинктера избыточное количество дуоденального содержимого поступает в желудок. Длительный контакт желчи и панкреатического сока со слизистой оболочкой желудка приводит к paзвитию гacтpитичecкиx изменений слизистой оболочки с кишечной метаплазией эпителия. Желчь высвобождает из слизистой оболочки гастрин и гистамин, которые стимулируют секрецию соляной кислоты и пепсина. Вредоносное действие желчи на слизистую оболочку желудка обусловлено тем, что желчь смывает слизь с поверхности слизистой оболочки, вызывает цитолиз клеток эпителия.

Клиника, диагностика: язва малой кривизны желудка начинается чаще у людей старше 40 лет. Основной симптом заболевания – ранняя боль в эпигастральной области. Возникает боль сразу после еды или через 15-45 мин. Чем ближе к кардии расположена язва, тем в более короткий срок после приема пищи возникает боль. Интенсивность боли различная, ноющая, давящая боль, как при гастрите, или довольно интенсивная заставляющая больного принимать полусогнутое положение, придавливать брюшную стенку рукой.  Часто возникает изжога, кислая отрыжка. Эпизодически на высоте боли наступает рвота.

      Решающее значение в диагностике хронической язвы желудка имеет эндоскопическое исследование с биопсией дает точный диагноз в 95%, цитологическое исследование в 70% случаев. Однако, возможны  ложноот-рицательные результаты (5-10%), когда поражение злокачественное, а данные гистологического исследования биоптата его не выявляют.

      Рентгенологическое исследование. Прямой рентгенологический признак язвы – “ниша” на фоне стенки желудка в виде кратера, заполненного барием или “ниша рельефа” в виде бариевого пятна. К месту расположения “ниши” конвергируют складки слизистой оболочки.

Лечение: стойкое излечение язв желудка консервативными мероприятиями наблюдается довольно редко. Рецидив заболевания и различные осложнения (кровотечение, малигнизация) возникают у 75-80% больных. 

      Хирургическое лечение показано больным: а) с доброкачественной язвой, которая не рубцуется, несмотря на проведение комплексного консервативного лечения в течение 8 нед; б) пожилого возраста с пониженной секреторной функцией желудка, особенно при наличии рецидивов и осложнений в анамнезе; в) с хронической рецидивирующей язвой в антральном отделе желудка; г) при подозрении на малигнизацию язвы.

 Выбор метода операции определяется особенностями этой локализации язвы (атрофические изменения слизистой оболочки, нормальная или даже сниженная продукция соляной кислоты, возможность ракового превращения). Дистальная резекция половины желудка с удалением антрального отдела и иссечением язвы с гастродуоденоанастомозом по Бильрот-I является наиболее распространенным методом лечения. 

Сочетанная язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки. Наиболее часто сначала появляется язвенная болезнь 12-ти перстной кишки и через несколько лет – язвенная болезнь желудка (у 93% больных). Уровень кислотопродукции  высокий  патогенетическом и клиническом отношении сочетанные язвы аналогичны дуоденальной. При язве 12-ти перстной кишки, осложненной стенозом, язва в желудке развивается у 6-18% больных

       Клиническое течение: два периода – в первый период проявляются признаки язвы 12-ти перстной кишки, а затем при возникновении язвы желудка симптоматика изменяется. Болевой синдром выраженный, длительно сохраняется, удлиняется период обострения, медленно рубцуются язвы, отсутствует периодичность и сезонность обострении, часто возникают осложнения (у 60% больных).

       Эндоскопическое исследование более результативно можно выявить плоские дефекты слизистой оболочки, произвести биопсию для цитологического и гистологического исследования биоптатов.

      Трудности рентгенологической диагностики обусловлены невозможностью исключить  первично-язвенную форму рака желудка, развивающегося в виде язвы, имеющего клинические симптомы пептической язвы.      

      Лечение: консервативное малоэффективно, а при наличии стеноза 12-ти перстной кишки оно бесперспективно. Применяют резекцию желудка с удалением язв обеих локализаций.

Острые  гастродуоденальные  язвы

Изменения, происходящие при остром изъязвлении слизистой оболочки, описывают в литературе как геморрагический гастрит, острые язвы, язвенно-эрозивный гастрит. Острые изъязвления слизистой оболочки желудка и 12-ти перстной кишки вызываются различными факторами. Причины возникновения гастродуоденальных язв  разнообразны.  1. Острые язвы могут развиваться на фоне стрессовых ситуаций (так называемые стресс-язвы).  2. Кровоточащие эрозии могут быть следствием повреждающего действия лекарственных препаратов (лекарственные язвы).  3. Развитие острых язв наблюдается при соматических заболеваниях, таких, как цирроз печени, заболевания сердца и легких с нарушениями кровообращения и дыхательной недостаточностью, хроническая или острая почечная недостаточность. 

Острые стрессовые эрозии и язвы. Типичные проявления острых язв гастродуоденальные  кровотечения. Среди причин острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта могут быть геморрагический гастрит (у 17%) и острые язвы (примерно у 5%). 

Диагностика: при установлении диагноза геморрагического гастрита, острой язвы главным методом является – эзофагогастродуоденоскопия.  Дифференциальный диагноз проводят между алкогольным эрозивным гастритом и вторичным медикаментозным эрозивным гастритом.  Лечение: 1) гемостатическая терапия; 2) коррекция волемических нарушений. Если при острых изъязвлениях, проявляющихся массивным кровотечением, гемостатическая терапия неэффективна, приходится прибегать к хирургической остановке кровотечения.

     Стресс-язвы. Стрессовые ситуации, при которых возможно, развитие острых язв: шок, тяжелая травма или операция (длительная, травматичная), психические перенапряжения, травма головного мозга, инфаркт миокарда, сепсис, инфекции, воздействия лучевой энергии, тяжелая физическая работа, резкие колебания температуры внешней среды.  Самым частым типом стрессовой язвы является ишемическая язва. Она развивается в желудке и 12-ти перстной кишке в связи с ишемией слизистой оболочки. Наибольшее значение в генезе стресс-язв имеет снижение сопротивляемости  гастродуоденальной слизистой оболочки вследствие нарушения ее кровоснабжения и общих расстройств метаболических и трофических процессов, обусловленных основным заболеванием. 

    Клиника и диагностика: главным клиническим проявлением стресс-язвы является кровотечение различной интенсивности. Кровавая рвота и кровавый стул с предшествующим нарушением гемодинамики возникают в сроки между 2- и 10-м днем после первого действия стрессора (операции и др.). При эзофагогастродуоденоскопии обнаруживают множественные кровоточащие изъязвления слизистой оболочки, обычно в проксимальном отделе желудка. Возможны изъязвления в области антрального отдела и в 12-ти перстной кишке. 

      Лечение и профилактика развития острой стрессовой язвы при стрессовой ситуации включают те же средства, которые применяют при лечении язвенной болезни (антихолинергические препараты, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, антациды, седативные средства).

Лекарственные язвы. Лекарственные язвы имеют различный патогенез. Термином «стероидные язвы» объединяют неоднородного генеза изъязвле-ния. У ряда больных глюкокортикоиды вызывают активизацию предшество-вавшей язвенной болезни. В других патологических условиях глюкокорти-коиды оказывают пермиссивное действие, способствуя реализации ульцерогенных способностей, связанных с основным заболеванием. Чем большей тяжестью отличается основное заболевание, тем чаще оно сопровождается осложненным течением стероидных язв – кровотечением, пенетрацией и перфорацией. Затем наблюдаются собственно стероидные язвы, связанные с применением стероидных препаратов (ацетилсалициловая кислота (аспирин), бутадион, индометацин, атофан).

Ульцерогенные эндокринные заболевания. Причиной развития  пептических язв в желудке и 12-ти перстной кишке может быть множественный эндокринный аденоматоз, характеризующийся пораже-нием различных эндокринных органов. Выделяют два типа синдрома множественного эндокринного аденоматоза. Первый тип – поражение гипофиза, паращитовидных желез и поджелудочной железы; сопровождается развитием петических язв желудочно-кишечного тракта. При втором типе поражаются надпочечник, щитовидная железа и паращитовидная железы.      Диагноз: представляет трудности, требуется применение специальных методов исследования (определение уровня ионизированного кальция в крови, радиоиммунохимических способов определения содержания различных гормонов в крови, ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, ангиография). 

       Лечение. Удаление аденомы паращитовидной железы приводит к снижению секреции соляной кислоты и язвы заживают, но не всегда. Первичный гиперпаратиреоидизм у некоторых больных способствует развитию синдрома Золлингера-Эллисона. Синдром Золлингера-Эллисона может быть одним из проявлений множественного  эндокринного аденоматоза. Основной характеристикой синдрома Золлингера-Эллисона  является массивная гиперсекреция соляной кислоты, обусловленная  гипергастринемией.

Рентгенологические признаки: натощак желудок содержит значительное количество жидкости, складки желудка резко гипертрофированы. Язвы в пищеводе и желудке наблюдаются редко, чаще язвы локализуются в луковице 12-ти перстной кишки. Чем ниже локализуется язва, тем больше оснований подозревать синдром Золлингера-Эллисона. Пептическая язва в тощей кишке патогномонична для синдрома Золлингера-Эллисона. Складки слизистой оболочки тонкой кишки отечны, повышены тонус и моторика кишечника. Наиболее достоверным методом дооперационной диагностики синдрома Золлингера-Эллисона является радиоиммунохимическое определение гастрина в плазме крови. У здорового человека в 1 мл плазмы содержится 50-200 пг гастрина (1 пг-10-12 г). У больных с синдромом Золлингера-Эллисона уровень гастрина выше 500 пг/мл. 

       Лечение: при I типе синдрома показана резекция желудка, при II типе – гастрэктомия. Гастрэктомия позволяет ликвидировать возможность образования повторных язв. 

ЛИТЕРАТУРА

1.     Кузин М.И. «Хирургические болезни» 1985

2.     Астапенко А.Г. «Практическое руководство по хирургическим болезням» 1984

3.     Литтман И. «Оперативная хиругия» 1982

4.     Каримов Ш.И. «Хирургик касалликлар» 1991

5.     Аъзамхожаев  С.М. «Хирургик касалликлар» 1991

6.     Русаков В.И. «Основы частной хирургии» 1975

7.     Виноградов В. «Клиническая хирургия» 1984

Адреса в Интернете по теме лекции:
http://www.tma.tmn.ru/Vestnik
http://medi.ru/doc/83.htm
http://www.rmj.net/index.htm
http://www.consilium-medicum.com/media/refer
http://www.mediasphera.aha.ru


Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке “Файлы работы” в формате PDF

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы:

Язвенная болезнь желудка является важной проблемой современной медицины. Этим заболеванием страдают приблизительно 10% населения земного шара. Заболеваемость язвенной болезнью желудка в РФ в 2009 году составила 1268,9 (на 100 тысяч населения). Наибольший показатель зарегистрирован в Приволжском федеральном округе – 1423, 4 на 100 тысяч населения и в Центральном федеральном округе – 1364,9 на 100 тысяч населения. Надо отметить, что за последние пять лет уровень заболеваемости язвенной болезнью желудка существенно не изменился. В России на диспансерном учёте находится около 4 млн таких больных. Согласно отчётам МЗ РФ, в последние годы доля пациентов с впервые выявленной язвенной болезнью в России возросла с 20 до 28%. Смертность от болезней органов пищеварения, включая язвенную болезнь, в РФ в 2009 г. составила 183,4 на 100 тысяч населения. В Курске и Курской области наблюдается наиболее высокая распространенность заболеваний органов пищеварения (41 940 на 100 000 населения), из них 15 961 человек страдает язвенной болезнью желудка.

Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение мужчин и женщин составляет 4:1). В молодом возрасте чаще встречается язва двенадцатиперстной кишки, в старшем возрасте – язва желудка. Актуальность проблемы язвенной болезни желудка определяется тем, что она является основной причиной инвалидности 68% мужчин, 30,9% женщин от числа всех страдающих заболеваниями органов пищеварения. Причиной язвенной болезни желудка является Helicobacter pillory, который находят в 100 % случаев при локализации язвы в антропилородуоденальной зоне и в 70% случаев – при язве тела желудка. Лечение Helicobacter pillory производится с помощью антибиотиков, но если посмотреть статистику резистентности Helicobacter pillory к антибиотикам, то мы увидим, что в Европе к 2008 году средний уровень резистентности Helicobacter pillory к метронидазолу составил 19-42% (Восточная Европа 37,9%, Москва -55-65%), кларитромицин – 9,8% (на севере Европы 4,4%, в центре 8,7%, на юге – 24%, Восточная Европа – 9,5%, Москва – 13-17%), тетрациклину – 1,9%, амоксициллину – 0,9%, ципрофлоксацину – 3,9%, комбинации метронидазола и кларитромицина – 6,1%. Исходя из этого можно сделать вывод, что наиболее эффективными для лечения Helicobacter pillory являются тетрациклин, амоксициллин и ципрофлоксацин.

Целью нашего исследования является изучение фармакотерапии язвенной болезни желудка.

Для достижения поставленной цели нами поставлены следующие задачи:

Рассмотреть этиологию и виды патологии язвенной болезни желудка.

Изучить этиологию и патогенез язвенной болезни желудка.

Показать симптоматику и клиническую картину язвенной болезни желудка.

Охарактеризовать схемы лечения и основные классы лекарственных препаратов.

Составить социологический портрет потребителя лекарственных препаратов для лечения язвенной болезни желудка.

Провести мониторинг лекарственных препаратов для лечения язвенной болезни желудка.

Объектом нашего исследованияявляются посетители аптек страдающие язвенной болезнью желудка.

Материалом исследованияявляются социологический метод (анкетирование) и контент-анализ (метод сравнения).

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ «ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА».

Общее понятие о язвенной болезни желудка

Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке вследствие расстройства общих и местных механизмов нервной и гормональной регуляции основных функций и гастродуоденальной системы, нарушения трофики и развития протеолиза слизистой оболочки – представленная на рисунке 1. [3, 5,21].

Рисунок 1. Язвенная болезнь.

Язвенная болезнь широко распространена во всем мире, но особенно в странах Европы и в Японии, где она встречается у 2-3% взрослого населения, причем у сельских жителей примерно в 2 раза реже, чем у городских. За последние годы значительно наметилась тенденция к увеличению случаев первичной регистрации заболевания, что в немалой степени связано с улучшением диагностики благодаря широкому использованию рентгелогических исследований и внедрению в практику гастродуоденофиброскопии. В 1973 г. в СССР по данным А. Г. Сафонова, на диспансерном учете по поводу язвенной болезни состоял 1 млн. человек. При эндоскопическом обследовании лиц с диспептическими расстройствами, которые не обращались ранее к врачу, язвенная болезнь регистрируется примерно в 12% случаев. При вскрытии умерших от других заболеваний и травм нередко обнаруживают язвы или рубцовые изменения в желудке, не распознанные при жизни. Из этого следует, что язвенная болезнь встречается чаще, чем диагностируется. [14, 30]

Мужчины, особенно молодого возраста, болеют язвенной болезнью желудка в 4 раза чаще, чем женщины. Примерно в половине случаев заболевание возникает в детском или подростковом возрасте; у взрослых – чаще в возрасте 25-40 лет. По данным Г. И. Дорофеева и В. М. Успенского, у каждой третьей женщины язвенная болезнь возникает после наступления менопаузы. По данным этих же исследователей, локализация язвы в желудке чаще встречается у лиц в возрасте 50-60 лет среди всех больных. [32]

По данным Ю. Е. Лапина среди лиц, находящихся на инвалидности по поводу заболеваний органной пищеварения язвенная болезнь желудка является причиной инвалидности у 68,4% мужчин и 30,9% у женщин.

Смертность в связи с язвенной болезной на100 000 населения в ряде зарубежных стран, по данным С. М. Рысса и Е. С. Рысс составляет от 0,6 до 7,1 при локализации язвы в желудке. Непосредственной причиной летального исхода при язвенной болезни в большинстве случаев являются осложнения (кровотечение из язвы и прободение стенки желудка). [3, 35]

1.2 Классификация язвенной болезни желудка

В настоящее время общепринятой классификации не существует. Всемирная организация здравоохранения дает следующую классификацию язвенной болезни. [5, 14]

По клинико – морфологическим признакам:

Язвенная болезнь желудка;

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки одновременно.

По форме заболевания:

Впервые выявленная;

Рецидивирующая.

По месту локализации в:

кардиальной части;

малой кривизне желудка;

Препилорическом отделе желудка;

Луковицах двенадцатиперстной кишки;

Внелуковичных отделах.

По фазам течения:

Обострение;

Стихающее обострение;

Ремиссия.

По тяжести течения различают:

Доброкачественное;

Затяжное (стабильное);

Прогрессирующее.

По наличию осложнений:

Осложненная;

Неосложненная.

По возрастному показателю:

У лиц юношеского возраста;

У лиц молодого возраста;

У старых и пожилых лиц.

По форме язвы:

Овальная;

Округлая;

Эллипсовидная;

Щелевидная.

Этиология язвенной болезни желудка

В настоящее время известно 2 причины возникновения язвенной болезни желудка: Helicobacter Pylori и повышенная кислотность желудочного сока. [4, 5, 21]

В 1982 году два австралийских ученых определили Helicobacter Pylori в качестве главной причины язв желудка. Они показали, что воспаление желудка и результат язвы желудка от желудочной инфекции вызваны бактериями Helicobacter Pylori.

Бактерия Helicobacter Pylori в определённых (благоприятных) для неё условиях, оказывает разрушающее действие на клетки слизистой желудка, разрушает местные факторов защиты слизистой желудка, в результате которых, при отсутствии лечения образуется дефект в виде язвы – показано на рисунке 2.

Рисунок 2. Helicobacter Pylori.

Заражение происходит через слюну заражённого человека (несоблюдение гигиены, использование не помытой посуды, после заражённого человека). Инфицированных людей на земном шаре, насчитывается около 60%, но не все заболевают язвой желудка, возможно, это связанно с предрасполагающими факторами. Бактерии почти всегда приобретены в детстве и сохраняются на протяжении всей жизни, если человека не лечить. Распространенность этой бактерии у детей составляет около 0,5% в промышленно развитых странах. Однако даже там, в регионах с критически антисанитарными условиями, условия заражения инфекциями равны тем, что в развивающихся странах. Для профилактики заражения Helicobacter Pylori, необходимо перед едой мыть руки, пользоваться чистой посудой. [4, 30]

Когда бактерии Helicobacter Pylori впервые были определены в качестве основной причины язвенной болезни, они были обнаружены у 90% людей с двенадцатиперстной кишкой и около 80% людей с желудочными язвами. Поскольку все больше людей в настоящее время протестированы и лечатся от бактерий, скорость Helicobacter Pylori -индуцированных язв снизилась. В настоящее время Helicobacter Pylori находятся в около 50% людей с язвенной болезнью. [5, 21]

Второй причиной появления язвенной болезни желудка является повышенная кислотность. Повышенная кислотность, развивается в результате усиленного выделения соляной кислоты, которая оказывает разъедающее действие на слизистую оболочку желудка, с последующим образованием дефекта. [5,30]

Факторы, способствующие развитию язвенной болезни желудка

Причины развития язвенной болезни желудка в настоящее время недостаточно изучены, изучены факторы, которые способствуют ее развитию. [5]

Одним из определяющих факторов развития язвенной болезни желудка является наследственность (40-60%), что подтверждается проявлением заболевания у родственников больного. Доказано, что у больных с наследственной предрасположенностью в слизистой оболочке желудка в 1,5-2 раза больше обкладочных клеток, чем у здорового человека. Также признаком наследственной предрасположенности являются 0 группа крови, ВLAB5 – антиген, снижение активности альфа-антитрипсина.[14, 21]

Еще одним наиболее часто встречающимся фактором развития язвенной болезни желудка является нарушение питания. Зачастую большинство людей питается всухомятку, производит нерегулярный прием пищи, употребляет грубую и острую пищу, старается быстро перекусить, при этом плохо пережевывает пищу или отсутствие зубов мешает пережевыванию, употребление пищи, которая содержит малое количество белков и витаминов.[14]

На развитие язвенной болезни желудка также оказывает влияние курение и употребление крепких спиртных напитков, что приводит к повышению желудочной секреции и пептической активности желудочного сока под действием никотина и этанола. Также этанол разрушает белково-липидный комплекс апикальной мембраны клеток поверхностного эпителия слизистой оболочки и индуцирует обратную диффузию ионов водорода. [25, 32]

Также развитию язвенной болезни желудка способствует наличие хронических заболеваний желудка, таких как гастрит, дуоденит, функциональные нарушения желудка. У некоторых больных развитие язвенной болезни желудка началось из-за употребления некоторых лекарственных препаратов, обладающих ульцерогенными свойствами (ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацие). [5, 14]

Длительное или часто повторяющееся нервно-эмоциональное перенапряжение (стресс), конфликтные ситуации, чувство постоянной тревоги, переутомление также могут являться способствующими факторами развития язвенной болезни желудка. Образование язвы происходит в результате возникновения изменений в соотношении факторов «защиты» и «агрессии». К факторам «агрессии» относят повышение кислотности и пептической активности желудочного сока в условиях нарушения моторики желудка, защитные свойства уменьшены в результате снижения продукции слизи, замедление процесса физиологической регенерации поверхностного эпителия, нарушением местного кровообращения и нервной трофики слизистой оболочки. [5]

Патогенез язвенной болезни желудка

Механизм развития язвенной болезни желудка в настоящее время изучен недостаточно. Повреждение слизистой оболочки с образованием эрозий, язв и воспаления связывают с преобладанием факторов агрессии над факторами защиты слизистой оболочки желудка – представлено на рисунке 3.[4, 5]

Рисунок 3. Механизм развития язвенной болезни желудка.

К факторам защиты относятся:

А) секреция слизи;

Б) секреция панкреатического сока;

В) Хорошее кровоснабжение слизистой оболочки;

Г) Быстрая регенерация слизистой оболочки;

Д) Синтез простогландинов.

К факторам агрессии, вызывающим возникновение язвенной болезни желудка относятся:

А) Желчные кислоты (соляная кислота, пепсин);

Б) Стрессовые ситуации, в результате чего увеличивается уровень гастрина и повышается секреция надпочечниками кортизола;

В) Нарушение регенераторной способности слизистой оболочки желудка, вследствие чего уменьшается выделение слизи, и ее барьерная функция становится менее совершенной;

Г) Helicobacter pillory, которые выделяют протеолитические ферменты и токсины, способные повреждать и разрушать защитный слой слизистой оболочки желудка. [4,21]

Клиническая картина и течение язвенной болезни желудка

Клиническая картина язвенной болезни желудка зависит формы, фазы, локализации и наличия осложнений.

Основным симптомом заболевания в обычных случаях является схваткообразная боль с определенной закономерностью в зависимости от локализации. Боль характеризуется периодичностью и ритмичностью (связь с приемом пищи), может иррадиировать в межлопаточное пространство и обычно прекращается после приема небольшого количества пищи, гидрокарбоната натрия, молока, применения тепла. На пике болевого приступа может возникать однократная рвота кислым содержимым, после которой может наступить улучшение самочувствия; наблюдаются изжога, спастические запоры. [5, 21, 30]

Для язвенной болезни желудка характерна сезонность обострений (весна и осень), а также связь их с тяжелой физической нагрузкой, нервно – эмоциональным перенапряжение, употребление грубой и острой пищи, с большими перерывами в приеме пищи, с употреблением спиртных напитков, курение. Наряду с этим отмечается повышенная утомляемость, раздражительность, потливость, расстройство сна. Язык обложен у корня. Выявляется болезненность и умеренное напряжение мышц при перкуссии и пальпации. В начальной стадии заболевания наблюдаются тенденция к артериальной гипотензии и брадикардии, переходящие явления холестаза, признаки нарушения функции поджелудочной железы, дискинезия толстой кишки спастического типа и различного рода неврастенические симптомы. Примерно у половины больных определяется гиперхлоргидрия. [25, 32]

Особенности клинического проявления и течения заболевания зависят от локализации язвенного дефекта, наличия сопутствующих заболеваний, состояния нервной и эндокринной системы, возраста больного, пола, давности заболевания. [3, 4]

У больных с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка боль возникает сразу после приема еды (ранние боли), особенно после приема острой или горячей пищи, бывают давящей, ноющей, распирающей, локализуются под мечевидным отростком или в левом подреберье (чем язва ближе к кардиальному отделу желудка, тем выше проецируются боли). Также же нередко отмечается чувство жжения во время приема пищи. Боль иррадиирует вверх по ходу пищевода и в область сердца; стихает после приема молока или гидрокарбоната натрия. Отмечается упорная изжога и отрыжка пищей. При пальпации определяется болезненность под мечевидным отростком, а также при надавливании на него. Кислотность желудочного сока чаще понижена, реже нормальная, почти не изменяется субмаксимальной стимуляции гистамином. Язва часто сочетается с недостаточностью кардии, желудочно – пищевым рефлюксом. [3, 32]

Клиническая картина язвенной болезни с локализацией язвы в области тела и дне желудка характеризуется ноющей тупой болью в подложечной области чаще натощак или через 20-30 мин. после еды, изредка ночью. Боль стихает после приема какой-либо пищи или молока, особенно молока. Характерны отрыжка съеденной пищей, тошнота. Изжога бывает редко. Аппетит сохранен или понижен. Язык обложен густым сероватым налетом, отмечается болезненность при пальпации передней брюшной стенки в мезогастральной области и в левом подреберье; здесь же появляется боль при перкуссии передней брюшной стенки, нередко наблюдается напряжение мышц. Секреторная функция желудка повышена, кислотность желудочного сока нормальная или понижена. В желудочном содержимом определяется много слизи, повышенное содержание гастромукопротеина, фукопротеинов, сиаловых кислот и лактатдегидрогеназы. Язвы, располагающиеся в области большой кривизны желудка, склонны к малигнизации. [3, 21]

Особое внимание заслуживает язвенная болезнь с локализацией язвы в канале привратника желудка. Клиническая картина ее напоминает дуоденальную язву, однако болевой синдром отличается интенсивностью и продолжительностью. Наблюдаются частые обострения иррадиация боли в спину за грудину, в правое подреберье, упорная рвота большим объемом кислого содержимого желудка, потеря массы тела, гиперсекреция и гиперхлоргидрия. Рубцевание язв часто приводит к стенозированию канала привратника. Часто наблюдается малигнизация процесса – представлено в таблице 1.[3, 14]

Таблица 1. Характеристика язвенной болезни желудка в зависимости от локализации язвы

Место локализации язвенного дефекта

Возникновение боли

Тип боли

Стихание боли

Симптомы

Иррадиация боли

Продолжение таблицы 1.

Кардиальная часть

Сразу после приема еды (ранние боли)

Давящая, ноющая, распирающая под мечевидным отростком

После приема молока или натрия гидрокарбоната

Упорная изжога, отрыжка пищей

Левая половина грудной клетки, левая рука, левая половина туловища

Тело и дно желудка

Натощак или через 20-30 минут после еды, редко ночью

Ноющая, тупая

после приема молока какой-либо пищи или молока

Отрыжка съеденной пищей, тошнота, редко изжога

Левое подреберье

Канал привратника желудка

В течение дня через 1 час после еды или не зависимо от приема пищи

Приступообразная, волнообразная

После приема лекарственных средств

Упорная рвота большим объемом кислого содержимого желудка

Правое подреберье, спина, за грудину

Язвенная болезнь с двойным язвенным дефектом встречается редко. Чаще происходит формирование язвы желудка у больных с дуоденальной язвой, однако может встречаться и обратная последовательность. В первом случае на фоне клинической картины характерной для дуоденальной язвы, появляются ранние боли, чувство тяжести в подложечной области, отрыжка воздухом и съеденной пищей, прекращается сезонность обострений; появляется тенденция к гипи- и ахлоргидрии. [3, 5]

Течение язвенной болезни, как правило, хроническое, характеризующееся постепенным началом, нарастанием симптоматики, цикличностью процесса. Однако возможна и острая форма язвенной болезни, при которой длительность заболевания составляет не более 1 года с момента обнаружения язвы. Особенностью клинической картины острой формы заболевания является быстрое исчезновение симптомов и рубцевание под влиянием лечения, а также частое развитие осложнений (кровотечения, прободения).

В зависимости от остроты и динамики патологического процесса различают следующие стадии язвенной болезни желудка: обострение (рецидив), затихающее обострение, ремиссию. Выделяют язвенную болезнь желудка с часто рецидивирующим и непрерывно рецидивирующим течением. [14, 35]

В зависимости от особенностей клинической картины выделяют три степени язвенной болезни желудка: легкую, средней тяжести и тяжелую.

При легком течении заболевания обострения возникают 1-2 раза в год, возникающие диспепсические расстройства и болевой синдром купируются в течение 1-2 недель; не наблюдается снижение массы тела, осложнений и нарушений со стороны органов и систем.

При язвенной болезни желудка средней тяжести обострения отмечаются 1-3 раза в год; клиническая картина характеризуется значительной выраженностью болевого синдрома и диспепсических расстройств, снижением массы тела, признаками перипроцесса; выявляются деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, частичное стенозирование привратника, сопутствующие заболевания других органов и желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе.

Тяжелая степень язвенной болезни желудка характеризуется непрерывно рецидивирующим течением и выраженной симптоматикой, значительным снижением массы тела, осложнениями (прободения, кровотечения и пенетрация), выраженными рубцовыми изменениями желудка, поражением других органов пищеварения, нарушением обмена веществ – представлено в таблице 2. [4, 5, 21]

Таблица 2. Характеристика язвенной болезни желудка в зависимости от степени течения

Степень течения

Частота обострений

Симптомы

Легкое течение

1-2 раза в год

Болевой синдром, диспепсические расстройства, купируются в течение 1-2 недель

Средней тяжести

1-3 раза в год

Выраженный болевой синдром и диспепсические расстройства, снижение массы тела

Тяжелая степень

Непрерывно рецидивирующее течение

Снижение массы тела, осложнения, поражение других органов, нарушение обмена веществ

Сроки рубцевания язвы часто имеют четкую связь с возрастом больного, давностью и тяжестью заболевания, размером язвы, наличием предшествующего хронического гастрита, дуоденита, гастродуоденита, сопутствующих заболеваний, а также зависит от своевременной госпитализации эффективности терапии. Исчезновение ниши отмечается в среднем через 30-32 дня, а формирование плотного рубца при эндоскопическом исследовании – через 48-50 дней. [32, 35]

У женщин течение язвенной болезни желудка более благоприятное, отличается редкими обострениями, умеренностью болевого синдрома, незначительной гиперхлоргидрией, слабой выраженностью диспептических расстройств. Характерно наступление ремиссии во время беременности и учащение обострений после родов и в климактерическом периоде.

Язвенная болезнь желудка у лиц юношеского и молодого возраста возникает обычно на фоне предъязвенного состояния (гастродуоденит, гастрит), отличается более выраженной симптоматикой, высоким уровнем кислотности и протеолитической активности желудочного сока, повышением двигательной активности желудка, нередко первым признаком болезни бывает желудочно-кишечные кровотечения. [3, 21, 35]

Язвенная болезнь желудка в пожилом и старческом возрасте возникает на фоне относительно возрастания глюкокортикоидной активности надпочечников в условиях прогрессирующего угасания функции половых желез, а также нарастающего снижения трофики слизистой оболочки желудка, особенно вследствие нарушения кровообращения при атеросклерозе сосудов. Её часто предшествуют хронические воспалительные процессы в желудке. Язвы у людей пожилого и старческого возраста чаще локализуются в желудке. У лиц старше 60 лет желудочная локализация язвы встречается в 3 раза чаще, чему больных молодого и среднего возраста.

Язвы желудка, возникающие в пожилом и старческом возрасте, отличаются значительными размерами (часто встречаются гигантские язвы), неглубоким дном, покрытым серо-желтым налетом, нечеткостью и кровоточивостью краев, отеков, гиперемией и атрофией окружающей язву слизистой оболочки, медленным заживлением язвенного дефекта.

Язвенная болезнь желудка в пожилом и старческом возрасте чаще протекает по типу гастрита и отличается непродолжительностью, слабой выраженностью болевого синдрома, отсутствием его четкой связи с приемом пищи. Больные жалуются на чувство тяжести, полноты в области желудка, ноющую боль в подложечной области без четкой локализации, иррадиирующую в правое и левое подреберье, под мечевидный отросток, в область грудины, в нижнюю часть живота. Диспептические расстройства проявляются отрыжкой, тошнотой; Изжога и рвота наблюдается реже. Характерны запоры, снижение аппетита и массы тела. Язык густо обложен. При пальпации отмечается болезненность в подложечной области, в области проекции желчного пузыря, поджелудочной железы, шум плеска. Нередко отмечается снижение кислотообразующей и пепсинообразующей функции желудка, выявляется положительная реакция кала на скрытую кровь, постепенно развивается гипохромная анемия. Течение болезни отмечается монотонностью, отсутствием четкой периодичности и сезонности обострений; у большинства больных оно отягощается другими хроническими заболеваниями системы пищеварения – гепатитом, холециститом, энтероколитом, панкреатитом, а также хронической ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, атеросклерозом, сердечно – сосудистой недостаточностью и легочно-сердечной недостаточностью. У лиц пожилого и старческого возраста наблюдается замедление сроков рубцевания язвы, возрастает частота осложнений. Наиболее часто возникают кровотечения; пенетрация и прободение встречаются реже, а малигнизация язвы значительно чаще, чем у лиц молодого и среднего возраста. [21, 32, 35]

При наличии сопутствующих заболеваний, таких как гастрит, панкреатит, дуоденит, холецистит, энтероколит, хроническая ишемическая болезнь сердца, наблюдается атипическое течение язвенной болезни желудка: исчезают характерные суточные боли (часто она становится постоянной), изменяется характер боли (ноющие, давящие), утрачивается сезонность обострений, появляется чувство полноты и тяжести в подложечной области, отрыжка, тошнота, понижение тонуса желудка. При сочетании язвенной болезни желудка с рефлюкс-эзофагитом боль жгучего характера возникает после приема острой, холодной, жирной пищи, а также при поспешной еде. Она локализуется за грудиной, иррадиирует вверх по пищеводу, в шею и в оба плеча, изжога становится постоянной и мучительной, усиливается при резком наклоне туловища вперед и в положении лежа. Характерна громкая отрыжка и срыгивание пищи. [14, 32]

Осложнения язвенной болезни желудка

Осложнениями язвенной болезни желудка являются кровотечение, прободение, пенетрация язвы, рубцовый стеноз привратника, малигнизация язвы, а также перигастрит и перидуоденит. [4, 15]

Кровотечение – наиболее частое и серьезное осложнение; оно встречается у 15-20% больных язвенной болезнью желудка и является причиной почти половины всех смертельных исходов при этом заболевании – показано на рисунке 4.

Рисунок 4. Кровотечение язвенной болезни желудка.

Чаще встречается у мужчин молодого возраста. Нередко при язвенной болезни желудка возникают малые кровотечения, массивные кровотечения встречаются реже. Иногда внезапное массивное кровотечение бывает первым проявлением заболевания. Кровотечение происходит из-за аррозии сосуда в язве, венозного стаза и тромбоза вен. Причиной его могут быть также различные нарушения гемостаза, при этом главная роль отводится желудочному соку, который обладает антикоагулирующим свойством. Так желудочный сок способен удлинять время рекальцификации плазмы, противотромбиновое время, уменьшать концентрацию фибринстабилизирующего фактора и тормозить превращение фибриногена в фибрин; дуоденальное содержимое влияет на активирование плазмина и инактивирование 5,8 и 9 факторов свертывания крови. Симптоматика кровотечения зависит от объема кровопотери. Небольшое кровотечение характеризуется бледностью кожи, головокружением, слабостью; при выраженном кровотечении отмечается мелена, однократная или повторная рвота, рвотные массы напоминают кофейную гущу. Если кровотечение обильное, то рвота вскоре может быть и малоизмененной кровью. Кровотечение сопровождается снижением артериального давления, резкой слабостью, головокружением, пульс частый, малый. Исследование периферической крови позволяет выявить анемию (снижение содержания гемоглобина и количества эритроцитов). Боли после кровотечения обычно исчезают, и при пальпации живота болезненности не отмечается. [14, 35]

Прободение (перфорация) язвы желудка – одно из наиболее тяжелых и опасных осложнений, которое встречается примерно в 7% случаев – представлено на рисунке 5.

Рисунок 5. Прободение язвы желудка.

Сопровождается более высокой летальностью и более высокой частотой послеоперационных осложнений. Большое число прободений язвы желудка представляют собой свободные прободения желудка в брюшной полости. Примерно в 20% случаев (как правило, при язвах задней стенки желудка) наблюдаются «прикрытые» прободения, обусловленные быстрым развитием фибринозного воспаления и прикрытием прободного отверстия малым сальником, левой долей печени или поджелудочной железой. Прободения язвы в свободную брюшную полость чаще встречается у мужчин молодого возраста; нередко возникает после приема обильной пищи. Проявляется внезапной кинжальной болью в верхнем отделе живота. Внезапность и интенсивность боли не бывают столь выраженными ни при каком другом состоянии. Больной принимает вынужденное положение с подтянутыми к животу коленями, старается не двигаться. При пальпации отмечается резко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Прободение язвы антрального отдела желудка, при которой происходит стекание желудочного содержимого по правому каналу брюшной полости, сопровождается резкой болью и в правой повздошной области (как при аппендиците). В первые часы после прободения у больных появляется рвота, которая при развитии разлитого перитонита становится многократной; брадикардия сменяется тахикардией, пульс слабый. Появляется лихорадка и лейкоцитоз. При перкуссии живота и при рентгенологических исследованиях брюшной полости под диафрагмой выделяется газ. При возникновении прикрытого прободения, в результате которого не происходит проникновения большого количества желудочного содержимого в брюшную полость, в след за бурно развивающейся симптоматикой, уже в ближайшие 2-3 часа улучшается самочувствие больного, стихают боли. Однако мышечное напряжение передней брюшной стенки в области верхней трети правой прямой мышцы живота остается выраженным в течение 2-3 суток. Аналогичная клиническая картина наблюдается при прободении язвы не в свободную брюшную полость, а в пространство, ограниченное спайками, образовавшимися в результате предшествующих воспалительных процессов. [15, 35]

Пенетрация характеризуется проникновением язвы в соприкасающиеся с желудком органы – печень, поджелудочную железу, малый сальник. Клиническая картина в остром периоде напоминает прободение, но боль менее интенсивная. Вскоре присоединяются признаки поражения того органа, в который произошла пенетрация. В некоторых случаях пенетрация происходит постепенно. При постановке диагноза следует учитывать наличие постоянного болевого синдрома, лейкоцитоз и ограничение смещаемости желудка при рентгенологических исследованиях.[14, 15]

Рубцовый стеноз привратника при язвенной болезни развивается постепенно – представлено на рисунке 6.

Рисунок 6 – Рубцовый стеноз привратника желудка.

Рубцовое сужение канала привратника имеет циркулярный характер. Симптоматика этого осложнения зависит от степени сужения привратника и продолжительности опорожнения желудка. В фазе компенсации может возникать чувство тяжести, переполнение в области желудка, особенно после приема обильной пищи; иногда наблюдается отрыжка кислым, рвота. В фазе субкомпенсации отмечается усиление боли, учащение рвоты, в рвотных массах нередко содержатся остатки пищи, принятой накануне. Фаза декомпенсации характеризуется тяжелым нарушением в виде резкого снижения массы тела, обезвоживанием организма, гипопротеинемией, гипокалиемией. [5, 15, 35]

Малигнизация процесса наблюдается почти исключительно при локализации язвы в желудке – показано на рисунке 7.

Рисунок 7. Малигнизация желудка.

Малигнизация язвы характеризуется снижением аппетита, нарастанием истощения, учащением тошноты и рвоты, постоянными болями, которые теряют связь с приемом пищи; отмечается субфебрильная температура, анемия, стойко положительная бензидиновая проба. [14, 15]

Диагностика язвенной болезни желудка

Диагноз язвенной болезни ставится на основании тщательно собранного анамнеза, характерной клинической картины, данными лабораторного, рентгенологического и эндоскопического исследования. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на предшествующие болезни, нервно-эмоциональное перенапряжение, нарушения в режиме питания, курение, злоупотребление спиртными напитками, сезонность обострений, особенно у лиц с отягощающей наследственностью. При рассмотрении жалоб больного решающее значение имеет болевой синдром с характерным ритмом, периодичностью болевых ощущений. Определенное значение при постановке диагноза имеет локальная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки и пилородуоденальной зоне или под мечевидным отростком, признаки дискинезии желудочно-кишечного тракта спастического типа.[9, 12]

В крови отмечаются незначительный эритроцитоз, иногда гипопротеинемия или диспотеинемия (уменьшенное количество альбуминов и повышенное количество альфа2– и бета-глобулинов), может повышаться содержание гатрина, гистамина, ацетилхолина, кинина, а также активность протеолитических ферментов. Наряду с этим определяется увеличение уровня белкового азота, иммуноглобулинов класса А. При локализации язвы в антральном отделе желудка при исследовании желудочной секреции наблюдается повышение содержания свободной соляной кислоты в желудочном соке натощак и образования соляной кислоты в желудке в стимулированную фазу. Достаточно достоверным признаком заболевания является увеличение базальной секреции соляной кислоты до 15-20 ммоль/л и более, а на фоне стимуляций до 45-60 ммоль/л и более. [9, 28]

Решающую роль в диагностике язвенной болезни желудка играет рентгенологическое и эндоскопическое исследование.

Рентгенодиагностика язвенной болезни желудка основывается на прямых (морфологических) и косвенных (функциональных) признаках. Основное диагностическое значение приобретает выявление прямых рентгенологических признаков – ниши и рубцово-язвенной деформации пораженной стенки желудка. Ниша является рентгенологическим изображением язвенного дефекта в стенке полого органа, заполненного контрастным веществом, и краевого вала вокруг язвы, обусловленного воспалительными и функциональными изменениями прилежащих к язве тканей. Различают язвенные ниши малых (от 0,5 × 0,5 до 0,5 ×0,8 см), средних (от 0,5 ×0,8 до 0,5 ×1,5 см) и больших (до нескольких сантиметров) размеров. Последние могут иметь трехслойную структуру, обусловленную изображением содержащихся в крупной язве бариевой взвеси, жидкости и газа – представлено на рисунке 8.

Рисунок 8. Рентгенограмма желудка больного язвенной болезнью, выполненная в вертикальном положении (прямая проекция).

Ниша может иметь вид выступа на контуре тени желудка (профильная, или контурная, ниша) либо контрастного пятна (депо бариевой взвеси на фоне рельефа слизистой оболочки – ниша рельефа, или фасная ниша).

Косные рентгенологические признаки язвенной болезни желудка обусловлены в основном нарушением тонуса, секреторной и моторно-эвакуационной функции желудка. К ним также относятся проявления сопутствующего язвенной болезни гастрита (гастродуоденита) и наличие локальной болезненности (болевой точки) при пальпации. [11, 12, 29]

При язве желудка профильная ниша имеет обычно геометрически правильную форму (воронки, конуса), четкие очертания и симметричный воспалительный вал у основания, а также ровные и четкие контуры основания.

Основания ниши могут стать неровными и нечеткими при наличии на дне язвенного кратера сгустков крови, комочков слизи, некротических масс или остатков пищи. В краеобразующем положении ниша выступает за пределы контура желудка и обычно отделена от его просвета узкой (около 1 мм) поперечно четкой очерченной полоской просветления (линия Хемптона), являющейся изображением слизистой оболочки, нависающей над кратером язвы – представлено на рисунке 9.

Рисунок 9. Рентгенограмма желудка больного язвенной болезнью (прямая проекция).

При более глубоких язвах, особенно в стадии обострения в связи с воспалительными изменениями отеков и ригидностью участков стенки, прилежащих к кратеру, а также в результате мышечного спазма образуется различной степени утолщение стенки вокруг язвы, имеющее на рентгенограммах вид прозрачного воротничка, ленты или вала, расположенного между язвой и просветом желудка. При дозированной компрессии брюшной стенки (рукой или специальным приспособлением) форма и размер ниши не изменяются.[11, 28]

Размеры ниши могут изменяться в зависимости от величины воспалительного вала, что связано с выраженностью отека слизистой оболочки у основания язвенного кратера, степенью спастического сокращения мышц стенки желудка и рубцовых изменений. При уменьшении отека и устранения спастического сокращения мышц глубина ниши резко уменьшается, увеличение отека и усиление мышечного спазма приводит к «углублению» ниши вплоть до образования «язвенного краевого дефекта наполнения», обусловленного слипанием резко отечных краев вала. При очень больших размерах воспалительного вала ниша при исследовании в боковой проекции может не выходить за пределы тени желудка, однако и в этих случаях язвенный кратер располагается в центре воспалительного вала, который имеет гладкую поверхность, четкие очертания, а края его на границе с неизменной стенкой желудка образуют тупой угол. После исчезновения воспалительных явлений ниша вновь приобретает типичную форму.

Ниши рельефа при язве желудка имеет округлую при овальную форму, гладкие, ровные края. Вокруг нее имеется дефект наполнения в виде ореола, обусловленного воспалительным валом, к внешнему краю которого конвергируются складки слизистой оболочки, не достигающие кратера язвы; границы воспалительного вала при этом постепенно переходят в интактивные ткани. При каллезных (мозолистых) язвах вал у основания кратера обусловлен не столько воспалением или спазмом, сколько соединительнотканными разрастаниями; он имеет значительную высоту, более четко очерченные границы, большую плотность. Из-за наличия инфильтративного вала у основания язвенного кратера истинная глубина язвы не соответствует (всегда меньше) глубине ниши, определяемой во время рентгенологического исследования. При каллезных хронических рецидивирующих язвах важным рентгенологическим признаком является также конвергенция складок слизистой оболочки по направлению к нише. Однако складки, частично переходя на большой краевой вал, не достигают язвенного кратера, имеющего, как правило, большие, чем при обычных язвах, размеры. Глубокие ниши выявляются при пенетрирующих язвах, обычно проникающие за пределы стенки желудка в соседний спаянный с ней орган – печень, поджелудочную железу, малый сальник, желудочно-печеночную складку, селезенку или в брюшную стенку. Такие ниши теряют правильную коническую форму, четкость контуров. При этом нередко отмечаются трехслойность содержимого ниши, отсутствие ее смещаемости и наличие значительного уплотнения окружающих нишу тканей, а также длительная задержка контрастной массы в язвенном кратере, большая часть которого обычно находится за пределами стенки желудка. При поверхностных язвах, а также язвах, локализующихся в препилорической зоне желудка, ниша при рентгенологическом исследовании часто не выявляется. [9, 12, 29]

Косные рентгенологические признаки язвенной болезни желудка обусловлены в основном нарушением тонуса, секреторной и моторно-эвакуационной функции желудка, а также наличием сопутствующего гастрита (гастродуоденита) и локальной болезненностью при пальпации. Повышение тонуса желудка в фазе обострения приводит к изменению его формы, которая может напоминать рог. Отмечается усиление перистальтики, глубокие, иногда сегментирующие волны. При локализации язвы на малой кривизне тела желудка возникает локальный спазм в виде втяжения контура большой кривизны на уровне ниши – симптом де Кервена. При язвах антрального отдела желудка возможен циркулярный спазм. При язвах, расположенных в субкардиальном отделе, желудок вследствие спазма преимущественно косых мышц может иметь вид песочных часов. Втяжения по большой кривизне располагается обычно на уровне или несколько ниже язвенного кратера, локализующегося на малой кривизне желудка либо вблизи нее. Контуры язвенного кратера четкие, ровные, переход на соседние участки плавный. Рельеф слизистой оболочки не изменен. При дозированной компрессии брюшной стенки, а также под влиянием спазмолитических средств форма и размеры втяжения меняются. При хронической форме заболевания деформация органа обусловлена не только функциональными, но и органическими изменениями желудка. Усиление секреции, имеющее место при язвенной болезни желудка, рентгенологически проявляется наличием слоя жидкости и слизи над контрастной массой; при этом количество жидкости в процессе исследования может значительно увеличиваться. Опорожнение желудка при язвенной болезни желудка чаще замедленно вследствие гиперсекреции и спазма привратника. Иногда наблюдается быстрая эвакуация содержимого желудка и зияние привратника. Быстрота опорожнения желудка в процессе исследования может меняться: замедленная в начале эвакуация сменяется быстрым опорожнением желудка либо, наоборот, на смену ускоренному опорожнению приходит резкое его замедление. Сопутствующие антральный гастрит и дуоденит, наиболее выраженные в фазе обострения язвенной болезни желудка, проявляются резким утолщением, извилистостью и беспорядочностью расположения складок слизистой оболочки, которые иногда принимают вид подушек или больших площадок. Диагностическое значение имеет наличие постоянной болевой точки в определенной зоне желудка, перемещающейся вместе с органом при пальпации или изменении положения пациента. Значение этого косвенного симптома возрастает при сочетании его с другими рентгенологическими признаками – регионарным спазмом, признаками нарушения секреторной и моторной функции. [4, 12, 28]

Рентгенологическая диагностика «старческих» язв ввиду их преимущественно высокого расположения сопряжена с большими трудностями. Они лучше выявляются при исследовании больных в вертикальном положении в косых и боковой проекциях, часто сопровождаются деформацией желудка в виде песочных часов, вызванной спазмом циркулярных мышц, отличаются большими размерами ниши, значительными воспалительными и рубцовыми изменениями тканей. В связи с более медленным заживлением язв у лиц пожилого и старческого возраста признаки такой язвы могут определяться и спустя несколько месяцев после ее выявления, что не должно рассматриваться как признак малигнизации. [9, 11]

Рентгенологическая картина язвы желудка любой локализации позволяет в какой-то степени судить о характере процесса. При доброкачественном процессе язвы чаще располагаются вблизи малой кривизны желудка, в краеобразующем положении язвенный кратер выходит за пределы тени желудка. Вал, окружающий язву, симметрично охватывает ее, имеет ровные очертания, со здоровой неизменной стенкой желудка образует тупой угол. В пользу доброкачественного процесса свидетельствует правильная округлая или овальная форма ниши рельефа, а также отсутствие разрушения складок слизистой оболочки в прилежащих к язве участках. Малигнизация язвы характеризуется появлением в ранее определяемой типичной язвенной нише новых признаков: неровностей краев язвенного кратера, увеличения его размеров, асимметричности плотного бугристого вала, особенно на участке, обращенном к выходу из желудка, обрыва складок слизистой оболочки не границе с этим участком, ригидности прилежащих к нише участков стенки желудка. Эти признаки лучше выявляются в условиях двойного контрастирования желудка при растяжении его газом, вводимым через зонд.

При эндоскопическом исследовании язва желудка имеет овальную или округлую, реже эллипсовидную или щелевидную форму. Дно ее выполнено фибринозными наложениями, имеет желтоватый цвет. Края язвы возвышаются в виде вала. Слизистая оболочка желудка вокруг язвы гиперемирована и отечна, температура в области дна и краев раны ниже, чем в неповрежденных участках слизистой оболочки желудка. При гистологическом исследовании материала, полученного при биопсии, выявляются признаки острого воспаления в области краев или дна язвы: отек, лимфоплазмоцитарная инфильтрация, гемостаз и лимфостаз, нередко атрофия желез с замещением их соединительнотканными волокнами.

Для выявления нарушений моторной функции желудка применяют электрогастрографию. Признаком нарушения моторной функции желудка является изменение амплитуды волн на электрогастрограмме. [11, 12, 28, 29]

Классификация средств для лечения язвенной болезни

Классификация средств для лечения язвенной болезни.

I. Базисные средства (преимущественно воздействующие на факторы агрессии)

1. Антацидные препараты.

1.1 Резорбирующиеся (всасывающиеся):

Натрия гидрокарбонат;

1.2 Нерезорбирующиеся (невсасывающиеся):

Кальция карбонат осажденный;

1.3 Монопрепараты:

•  Альгельдрат (алюминия гидроокись, Al(OH)3) – Рокжель, Алюминия гидроокись.

•  Ривофарм.

•  Карбальдрат (натриевая соль карбоната дигидроксиалюминия) – Алюгастрин, Компенсан.

•  Магальдрат (алюминат гидроокиси магния) – Магалфил, Магальдрат.

•  Симальдрат (алюминий-магний трисметасиликат (в форме гидрата)) – Гелюсил.

•  Алмазилат (алюминия силикат гидратированный) – Мегалак алмасилат.

•  Гидротальцит (алюминия магния карбонат) – Рутацид, Тисацид.

•  Алюминия фосфат (Al2(PO3)3) – Фосфалюгель, Альфогель.

•  Магния окись (MgO).

•  Магния гидроокись (Mg(OH)2) – Май магнезия.

•  Магния карбонат основной (Mg(OH)2•4MgCO3•H2O).

Комбинированные:

А) Алюминия гидроокись + магния гидроокись:

Маалокс (алюминия гидроокись, магния гидроокись).

 Алмагель (алюминия гидроокись, магния гидроокись, D-сорбитол).

 Алмагель-А (алюминия гидроокись, магния гидроокись, D-сор- битол, бензокаин).

 Дайджин (алюминия гидроокись, магния гидроокись, диметикон, натрия карбоксиметилцеллюлоза).

 Алпрогель (алюминия гидроокись, магния гидроокись, симетикон).

 Анацид композитум (алюминия гидроокись, магния гидроокись, оксетакаин).

Б) Алюминия гидроокись + магния гидроокись + магния трисиликат:

Гестид (алюминия гидроокись, магния гидроокись, магния трисиликат, симетикон).

В) Алюминия гидроокись + магния гидроокись + магния карбонат.

Гастал (алюминия гидроокись, магния гидроокись, магния карбонат).

Г) Алюминия гидроокись + магния гидроокись + кальция карбонат:

Ди Гель (алюминия гидроокись, магния гидроокись, кальция карбонат).

Д) Алюминия гидроокись + алюминия окись + магния окись + магния карбонат:

Регла РХ (алюминия гидроокись, алюминия окись, магния окись, магния карбонат).

Е) Алюминия гидроокись + магния гидрохлорид:

Алюмаг (алюминия гидроокись, магния гидрохлорид).

Ж) Магния карбонат + кальция карбонат:

Ренни (магния карбонат основной, кальция карбонат осажденный).

З) Магния карбонат + кальция карбонат + натрия гидрокарбонат:

Кальмагин (магния карбонат основной, кальция карбонат осажденный, натрия гидрокарбонат).

1.5 Смешанные:

Алцид (висмута субнитрат, натрия карбонат, натрия гидрокарбонат, алюминия гидроокись).

Алцид-Б (висмута нитрат основной, натрия карбонат основной, алюминия гидроокись, экстракты солодки, ромашки, кора крушины, плоды кориандра и фенхеля).

Викалин (висмута нитрат основной, магния карбонат основной, натрия гидрокарбонат, корневище аира, кора крушины, рутин, келлин).

Викаир (Ротер) (висмута нитрат основной, магния карбонат основной, натрия гидрокарбонат, корневище аира, кора крушины).

2. Антисекреторные препараты.

2.1. Н2-гистаминоблокаторы (Н2-ГБ).

I поколение:

•  Циметидин (Гистодин, Беломет, Тагомет, Ацилок).

II поколение:

•  Ранитидин (Зантак, Ранисан, Ацилок Е, Ранигаст).

III поколение:

•  Фамотидин (Ульфамид, Пепсид, Квамател).

IV поколение:

• Низатидин (Аксид).

V поколение:

• Роксацидин.

2.2. Ингибиторы протонной помпы (ИПП).

I поколение:

Омепразол (Лосек, Гастрозол, Омизак).

II поколение:

Лансопразол (Ланзап).

III поколение:

Пантопразол (Контролок).

IV поколение:

Рабепразол (Париет).

V поколение:

Эзомепразол (Нексиум).

VI поколение:

Тенатопрозол.

2.2.1 Комбинированные:

Пилобакт (омепразол + кларитромицин + тинидазол).

Зегерид (омепразол + натрия бикарбонат).

2.3. Селективные М1-холиноблокаторы

А) Неселективные холиноблокаторы:

Метоциний йодид (Метацин);

Хлорозил;

Атропин.

Б) Селективные М1-холиноблокаторы:

Пирензепин (Гастроцепин).

2.4. Препараты разных групп.

Ацетазоламид (диакарб);

Соматостатин (сандостатин, октреотид);

Энпростил;

II. Вспомогательные средства (преимущественно воздействующие на факторы защиты)

1. Гастропротекторы.

1.1 Пленкообразующие гастропротекторы:

Сукральфат (Вентер).

Препараты коллоидного висмута.

1.2 Непленкообразующие гастропротекторы:

Карбеноксолон (Биогастрон).

Экабет натрий (Экабет).

Простагландины:

Мизопростол (Сайтотек).

Энпростил.

2. Тканенеспецифические стимуляторы регенерации.

2.1 Нестероидные анаболики:

Метилурацил (Метацил).

Пентоксил. 

Стероидные анаболики:

Нандролона деканоан (Ретаболил);

Метандростенолон.

3. Репаранты:

Метилурацил;

Пентоксил;

Калия оротат;

Препараты АТФ.

4. Биогенные стимуляторы:

Солкосерил;

Сок каланхоэ;

Прополис;

Масло шиповника;

Масло облепихи;

Этаден;

Гастрофарм.

III. Средства антихеликобактерной терапии

1.Антибиотики.

Кларитромицин;

Амоксициллин.

2. Синтетические противомикробные средства.

3. Антисекреторные препараты. [1, 6, 11, 16, 20, 23]

1.10 Медикаментозное лечение язвенной болезни желудка

Медикаментозное лечение назначают с учетом особенностей клинической картины, локализации язвы, наличия сопутствующих заболеваний.

Целью лекарственной терапии является:

Подавление избыточной продукции соляной кислоты и пепсина или нейтрализацию и адсорбцию;

Восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка;

Защита слизистой оболочки желудка и лечение хеликобактериоза;

Стимуляция процессов регенерации клеточных элементов слизистой оболочки и купирование воспалительно-дистрофических изменений в нем. [2, 6, 18]

В качестве антацидных средств, обладающих кислотосвязывающим и буферным действием, применяют альмагель, фосфалюгель, гастрофам, викалин, викаир, гидрокарбрнат натрия, карбонат кальция, окись магния, гидроокись алюминия. Все антацидные средства назначают за 30 минут до еды и через 1-1,5 часа после еды. При появлении щелочной реакции мочи их отменяют. Для продления кислотосвязывающего действия антацидных средств за 30 минут до еды, а лицам, страдающим ночными болями 0,5 мл 0,1% раствора атропина сульфата.

Ингибирование кислотообразования и нормализация тонуса желудка достигаются назначением периферических М-холинолитиков: платифиллина, метацина, атропина, фубромегана и спазмолитических средств (но-шпа, галидор). С этой же целью используют ганглиоблокирующие средства: бензогексрний, димеколин, кватерон. [6, 22, 26]

Также для снижения секреции используют препараты нескольких поколений, блокирующие Н2– рецепторы, каждая последующая генерация которых характеризуется усилением антисекреторного эффекта и уменьшением побочных действий. К препаратам ІІ генерации относится циметидин (тагамет, беломет), в суточной дозе до 1 г, которую делят на 4 приема (3 раза по 0,2 г и перед сном 0,4 г). Прекращают прием препарата, постепенно уменьшая дозу, в связи с возможностью развития синдрома отмены. После окончания курса лечения (28-30 дней) в течение 1-2 лет назначают дозы циметидина по 0,2-0,4 г на ночь. При длительном применении циметидина и его аналогов могут возникать лейкопения, тромбоцитопения, диарея, импотенция, остеопороз. [1, 6, 11]

К препаратам ІІІ генерации относятся фамотидин (ульфамид, гастроидин), который назначают по 20 мг после завтрака и ужина, или 40 мг на ночь, и ранитидин (зантак, ранисан, асилок), назначаемый по 150 мг после завтрака и ужина, или 300 мг на ночь. Преимущество зантака определяется тем, что он выпускается в виде шипучих таблеток. [18, 22]

Низатидин относится к препаратам ІV генерации и назначают по 100 мг после завтрака и ужина или по 200 мг на ночь. Появились препараты V генерации, к ним относится рокситидин.

Все генерации этих препаратов, блокируя Н2-рецепторы, находящиеся в обкладочных клетках желудка, тормозят базальную и стимулированную гистамином и пентагастирином секрецию соляной кислоты. Эти препараты несколько в меньшей степени устраняют нарушения гастродуоденальной моторики и положительно влияют на репаративные процессы в слизистой оболочке желудка.

На сегодняшний день самым сильным из препаратов, угнетающих желудочную секрецию, являются ингибиторы «протонового насоса» обкладочных клеток. Они блокируют Н++-аденозинтрифосфатазу, влияющую на выделение соляной кислоты через секреторную мембрану этих клеток. Таким препаратом является омепразол (омепрол, омез), применяемый 2 раза в день по 20 мг.[ 9, 11, 18]

Тормозит влияние на желудочную секрецию картофельный и капустный соки (0,5 стакана перед едой).[1]

Для защиты слизистой оболочки желудка издавна используют препараты висмута (висмута нитрат основной по 0,3-0,5 г 2-3 раза в день). В настоящее время с большим успехом применяют коллоидный субстрат висмута (де-нол), который соединяясь с белками, освобождающимися в язвенном и эрозивном дефектах, образуют вокруг них нерастворимый преципитат, покрывающий слизистую оболочку белково-висмутовой пленкой. Де-нол назначают по 1-2 таблетки за 30 минут до еды3-4 раза в день. Другой препарат, образующий на поверхности слизистой оболочки защитный слой, резистентный к деструктивному действию соляной кислоты и пепсина, – сукралфат. Назначают препарат по 1 таблетке 3 раза в день за 30-40 минут до еды и 4 раз – перед сном. [6, 22]

Де-нол и сукральфат особенно показаны больным, которые не могут самостоятельно прекратить курение, поскольку курение в несколько раз снижает эффективность блокаторов Н2-рецепторов. [6]

Препаратом, который содержит одновременно висмут и блокатор Н2-рецепторов, является ранитидин (пилорид, гистак, ранисан). Он обладает защитными свойствами в отношении слизистой оболочки и способностью подавить Helicobacter pillory.(2,3)

Для подавления протеолитической активности пепсина, гастриксина и трипсина по показаниям, особенно при угрозе кровотечения, внутривенно капельно вводят аминокапроновую кислоту (100 мл 5% раствора), гордокс (500 000 ЕД) или контрикал (20 000 ЕД в 300 мл изотонического раствора хлорида натрия).

Для усиления процессов регенерации в зоне язвы назначают витамины С, В6, В12, U, биогенные стимуляторы (экстракт алоэ), метронидазол. По показаниям внутривенные вливания плазмы, альбумина, смесей, приготовленных на основе аминокислот (казеин, аминопептид), назначают нуклеинат натрия в суточной дозе 1,5-3 г, рибоксин 600мг в сутки, этаден, солкосерил, анаболические гормоны (неробол, ретаболил). Определенным репаративным действием обладает пентоксифиллин (трентал),улучшающий микроциркуляцию и реологические свойства крови, а также альфа-адреноблокаторы ( фенталомин) и бета-адреноблокаторы – анаприлин. При часто рецидивирующем течении язвенной болезни желудка применяют продектин (пармедин) по 0,25 г з раза в день в течение 3-4 недель. [12, 22, 26]

При выраженном болевом синдроме вводят атропина сульфат (подкожно), баралгин (внутримышечно) или, по показаниям, промедол (подкожно). При упорной изжоге и дискинетических расстройствах, приводящих к забросу кислого содержимого из желудка в пищевод назначают метоклопрамид (реглан, церукал), анестезин, 0,25% раствор новокаина.

Для того чтобы восстановить иммунное равновесие больным с язвенной болезнью желудка назначают иммуномодуляторы тималин (0,005 г 1 раз в сутки при курсовой дозе 0,1-0,14 г), левамизол (декарис) по 0,05 г в сутки в течение 2-3 недель. Для лечения язвенной болезни желудка используют антиоксиданты (дибунол), блокирующие перекресное окисление липидов и стабилизирующие клеточные мембраны слизистой оболочки желудка. В процессе лечения язвенной болезни желудка назначают средства, нормализующие функции других органов и систем (желчегонные, ферментные, слабительные средства, препараты, расширяющие коронарные сосуды). [12, 18]

В комплексном лечении больных с язвенной болезнью желудка большое значение имеет нормализация функционального состояния центральной нервной системы. С этой целью назначают элениум, мепротан (мепробамат), нозепам ( тазепам), амитриптилин, эглонил (сульпиридин), настои валерианы, пустырника, широко применяют психотерапию.

Применение физиотерапевтических процедур определяется особенностями клинической картины и течения язвенной болезни. Начиная со 2-3 недели назначают электрофорез дикаина, новокаина и других лекарственных препаратов на брюшную стенку в эпигастральной области; применяют также грязелечение, аппликации парафина, озокерита, диатермию, ультразвук, переменное магнитное поле, микроволновую терапию, индуктотермию, синусоидальные модулированные токи, водолечение, рефлексотерапию и электросон. Больным, перенесшим желудочно-кишечное кровотечение, а также при подозрении на прободение и пенетрацию язвытеплые процедуры противопоказаны. [1, 7, 11]

В случае отсутствия в течение 1 месяца рубцевания язвы, несмотря на активное лечение, с целью растворения тромбов в микрососудах, улучшения микроциркуляции и усилеия репаративных процессов с помощью эндоскопа производят обкалывание краев язвы солкосерилом (1 мл), гепарином (500ЕД) или химотрипсином (5 мг в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия). Эффективно облучение язвы гелий-неоновым или аргоновым лазером (через фиброгастроскоп), 7-10 сеансов облучения в существенной степени укорачивают сроки рубцевания; наложение на нее защитной пленки из медицинского клея (МК-6, МК-7), орошение облепиховым маслом после очищения дна язвы. [1, 2, 9]

После окончания основного курса терапии проводят пролонгированное лечение. Больные соблюдают диету № 1, питаются 5-6 раз в сутки, им назначают антацидные, спазмолитические средства, витамины. Весной и осенью, даже когда жалобы отсутствуют, в течение 6-7 недель проводят противорецидивную терапию в объеме пролонгированного лечения. Больным с частыми (2-3 раза в год) обострениями и рецидивами заболевания противорецидивное лечение проводят круглосуточно.

В ряде случаев возникает необходимость в хирургическом лечении. Оперативное лечение показано больным язвенной болезнью желудка с частыми рецидивами или непрерывной терапией поддерживающими дозами противоязвенных препаратов. [6, 11]

Операция безусловно показана в случаях пенетрации, перфорации язвы, стеноза пилородуоденального отдела с выраженными эвакуаторными нарушениями и при профузном желудочно-кишечном кровотечении.

В переид ремиссии язвенной болезни желудка необходими:

Исключение ульцерогенных факторов (прекращение курения, употребления спиртных напитков, крепкого чая и кофе, лекарственных препаратов из группы салицилатов и пиразолоновых производных);

Соблюдение режима труда и отдыха, соблюдение диеты;

Санаторно-курортное лечение;

Диспансерное наблюдение с проведением вторичной профилактики.

Больным с впервые выявленной или редко рецидивирующей язвенной болезнью желудка следует проводить сезонные (весна – осень) профилактические курсы лечения продолжительностью 1-2 месяца. С этой целью применяют блокаторы Н2-рецепторов, гастроцепин на ночь, сукральфат по 0,5-1 г за 30 минут перед завтраком, при повышенной секреции – антациды, а также антихеликобактерные средства.

Больным с длительным течением язвенной болезни желудка и частыми рецидивами, курящим и употребляющим спиртные напитки, перенесшим кровотечение или пенетрацию, показано непрерывное противорецидивное лечение. [2, 7, 18]

Антихеликобактерная терапия язвенной болезни желудка

Уничтожение Helicobacter pillory – бактерий, инфицирующих слизистую оболочку желудка – в настоящее время является необходимым условием лечения язвенной болезни желудка. Эта комплексная терапия, включающая назначение де-нола, трихопола и антибиотика, способствует ликвидации активного воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой оболочке, от существования которого во многом зависит длительность ремиссии язвенной болезни.(2,3)

Большое значение, придаваемое инфицированию Helicobacter pylori , обусловлено формированием под влиянием данного микроорганизма в слизистой оболочке желудка хеликобактерного хронического гастрита, являющегося важным фактором патогенеза язвенной болезни желудка. [2, 16]

Основу антихеликобактерной терапии составляет применение антибактериальных средств с добавлением антисекреторных препаратов. Дополнительное включение антисекреторных средств в антихеликобактерную терапию позволяет:

– повысить антихеликобактерную активность антибактериальных агентов;

– уменьшить дозу антибиотиков;

– снизить продолжительность курса лечения до 7-10 дней;

– уменьшить частоту побочных эффектов и улучшить переносимость схемы лечения;

– снизить стоимость лечения. [2, 11, 33]

Кроме того, установлен факт прямого антихеликобактерного действия у ингибиторов протоновой помпы и предполагается наличие подобного механизма у Н2-гистаминоблокаторов.

Терапию ИПП имеет смысл начинать несколько ранее применения антибиотиков, что позволяет увеличить эффективность действия антибактериальных препаратов (за счет повышения рН желудочного содержимого). Исключение составляет рабепразол, максимальный эффект от которого наступает очень быстро.

Основу лечения составляет использование комбинированной (трехкомпонентной) терапии, способной уничтожать Helicobacter pylori как минимум, в 80% случаев, эффективной при продолжительности курса не более 7-14 дней и не вызывающей прекращения антихеликобактерного лечения вследствие развития побочных эффектов (допустимая величина случаев прерывания лечения не более 5%). Тройная терапия в течение 14 суток позволяет повысить эффективность эрадикации по сравнению с 7-дневной схемой примерно на 12%. При этом сочетание в тройной схеме кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом или амоксициллина с метронидазолом. В то же время, если устойчивость Helicobacter pylori  к кларитромицину в популяции конкретного региона превышает 15% или пациент недавно получал данный антибиотик, то тройная схема не должна назначаться. Целесообразно начать лечение с квадротерапии (ингибиторы протонной помпы + препараты висмута + нитроимидазол + тетрациклин). Также квадротерапия может быть предпочтительна при непереносимости пациентом β-лактамов – представлено в приложение 1. [9, 22]

В случае неэффективности трехкомпонентной терапии (ИПП + амоксициллин + метронидазол) можно повторить курс эрадикации с заменой нитроимидазола на кларитромицин или перейти к тройной комбинации с препаратами висмута или использовать четырехкомпонентную схему лечения.

Если стандартные схемы лечения не помогают или больной плохо их переносит, то используют дополнительные схемы антихеликобактерной терапии или некоторые эффективные альтернативные схемы антихеликобактерной терапии – представлены в приложение 1. [18, 23]

Диетотерапия язвенной болезни желудка

При впервые выявленной язвенной болезни желудка, рецидиве язвы с выраженным и стойким болевым синдромом, упорной изжогой, частой рвотой и снижением массы тела показано лечение в стационаре. При подозрении на осложнение больных госпитализируют в хирургическое отделение. При появлении симптомов язвенной болезни без рецидива язвы, а также при благоприятном течении заболевания и наличии надлежащих домашних условий возможно амбулаторное лечение. Длительность лечения в стационаре при неосложненной язвенной болезнью в среднем составляет 4-5 дней. При стихании процесса в течение 1-1,5 месяца лечение продолжают амбулаторно, в дальнейшем проводят курсы противорецидивной терапии. [19, 26]

Лечение язвенной болезни желудка комплексное, направлено на исключение повреждающих факторов, нормализацию основных функций желудка, повышение защитных свойств организма, усиление репаративных процессов в слизистой оболочке желудочно – кишечного тракта. Оно включает устранение раздражителей, рациональный режим, лечебное питание, медикаментозные средства, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, санаторно-курортное лечение. [26, 27]

Консервативное лечение включает базисную и индивидуальную терапию. Базисная терапия предусматривает ограничение двигательной активности, назначение диеты, антацидных, седативных средств, препаратов, нормализующих секреторную и моторную функцию желудка, а также стимулирующих процессы заживления. Индивидуальную терапию назначают в зависимости от особенностей течения заболевания. [6, 12, 19]

При обострении язвенной болезни желудка в течение одной недели показан постельный режим, способствующий снижению внутрибрюшного давления и перистальтикой активности желудка, исчезновению венозного застоя, улучшению притока артериальной крови в зону язвы. Одним из необходимых методов терапии язвенной болезни желудка является лечебное питание, основанное на принципах механического, химического и термического щажения. Больным в период обострения в течение первой недели назначают диету №1А, в течение второй недели – диету №1Б, начинаю с третьей недели в течение всего курса лечения, в период пролонгированного лечения, а также в периоды противорецидивной терапии – диету №1. Питание дробное (5-6 раз в сутки). Наиболее предпочтительными считаются молоко и молочные продукты. Мясные и рыбные блюда готовят на пару. Каждое утро больному рекомендуется съедать 150-200 г овсяной или манной каши и одно яйцо всмятку. Смородину, яблоки, свеклу, морковь употреблять только в протертом виде. Суточная потребность белка не менее 120-130 г. Употребляемая пища должна содержать большое количество витаминов, особенно В1, В2, В6, А и С. Суточное употребление поваренной соли органичивают до 10 г. Исключают из рациона жаренные блюда, сырые овощи и фрукты, которые содержат грубую растительную клетчатку (репа, капуста, груши, персики, хурма, крыжовник), маринады, соленья, копчености, крепкие мясные и рыбные бульоны, специи (горчица, перец, уксус), газированные напитки, кофе, какао, алкоголь. [19, 26, 27]

Дополнительные методы лечения язвенной болезни желудка.

Лечебная физическая культура.

Большое значение в комплексной терапии язвенной болезни желудка имеет ЛФК. Физические упражнения направлены на укрепление и нормализацию деятельности ЦНС, восстановление ее регуляторной функции, повышение сопротивляемости организма, улучшение и нормализацию обменных процессов; они также способствуют улучшению кровоснабжения желудка, что создает необходимые условия для заживления язвы, нормализации желудочной секреции, уменьшения болей и устранения диспептических расстройств. ЛФК назначают при отсутствии подозрений на кровотечение или прободение в период стихания острых явлений. При выраженном болевом синдроме применение ЛФК противопоказано. Назначают лечебную гимнастику, массаж, позже – пешеходные прогулки. Во время соблюдения постельного режима, лежа на спине и сидя, выполняют упражнения для рук, ног, туловища; сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах следует выполнять, не отрывая ступни от постели. Физические упражнения не должны вызывать болевых ощущений. Запрещается выполнять упражнения с вовлечением мышц брюшного пресса и повышающие внутрибрюшное давление. Упражнения выполняют медленно и плавно в течение 7-10 минут. В дальнейшем интенсивность нагрузки увеличивается, в комплекс упражнений постепенно включают упражнения для мышц брюшного пресса, а также с различными предметами (гантели 1-2 кг, надувные мячи), ходьбу, элементы игр, самомассаж мышц брюшной стенки по ходу толстой кишки. Продолжительность занятий увеличивается до 20-25 минут. [13, 18, 24, 27, 31, 34]

Санаторно-курортное лечение язвенной болезни желудка.

Больным с язвенной болезнью желудка в стадии ремиссии показано санаторно-курортное лечение в специализированных бальнеологических санаториях – Ессентуки, Железноводск, Старая Русса, Боржоми, Феодосия, Дарасун, Юрмала, Одесса. Основным лечебным фактором является питьевая минеральная вода. Гидрокарбонатно-сульфатно-натриевые, гидрокарбонатно-хлоридно-натриевые и гидрокарбонатно-натриевые минеральные воды способствуют более быстрой эвакуации пищи из желудка, тормозят секрецию желудочного сока, обладают ощелачивающим действием. При гиперхлоргидрии воду следует пить в теплом виде, небольшими глотками 5-7 минут по 200 мл за 300 минут до еды и через 1,5-2 часа после еды. Больным с гипохлоргидрией и ахлоргидрией рекомендуется пить прохладную воду за 10-20 минут до еды. Весной и осенью санаторно-курортное лечение следует совмещать с противорецидивной терапией. При наличии в анамнезе кровотечений, при стенозе привратника, подозрении на малигнизацию процесса, санаторно-курортное лечение противопоказано. [26, 27]

Прогноз язвенной болезни желудка.

Прогноз язвенной болезни желудка зависит от возраста, пола, особенностей клинической картины, локализации язвенного дефекта, осложнений, сопутствующих заболеваний, а также условий труда и быта.

При раннем распознавании болезни и своевременном эффективном лечении может наступить полное выздоровление, которое наблюдается приблизительно в 1/3 случаев. Прогноз при неосложненных формах язвенной болезни желудка в большинстве случаев благоприятный; при своевременном лечении, проведении профилактических противорецидивных мероприятий трудоспособность больных сохраняется. Прогноз ухудшается при длительно текущих и часто рецидивирующих процессах; при язвенной болезни желудка, возникающей в детском и юношеском возрасте, в связи со склонностью к рецидивам, устойчивостью заболевания к лечению и развитием серьезных осложнений, таких, как кровотечение, прободение, у лиц пожилого и старческого возраста ввиду частого развития угрожающих жизни осложнений; у лиц с сопутствующими заболеваниями (холециститом, гипертонической болезнью, атеросклерозом), а также при нарушениях режима питания, употреблении крепких спиртных напитков, курении, психоэмоциональном перенапряжении. При возникновении осложнений прогноз серьезный; он зависит от своевременности и эффективности лечебных мероприятий. [9, 14, 18]

Профилактика язвенной болезни желудка

Различают первичную и вторичную профилактику язвенной болезни желудка. Первичная профилактика заключается в предупреждении заболевания. Большое профилактическое значение имеет правильная организация труда и отдыха, полноценное и регулярное питание, борьба с курением и злоупотреблением крепких спиртных напитков, создание благоприятной обстановки в рабочем коллективе и семье, занятия физкультурой и закаливание организма. Она включает также раннее выявление и лечение предъязвенных состояний; функционального расстройства желудка гиперстенического типа, антрального гастрита, дуоденита и гастродуоденита, а также выявление и устранение других факторов повышенного риска заболевания.

Вторичная профилактика предусматривает предупреждение обострений болезни. Она осуществляется при диспансеризации. [19, 27]

Вывод по главе 1: В процессе работы с литературными источниками было установлено, что причиной язвенной болезни желудка являются: неблагоприятные факторы (стресс, нарушение питания), Helicobacter Pylori, повышенная кислотность желудочного сока и сопутствующие заболевания (гастрит, гастродуоденит). Наиболее эффективными лекарственными средствами составляющие фармакотерапию язвенной болезни желудка являются антихеликобактерные средства (метронидазол, кларитромицин) и регулирующие секрецию желудочного сока (Нексиум, Омез, Ультоп).

ГЛАВА 2. ЭКСПЕРИМЕНТАЛБНАЯ ЧАСТЬ

2.1 Социологический портрет больного

Мы провели анкетирование 100 человек, которые болеют язвенной болезнью желудка. Анкета представлена в приложении 2. Проанализировав анкеты, мы составили социологический портрет потребителя лекарственных препаратов для лечения язвенной болезни желудка.

1.Пол.

Мужской – 80%

Женский – 20%

Статистика показывает, что мужчины, особенно молодого возраста, болеют язвенной болезнью желудка в 4 раза чаще, чем женщины.

2.Возраст.

Мужчины до 25 лет – 13%

Мужчины от 25 до 40 – 30%

Женщины от 35 до 45 лет – 31%

Мужчины от 50 до 60 лет – 12%

Женщины от 50 до 60 лет – 14%

Статистика показывает, что язвенная болезнь встречается как у взрослых людей, так и у людей молодого возраста (13%). Однако чаще всего язвенная болезнь встречается у женщин в возрасте от 35 до 45 лет – это период, когда у женщины наступает менопауза (31%) и у мужчин в возрасте от 25 до 40 лет (30%), а у лиц в возрасте 50-60 лет язвенная болезнь встречается приблизительно с одинаковой частотой, как у мужчин, так и у женщин.

3.Социальное положение.

Рабочий – 50%

Безработный – 50%

Из статистики видно, что рабочие и безработные люди болеют язвенной болезнью желудка с одинаковой частотой (50%).

4.Место жительства.

Город – 75%

Село – 25%

Статистика показывает, что городские жители болеют язвенной болезнью желудка в 2 раза чаще (75%), чем сельские жители (25%).

5.Семейное положение.

Женат (замужем) – 11%

Не женат (не замужем) – 45%

В разводе – 44%

Из статистики видно, что не женатые (не замужние) люди (45%) и люди, находящиеся в разводе (44%) болеют язвенной болезнью желудка почти в одинаковом соотношении, а женатые (замужние) люди менее подвержены этому заболевании.

6.Образ жизни.

Активный – 50%

Пассивный – 50%

Статистика показывает, что люди, занимающиеся активным образом жизни и люди, занимающиеся пассивным образом жизни, болеют язвенной болезнью желудка с одинаковой частотой.

7.Наследственность.

У 60% людей язвенной болезнью желудка болели ближайшие родственники. Но это не означает, что вы тоже обязательно должны заболеть. В тоже время, вы относитесь к группе высокого риска развития болезни и поэтому нужно следить за устранением других возможных факторов риска.

8.Психологические особенности личности.

57% людей, которые болеют язвенной болезнью желудка, постоянно подвергаются стрессам.

Так как стресс является одним из способствующих факторов развития язвенной болезни желудка, то возможно, именно он поспособствовал развитию заболевания у 57% опрошенных людей.

9.Сопутствующие заболевания.

Гастрит – 53%

У 53% гастрит является сопутствующим заболевание.

Гастрит – воспаление слизистой оболочки (в ряде случаев т более глубоких слоев) стенки желудка. Осложнением гастрита является язвенная болезнь желудка, исходя из этого можно сделать вывод, что у 47% опрошенных людей язвенная болезнь желудка развилась из-за осложнения гастрита.

Гастродуоденит – 35%

У 35% гастродуоденит является сопутствующим заболеванием.

Гастродуоденит – неспецифическое воспалительное заболевание желудка и 12-перстной кишки. При отсутствии лечения гастродуоденит может привести к развитию язвенной болезни желудка.

Заболевания нижних дыхательных путей (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких) – 7%.

У 7% опрошенных людей сопутствующим заболеванием являются заболевания верхних дыхательных путей.

При заболеваниях верхних дыхательных путей развивается дыхательная недостаточность, гипоксемия, ишемия слизистой оболочки желудка и снижение активности его защитных факторов, что способствует развитию язвенной болезни желудка.

Заболевания сердечно – сосудистой системы – 5%.

У 5% сопутствующим заболеванием являются заболевания сердечно-сосудистой системы.

Заболевания сердечно – сосудистой системы сопровождаются развитием гипоксии и ишемии органов и тканей, в том числе желудка, поэтому у 7% опрошенных людей именно сердечно – сосудистые заболевания могли быть сопутствующим фактором развития язвенной болезни желудка.

10.Вредные привычки.

Никотиновая зависимость – 12%

Алкогольная зависимость – 23%

Никотиновая и алкогольная зависимость – 65%

Никотин и этанол приводят к повышению желудочной секреции и пептической активности желудочного сока, что может послужить причиной развития язвенной болезни желудка.

По статистике, у пьющих людей заболевания пищеварения встречаются в 2 раза чаще, чем у не пьющих. Язвенная болезнь желудка у пьющих людей характеризуется более глубокими и обширными размерами, наличием осложнений, плохим и длительным рубцеванием.

11.Режим питания.

Употребление пиши 1-2 раза в день – 14%

Употребление пищи 2-3 раза в день – 67%

Употребление пищи 3-4 раз в день – 19%

Статистика показывает, что 67% людей делают длительные перерывы между приемами пищи, питаясь 2-3 раза в день, что приводит к нарушению выделения желудочного сока.

Употребление домашней пищи – 12%

Употребление фаст фудов, сухариков, чипсов – 41%

Употребление домашней пище и фаст фудов, сухариков, чипсов – 47%

Злоупотребление кислой, острой и грубой пищи, приводят к стимуляции выделения желудочного сока, и возможное образование воспаления и дефектов слизистой оболочки. Поэтому люди, которые чаще всего питаются всухомятку, фаст фудами, сухариками, чипсами более подвержены развитию язвенной болезни желудка.

12.Учет в больнице.

Состоят на учете – 85%

Не состоят на учете – 15%

Статистика показывает, 15% опрошенных людей не состоят на учете в больнице, что может привести к повторному развитию язвенной болезни желудка.

13.Продолжительность заболевания.

Меньше года –11%

От 1 года до 5 лет –32%

Более 5 лет – 57%

Статистика показывает, что язвенной болезнью желудка поражаются все больше и больше людей (11%). Также из статистики видно, что это заболевания лечится долгое время, после которого несколько лет стоит наблюдаться у врача (57%).

14.Информация о новых препаратах.

От лечащего врача – 64%

От фармацевтов (провизоров) – 22%

От СМИ (газеты, интернет, телевидение) – 9%

Не узнаю – 5%

Из статистики видно, что большинство больных язвенной болезнью желудка информирует лечащий врач (64%). Однако 22% опрошенных людей узнают о новых препаратах у сотрудников аптек и 9% с помощью СМИ. Но все же 5% не интересуются новыми препаратами.

После проведенного исследования мы выяснили, что человек, который чаще всего болеет язвенной болезнью желудка это: Мы провели анкетирование 100 человек, болеющих язвенной болезнью желудка. Проанализировав анкеты, мы составили следующий портрет больного.

Мужчина (80%) в возрасте 25-40 лет (30%) или женщина (20%) в возрасте 35-45 лет (31%), проживающие в городе (75%), не женатый (не замужем) (45%) или в разводе (44%) работающие или безработные(50%), ведущие активный (50%) или пассивный(50%) образ жизни, которые постоянно подвергается стрессам (57%) и имеет наследственную предрасположенность к развитию язвенной болезни желудка (60%), у которых, возможно, сопутствующими заболеваниями являются: гастрит (53%), гастродуоденит (35%), заболевания нижних дыхательных путей(7%) или заболевания сердечно сосудистой – системы (5%), которые питаются 2-3 раза в день (67%) при этом употребляя как домашнюю пищу, так и различные фаст фуды, сухарики, чипсы, имеющие вредные привычки, такие как никотиновая и алкогольная зависимость (65%), которые состоят на учете в больнице (57%) и узнают о новых препаратах у лечащего врача (64%).

2.2 Анализ ассортимента лекарственных средств для терапии язвенной болезни желудка на примере сети аптек «Аптечные традиции» города Курска

Мы провели анализ лекарственных средств, применяемых для терапии язвенной болезни желудка на примере сети аптек «Аптечные традиции» города Курска. Из полученных нами данных мы выяснили, что основной ассортимент составляют следующие препараты.

«Нольпаза» (Пантопразол)

— эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, связанные с приемом НПВП;

— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, лечение и профилактика;

— эрадикация Helicobacter pylori в комбинации с двумя антибиотиками;

«Нексиум» (Эзомепразол)

В составе комбинированной терапии: эрадикация Helicobacter pylori, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori, профилактика рецидива пептических язв у пациентов с язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori.

«Викаир» (Висмута субнитрат)

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

«Ранисан» (Ранитидин)

— симптоматическое лечение диспепсии, связанной с повышенной кислотностью желудочного сока (изжога, тошнота, отрыжка).

«Фамотидин»

— лечение и профилактика рецидивов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

— лечение и профилактика симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки (связанных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), стрессовых, послеоперационных язв);

«Омез», «Ультоп», «Омез инста» (Омепразол).

— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в фазе обострения и противорецидивное лечение), в т.ч. ассоциированные с Helicobacter pylori (в составе комбинированной терапии);

«Де-нол» (Висмута трикалия дицитрат)

— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения (в т.ч. ассоциированная с Helicobacter pylori);

«Метилурацил»

– язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

«Амоксициллин»

Для применения в комбинации с метронидазолом: хронический гастрит в фазе обострения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, ассоциированные с Helicobacter pylori.

«Трихопол» (Метронидазол)

– эрадикация Helicobacter pylori (в комбинации с препаратами висмута и антибиотиками).

«Клацид», «ЭКОзитрин» (Кларитромицин).

– эрадикация Helicobacter pylori у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или желудка (только в составе комбинированной терапии).

«Рабепразол»

– язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori (в комбинации с антибиотиками);

«Алмагель», «Алмагель А», «Алмагель НЕО»

— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения;

«Гастал»

— состояния, сопровождающиеся повышенным кислотообразованием: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит;

«Ренни»

— симптомы, связанные с повышенной кислотностью желудочного сока и рефлюкс-эзофагитом: изжога, кислая отрыжка, периодические боли в области желудка, чувство переполнения или тяжести в эпигастральной области, диспепсия (в т.ч. вызванная погрешностями в диете, приемом лекарств, злоупотреблением алкоголем, кофе, никотином);

«Ортанол»

— симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, такие как изжога, кислая отрыжка.

«Гастрацид»

— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения;

«Гевискон»

— симптоматическое лечение диспепсии, связанной с повышенной кислотностью желудочного сока и гастроэзофагеальным рефлюксом (изжога, кислая отрыжка, ощущение тяжести в желудке после приема пищи, в т.ч. при беременности).

«Маалокс»

— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения;

«Рутацид»

— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

«Фосфалюгель»

— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

После анализа сети аптек «Аптечные традиции» мы выяснили, что в ассортименте аптек среди препаратов, которые предназначены для лечения язвенной болезни желудка наибольшее количество занимают антацидные средства, затем идут ингибиторы протонной помпы, антибиотики, Н2 – блокаторы, препараты висмута и нестероидные анаболики. Данные представлены в диаграмме 1.

Диаграмма 1. Группы лекарственных средств, пользующиеся наибольшим спросом.

В ходе беседы с провизорами сети аптек «Аптечные традиции» мы выявили, что люди молодого возраста, которые страдают заболеванием пищеварения чаще всего приобретают: Гастал, Рутацид, Ренни, Ультоп, Де-нол, Альмагель А, Маалокс, Гевискон, а люди более пожилого возраста чаще всего покупают именно то, что им прописал лечащий врач, а именно ранитидин, омез, амоксициллин, кларитромицин, трихопол, альмагель А. Данные представлены в диаграмме 2.

Диаграмма 2 – Лекарственные средства, пользующиеся наибольшим спросом

2.3 Характеристика препарата

Пообщавшись с фармацевтами и провизорами аптек, мы выяснили, что наиболее частым препаратом, который выписывают врачи, является Нексиум – представлен на рисунке 10.

Рисунок 10. Нексиум.

Название препарата: Нексиум

Латинское название: Nexium

МНН:  Эзомепразол

Синонимы:Эзомепразол, Нео-зекст, Эманера.

Аналоги: Гастрозол, Геликол, Контролок, Лансопразол, Нольпаза, Омепразол, Ультоп, Ортанол и другие.

Группа:  Пищеварительный тракт и обмен веществ
Подгруппа:  Препараты для лечения заболеваний связанных с нарушением кислотности
Фармакологическая группа: Противоязвенные препараты и препараты для лечения гастроэзофагеального рефлюкса.
Фармакологическая подгруппа:  Ингибиторы протонного насоса

Состав:1 таблетка Нексиум содержит: – эзомепразола магния тригидрата 22,3 мг или 44,5 мг, что соответствует 20 мг и 40 мг эзомепразола.

Фармакологическое действие: Эзомепразол является S-изомером омепразола и снижает секрецию соляной кислоты в желудке путем специфического ингибирования протонной помпы в париетальных клетках желудка. S- и R-изомер Эзомепразола обладают сходной фармакодинамической активностью.
Механизм действия: Эзомепразол является слабым основанием, которое переходит в активную форму в сильно кислой среде секреторных канальцев париетальных клеток слизистой оболочки желудка и ингибирует протонную помпу – фермент Н+/К+- АТФазу, при этом происходит ингибирование как базальной, так и стимулированной секреции соляной кислоты.
Влияние на секрецию кислоты в желудке.
Действие эзомепразола развивается в течение 1 часа после перорального приема 20 мг или 40 мг. При ежедневном приеме препарата в течение 5 дней в дозе 20 мг один раз в сутки средняя максимальная концентрация соляной кислоты после стимуляции пентагастрином снижается на 90% (при измерении концентрации кислоты через 6-7 часов после приема препарата на 5-й день терапии).
У пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и наличием клинических симптомов через 5 дней ежедневного перорального приема эзомепразола в дозе 20 мг или 40 мг значение внутрижелудочного рН выше 4 поддерживалось в течение, в среднем, 13 и 17 часов из 24 часов. На фоне приёма эзомепразола в дозе 20 мг в сутки, значение внутрижелудочного рН выше 4 поддерживалось не менее 8, 12 и 16 часов у 76%, 54% и 24% пациентов, соответственно. Для 40 мг эзомепразола это соотношение составляет 97%, 92% и 56%, соответственно.
Терапевтический эффект, достигаемый в результате ингибирования секреции соляной кислоты. При приеме Нексиума в дозе 40 мг заживление рефлюкс-эзофагита наступает приблизительно у 78% пациентов через 4 недели терапии и у 93% – через 8 недель терапии.
Лечение Нексиумом в дозе 20 мг 2 раза в сутки в комбинации с соответствующими антибиотиками в течение одной недели приводит к успешной эрадикации Helicobacter pylori приблизительно у 90% пациентов.
Пациентам с неосложненной язвенной болезнью после недельного эрадикационного курса не требуется последующей монотерапии препаратами, понижающими секрецию желез желудка, для заживления язвы и устранения симптомов.
Эффективность Нексиума при кровотечении из пептической язвы была показана в исследовании пациентов с кровотечением из пептической язвы, подтвержденным эндоскопически.
Другие эффекты, связанные с ингибированием секреции соляной кислоты. Во время лечения препаратами, понижающими секрецию желез желудка, концентрация гастрина в плазме повышается в результате снижения секреции кислоты.
У пациентов, принимающих препараты, понижающие секрецию желез желудка, в течение длительного промежутка времени, чаще отмечается образование железистых кист в желудке. Эти явления обусловлены физиологическими изменениями в результате выраженного ингибирования секреции соляной кислоты. Кисты доброкачественные и подвергаются обратному развитию.
Применение лекарственных препаратов, подавляющих секрецию соляной кислоты в желудке, в том числе, ингибиторов протонной помпы, сопровождается увеличением содержания в желудке микробной флоры, в норме присутствующей в желудочно-кишечном тракте. Применение ингибиторов протонной помпы может приводить к незначительному увеличению риска инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта, вызванного бактериями рода Salmonella spp. и Campylobacter spp.
В ходе двух проведенных сравнительных исследований с ранитидином Нексиум показал лучшую эффективность в отношении заживления язв желудка у пациентов, получавших нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2).
В ходе двух исследований Нексиум показал высокую эффективность в отношении профилактики язв желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов, получавших НПВП (возрастная группа старше 60 лет и/или с пептической язвой в анамнезе), включая селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Фармакокинетика: Нексиум быстро абсорбируется после приема внутрь. Максимальная концентрация в плазме достигается через 1-2 часа после приема. Абсолютная биодоступность эзомепразола после однократного приема дозы 40 мг составляет 64% и возрастает до 89% на фоне ежедневного приема один раз в сутки. Для дозы 20 мг эзомепразола эти показатели составляют 50% и 68%, соответственно. Эзомепразол связывается с белками плазмы на 97%. Прием пищи замедляет и снижает всасывание Нексиума в желудке, однако это не оказывает существенного влияния на эффективность ингибирования секреции соляной кислоты. Эзомепразол подвергается метаболизму с участием системы цитохрома Р450 (CYP). Основная часть метаболизируется при участии специфической полиморфной изоформы CYP2C19, при этом образуются гидрокси- и деметилированные метаболиты эзомепразола. Метаболизм оставшейся части осуществляется другой специфической изоформой CYP3A4; при этом образуется сульфопроизводное эзомепразола, являющееся основным метаболитом, определяемым в плазме. Период полувыведения составляет 1,3 часа при систематическом приеме один раз в сутки. Дозозависимое увеличение AUC при повторном приеме эзомепразола носит нелинейный характер, что является следствием снижения метаболизма при “первом прохождении” через печень, а также снижением системного клиренса, вероятно, вызванного ингибированием фермента CYP2C19 эзомепразолом и/или его сульфосодержащим метаболитом. При ежедневном приеме один раз в сутки эзомепразол полностью выводится из плазмы крови в перерыве между приемами и не кумулирует. Основные метаболиты эзомепразола не влияют на секрецию желудочной кислоты. До 80% дозы выводится в виде метаболитов с мочой, остальное количество выводится с фекалиями; в моче обнаруживается менее 1% неизмененного эзомепразола. Приблизительно у 1-2% населения фермент CYP2C19 малоактивен (пациенты с неактивным метаболизмом). У таких пациентов метаболизм эзомепразола, в основном, осуществляется в результате действия CYP3A4. При систематическом приеме 40 мг эзомепразола однократно в сутки среднее значение AUC на 100% превышает значение этого параметра у пациентов с активным ферментом CYP2C19 (пациенты с быстрым метаболизмом). Средние значения максимальных концентраций в плазме у пациентов с медленным метаболизмом повышены приблизительно на 60%. Указанные особенности не влияют на дозировку и способ применения Нексиума. У пациентов пожилого возраста (71-80 лет) метаболизм эзомепразола не претерпевает значительных изменений. После однократного приема 40 мг эзомепразола среднее значение AUC у женщин на 30% превышает таковое у мужчин. При ежедневном приеме Нексиума один раз в сутки различий в фармакокинетике у мужчин и женщин не отмечается. Указанные особенности не влияют па дозировку и способ применения Нексиума. У пациентов с легкой и умеренной печеночной недостаточностью метаболизм эзомепразола может нарушаться. У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью скорость метаболизма снижена, что приводит к увеличению значения AUC для эзомепразола в 2 раза. Изучение фармакокинетики у пациентов с почечной недостаточностью не проводилось. Поскольку через почки осуществляется выведение не самою эзомепразола, а его метаболитов, можно полагать, что метаболизм эзомепразола у пациентов с почечной недостаточностью не изменяется. У детей в возрасте 12-18 лет после повторного приема 20 мг и 40 мг эзомепразола значение AUC и время достижения максимальной концентрации (tmax) в плазме крови было сходно со значениями AUC и tmax у взрослых.

Особенности и преимущества: С разработкой препарата Нексиум (эзомепразол) был сделан новый шаг в развитии ингибиторов протонного насоса (ИПН). Нексиум опережает самый известный препарат этой группы омепразол. Секрет его эффективности в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта, связанных с повышенной кислотностью, кроется в более высокой биологической доступности препарата по сравнению с омепразолом, что также ускоряет и процессы метаболизма. Практическая значимость этого факта для больных, прежде всего, в том, что Нексиум гораздо эффективнее, быстрее, а его действие более продолжительное, даже по сравнению с омепразолом, самым популярным препаратом сегодня, используемым для лечения желудочных заболеваний. Причиной таких высоких показателей является то, что Нексиум – первый ингибитор протонного насоса, разработанный как изомер. Изомерия – явление существования соединений, которые имеют одинаковый состав (одинаковую молекулярную формулу), но разное строение. Такие соединения называются изомерами. Омепразол, также как и все другие ингибиторы протонного насоса первого поколения, к которым относятся также лансопразол, пантопразол и рабепразол, является рацемической смесью двух типов молекул одного вещества, которые похожи друг на друга как две капли воды. Единственное различие между ними состоит в том, что одна из них представляет собой “зеркальное отражение” второй. Такие химические соединения называются оптическими изомерами, или просто изомерами. Однако, несмотря на то, что физически изомеры похожи друг на друга, их биологические свойства различны. К примеру, один изомер может быть достаточно эффективным и производить определенный терапевтический эффект, в то время как другой не имеет никакого эффекта вообще. Так, в случае с омепразолом, который состоит из двух (оптических) изомеров, оба из них оказывают несколько отличное друг от друга действие, оба представляют собой ингибиторы протонного насоса и хорошо переносятся организмом. Однако, Нексиум, по сравнению с ним, обладает безусловным преимуществом: он состоит только из одного изомера с принципиально отличающимся метаболизмом, что и обусловливает его успех. После попадания в организм Нексиум, пройдя процесс метаболизма в печени, разносится током крови по организму, доходя до протонного насоса париетальных клеток желудка, где он и начинает действовать. Процесс его действия в организме отличен от действия омепразола: Нексиум эффективнее участвует в процессе метаболизма, обладает более направленным действием, благодаря чему скорость и продолжительность его действия увеличиваются.

А для процесса лечения болезней, связанных с кислотным дисбалансом, это означает:

улучшенное и более предсказуемое регулирование кислотности желудка;

больший процент излечения за меньший период времени;

клинический эффект, подкрепленный опытом лечения: снятие симптомов и заживление;

подавление изжоги и купирование симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у гораздо большего числа больных.

Что касается более эффективного участия в процессе метаболизма, Нексиум медленнее распадается в печени, благодаря чему остается большее, по сравнению с омепразолом, количество препарата для подавления (ингибиции) работы протонных насосов желудка. В то же время, благодаря более эффективному метаболизму, биологическая доступность препарата (т.е. показатель степени и скорости поступления в кровь лекарственного вещества от суммарно введенной дозы) выше, чем у омепразола, причем это преимущество возникает уже после первого приема. По окончании пятидневного курса лечения это преимущество составляет уже 100%. Еще одним преимуществом Нексиума является более четкое разграничение этапов фармакокинетики (всасывание, разнесение током крови по организму, действие и удаление из организма). В случае с омепразолом наблюдается значительное варьирование концентрации активного вещества в крови после приема, а Нексиум таким недостатком не обладает. Для успешного излечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) необходимо поддерживать уровень внутрижелудочного рН выше 4. Это, в свою очередь, будет автоматически способствовать поддержанию кислотности пищевода на том же уровне вследствие заброса содержимого из желудка (именно из-за этого повреждается внутренняя поверхность пищевода). Для успешного заживления пептической язвы необходимо поддерживать уровень внутрижелудочного рН на минимальной отметке – 3. Благодаря эффективному метаболизму, Нексиум достигает этого уровня быстрее, более того, по продолжительности своего действия он значительно превосходит омепразол, лансопразол, пантопразол и рабепразол. По клинической эффективности Нексиум также превосходит все остальные ингибиторы протонного насоса (ИПН). Клинические испытания показывают, что Нексиум излечивает рефлюкс-эзофагит в среднем за месяц, в то время, как омепразолу и другим ингибиторам протонного насоса требуется два. Более того, препарат снимает изжогу и симптомы ГЭРБ у значительно большего числа больных рефлюкс-эзофагитом, нежели омепразол, а действует он быстрее и в течение более долгого времени, чем омепразол. По уровню эффективности метаболизма Нексиуму нет равных, благодаря чему гораздо большее его количество достигает клеток желудка, отвечающих за секрецию, чем в случае с омепразолом. Из-за однородного молекулярного состава действие препарата в желудке гораздо легче предсказать, что ставит Нексиум в особый ряд даже по сравнению с другими широко известными препаратами, применяемыми в гастроэнтерологии. Таким образом, Нексиум ставит клиническую эффективность и возможность предсказать действие препарата на принципиально новый уровень, отличный от существующего в терапии ИПН, а также обладает бесспорными преимуществами для пациентов. В связи со значительным снижением сроков лечения, его стоимость также сокращается до 50%. Эрадикация Helicobacter Pylori является первым шагом в лечении язвенной болезни. Для лечения применяются ингибиторы протонного насоса в комбинации с антибиотиками. При лечении препаратом Нексиум (в комбинации с амоксициллином и кларитромицином) в 90% случаев удается избавиться от Helicobacter Pylori и добиться рубцевания язвы в семидневный срок (в то время как стандартная монотерапия требует следования курсу лечения в течение 3 недель). Курс лечения Нексиумом в комбинации с антибиотиками одобрена сегодня многими западными учеными для применения в качестве средства для эрадикации H. Pylori. В дополнение ко всему, прохождение курса лечения Нексиумом гораздо выгоднее для пациента, что было подтверждено многочисленными исследованиями: сокращение срока лечения – это экономия на эндоскопии, консультациях врача, уменьшении сроков госпитализации, это меньше дней, проведенных на больничном.

Показания:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ):

лечение эрозивного рефлюкс-эзофагита;

длительная поддерживающая терапия для предотвращения рецидивов у пациентов с излеченным эзофагитом;

симптоматическая терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (эрадикация Helicobacter pylori; в комбинации с антибактериальной терапией):

лечение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori;

предупреждение рецидива пептических язв у пациентов с язвенной болезнью, ассоциированных с Helicobacter pylori. НПВП-гастропатия:

лечение язвы желудка, связанной с приемом HПBП (аспирин, индометацин, диклофенак и пр.);

предупреждение рецидива язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, связанной с приемом НПВП у пациентов, относящихся к группе риска. Другие состояния, характеризующиеся патологической гиперсекрецией:

синдром Зoллингера-Эллисона;

идиопатическая гиперсекреция.

Дозировка и способ применения: Внутрь. Таблетку следует проглатывать целиком, запивая жидкостью. Таблетки нельзя разжевывать или дробить.
Для пациентов с затруднением глотания можно растворять таблетки в половине стакана негазированной воды (не следует использовать другие жидкости, так как защитная оболочка микрогранул может раствориться), размешивая до распадения таблетки, после чего взвесь микрогранул следует выпить сразу или в течение 30 минут, после чего снова наполнить стакан водой наполовину, размешать остатки и выпить. Не следует разжевывать или дробить микрогранулы.
Для пациентов, которые не могут глотать, таблетки следует растворять в негазированной воде и вводить через назогастральный зонд. Важно, чтобы выбранные шприц и зонд подходили для выполнения данной процедуры. Указания по подготовке и введению препарата через назогастральный зонд приведены в разделе “Введение препарата через назогастральный зонд”.
Взрослые и дети с 12 лет
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Лечение эрозивного рефлюкс-эзофагита: по 40 мг один раз в сутки в течение 4-х недель.
Рекомендуется дополнительный 4-х недельный курс лечения в случаях, когда после первого курса заживление эзофагита не наступает или сохраняются симптомы.
Длительное поддерживающее лечение после заживления эрозивного рефлюкс-эзофагита для предотвращения рецидива: по 20 мг один раз в сутки.
Симптоматическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: 20 мг один раз в сутки – пациентам без эзофагита. Если после 4-х недель лечения симптомы не исчезают, следует провести дополнительное обследование пациента. После устранения симптомов можно перейти на режим приёма препарата “при необходимости”, т.е. принимать Нексиум по 20 мг один раз в сутки при возобновлении симптомов. Для пациентов, принимающих НПВП и относящихся к группе риска развития язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, не рекомендуется лечение в режиме «при необходимости».
Взрослые
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
В составе комбинированной терапии для эрадикации с Helicobacter pylori:
– лечение язвы двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori: Нексиум 20 мг, амоксициллин 1 г и кларитромицин 500 мг. Все препараты принимаются два раза в сутки в течение 1 недели.
– профилактика рецидивов пептических язв, ассоциированных с Helicobacter pylori: Нексиум 20 мг, амоксициллин 1 г и кларитромицин 500 мг. Все препараты принимаются два раза в сутки в течение 1 недели.
Длительная кислотоподавляющая терапия у пациентов, перенесших кровотечение из пептической язвы (после внутривенного применения препаратов, понижающих секрецию желез желудка, для профилактики рецидива)
Нексиум 40 мг 1 раз в сутки в течение 4 недель после окончания внутривенной
терапии препаратами, понижающими секрецию желез желудка.
Пациенты, длительно принимающие НПВП:
– заживление язвы желудка, связанной с приёмом НПВП: Нексиум 20 мг или 40 мг один раз в сутки. Длительность лечения составляет 4-8 недель.
– профилактика язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, связанной с приёмом НПВП: Нексиум 20 мг или 40 мг один раз в сутки.
Состояния, связанные с патологической гиперсекрецией желез желудка, в том числе, синдром Золлингера-Эллисона и идиопатическая гиперсекреция: Рекомендуемая начальная доза – Нексиум 40 мг два раза в сутки. В дальнейшем доза подбирается индивидуально, длительность лечения определяется клинической картиной заболевания. Имеется опыт применения препарата в дозах до 120 мг 2 раза в сутки.
Почечная недостаточность: коррекция дозы препарата не требуется. Однако опыт применения Нексиума у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью ограничен; в связи с этим, при назначении препарата таким пациентам следует соблюдать осторожность

Печеночная недостаточность: при легкой и умеренной печеночной недостаточности коррекция дозы препарата не требуется. Для пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью максимальная суточная доза не должна превышать 20 мг.
Пациенты пожилого возраста: коррекция дозы препарата не требуется.
Введение препарата через назогастральный зонд.
При назначении препарата через назогастральный зонд:
1. Поместите таблетку в шприц и заполните шприц 25 мл воды и приблизительно 5 мл воздуха. Для некоторых зондов может потребоваться разведение препарата в 50 мл питьевой воды для того, чтобы предотвратить засорение зонда гранулами таблетки.
2. Немедленно взболтайте шприц в течение примерно двух минут для растворения таблетки.
3. Держите шприц наконечником вверх и убедитесь, что наконечник не засорился.
4. Введите наконечник шприца в зонд, продолжая удерживать его направленным вверх.
5. Встряхните шприц и переверните его наконечником вниз. Немедленно введите 5-10 мл растворенного препарата в зонд. После введения верните шприц в прежнее положение и взболтайте (шприц должен удерживаться наконечником вверх для избежания засорения наконечника).
6. Переверните шприц наконечником вниз и введите еще 5-10 мл препарата в зонд. Повторите данную операцию, пока шприц не будет пуст.
7. В случае остатка части препарата в виде осадка в шприце заполните шприц 25 мл воды и 5 мл воздуха и повторите 

Побочные действия:

Со стороны пищеварительной системы: боль в животе, диарея, тошнота, рвота, запор, метеоризм (часто); сухость во рту, повышение активности “печеночных” ферментов (редко); стоматит, желудочно-кишечный кандидоз, гепатит (очень редко).

Со стороны ЦНС: головная боль (часто); головокружение, бессонница, парестезия, сонливость (редко); возбуждение, депрессия, замешательство, изменения вкуса, нечеткость зрения (очень редко).

Со стороны системы крови: лейкопения, тромбоцитопения (очень редко).

Дерматологические реакции: дерматит, зуд, крапивница (редко); фотосенсибилизация, алопеция (очень редко).

Аллергические реакции: лихорадка, ангионевротический отек, анафилактоидная реакция, бронхоспазм (очень редко).

Другие: периферические отеки (редко); артралгия, миалгия, недомогание (очень редко).

Передозировка: На настоящий момент описаны крайне редкие случаи умышленной передозировки Нексиума. Пероральный прием Нексиума в дозе 280 мг сопровождался общей слабостью и симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта. Разовый прием 80 мг Нексиума не вызывал каких-либо отрицательных последствий. Лечение: при необходимости проводят симптоматическую и поддерживающую терапию. Специфический антидот неизвестен. Диализ малоэффективен, т.к. эзомепразол связывается с белками плазмы.

Противопоказания:

гиперчувствительность к эзомепразолу, замещенным бензилмидазолам или другим компонентам препарата Нексиум;

наследственная непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция или сахаразо-изомальтазная недостаточность;

детский возраст до 12 лет (в связи с отсутствием данных об эффективности и безопасности применения препарата) и детский возраст старше 12 лет по другим показаниями кроме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;

совместное применение с атазанавиром (как и другие ингибиторы протонового насоса); Нексиум применяют с осторожностью:

тяжелая почечная недостаточность (опыт применения недостаточен).

Применение при беременности и лактации: Адекватных и строго контролируемых исследований безопасности применения Нексиума при беременности не проводилось, поэтому назначение препарата в этот период возможно только в случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Неизвестно выделяется ли эзомепразол с грудным молоком, поэтому не следует назначать Нексиум в период грудного вскармливания. В экспериментальных исследованиях не выявлено какого-либо отрицательного воздействия эзомепразола на развитие эмбриона или плода. Введение рацемического препарата животным также не оказывало какого-либо отрицательного воздействия на течение беременности, роды и на период постнатального развития.

Особые указания и меры предосторожности: При значительной спонтанной потере массы тела, частой рвоте, дисфагии, рвоте с кровью или мелене, а также при наличии язвы желудка (или при подозрении на язву желудка) следует исключить злокачественное новообразование, поскольку лечение Нексиумом может привести к сглаживанию симптоматики и, таким образом, задержать постановку диагноза. Пациенты, принимающие Нексиум в течение длительного периода (особенно более года), должны находиться под регулярным наблюдением врача. Пациенты, принимающие Нексиум “по потребности”, должны быть проинструктированы о необходимости связаться со своим врачом при изменении характера симптомов. Принимая во внимание колебания концентрации эзомепразола в плазме при назначении терапии “по потребности”, следует учитывать взаимодействие препарата с другими лекарственными средствами. Таблетки Нексиума содержат сахарозу, поэтому они противопоказаны пациентам с наследственной непереносимостью фруктозы, глюкозо-галактозной мальабсорбцией или сахаразо-изомальтазной недостаточностью. Применение Нексиума у детей не изучено.

Влияние на способность управлять автомобилем и другими механизмами: Нексиум не влияет на способность водить машину и управлять механизмами.

Условия хранения: Хранить в местах недоступных для детей, при температуре не выше 30°С.

Срок годности: 3 года. Не применять после окончания срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска из аптек – по рецепту.

Формы выпуска: 
таблетки покрытые оболочкой 20 мг, упаковки ячейковые контурные – 4

Сведения о стадиях производства: Первичная упаковка,Корден Фарма ГмбХ, Отто-Хансштрассе, 68723 Планкштадт, Германия. [20]

Вывод по главе 2: в ходе исследования была разработана анкета и социологический портрет больного, изучен ассортимент сети аптек «Аптечные традиции» и установлен перечень наиболее используемых групп препаратов, больными язвенной болезни желудка: антацидные средства (Алмагель А, Маалокс), ингибиторы протонной помпы (Нексиум, Омепразол), Н2-блокаторы (Ранитидин), Антибиотики (Кларитромицин, Амоксициллин). Также мы выявили, что наиболее востребованным препаратом является Нексиум и изучили его полную характеристику.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В ходе нашего исследования мы выяснили, что язвенная болезнь желудка является важной проблемой современной медицины. Этим заболеванием страдают приблизительно 10% населения земного шара. Она является причиной инвалидности 68% мужчин и 30,9% женщин от числа всех страдающих заболеваниями органов пищеварения.

Нами были изучены 2 причины развития язвенной болезни желудка: Helicobacter pillory и повышенная кислотность желудочного сока.

На основании изучения современных публикаций были рассмотрены механизм развития язвенной болезни желудка, факторы, способствующие ее развитию, клиническая картина и течение язвы желудка в зависимости от её локализации, степени тяжести и возрастного показателя, а также осложнения и современные методы диагностики.

В ходе нашего исследования мы провели анкетирование 100 человек, страдающих язвенной болезнью желудка, и на основании полученных данных составили портрет больного, им оказались: мужчина (80%) в возрасте 25-40 лет (30%) или женщина(20%) в возрасте 35-45 лет (31%).

Также мы провели анализ ассортимента лекарственных средств для терапии язвенной болезни желудка на примере аптеки «Аптечные традиции» города Курска, и нами было установлено, что наибольшей популярностью пользуются препараты последних поколений, такие как Нексиум, Париет, Низатидин, а также Алмагель А, так как в его состав входит анестезин, обладающий местным анестезирующим действием.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Ахмедов Т.И., Белоусов Ю.В., Скумин В.А., Федоренко Н.А. Немедикаментозные методы реабилитации при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей и подростков: Учеб. пособие для врачей. – Харьков: Консул, 2005. – 156 с.

2. Барановский А.Ю. Реабилитация гастроэнтерологических больных в работе терапевта и семейного врача. – СПб: Фолиант, 2010. – 416 с.

3. Бурчинский Г. И., Кушнир В. А. Язвенная болезнь. – К.: Зоровья, 2006. – 210 с.

4. Вербицкий В.Г. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии: патогенез, диагностика, лечение. – СПб.: Политехника, 2004. – 242 с.

5. Внутренние болезни: Учебник в 2 томах. Т. 2/ Е. М. Тареев, А. В. Сумароков, Н. А. Мухин и др.; Под ред. А. В. Сумарокова. – М.: Медицина, 2017, – 624 с.

6. Восстановительное лечение язвенной болезни на этапах медицинской реабилитации: Метод. рекоменд. – Черновцы, 2005. – 21 с.

7. Голиков С. Н., Рысь Е. С., «Рацилональная фармакотерапия гастроэнтерологических заболеваний», С – Петербург, Гиппократ, 2010.

8. Григорьев Я.П., Яковенко А.В. Справочное руководство по гастроэнтерологии. – М.: МИА, 2007. – 476 с.

9. Григорьев П.Е., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения.- М.: Медицина, 2007. – 383 с.

10.Губачев Ю.М. Психосоматические аспекты язвенной болезни. – Алма-Ата: Казахстан, 2011. – 213 с.

11. Дегтярева И.И., Харченко Н.В. Язвенная болезнь (современные аспекты диагностики и лечения). – К.: Здоровья, 2005. – 333 с.

12. Дейнеко Н.Ф. Диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения в клинике внутренних болезней. – Харьков: Основа,20061. – 272 с.

13. Дмитриев А.Е., Маринченко А.Л. Лечебная физкультура при операциях на органах пищеварения. – Л.: Медицина, 2004. – 160 с.

14. Дорофеев Г.И., Успенский В.М. Гастродуоденальные заболевания в молодом возрасте. – М.: Медицина, 2008. – 160 с.

15. Затолокин В.Д. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. – Воронеж: Изд-во Воронеж. Ун-та, 2008. – 197 с.

16. Златкина А.Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения. – М.: Медицина, 2008. – 336 с.

17. Комплексная терапия при заболеваниях органов пищеварения / Под ред. Н. Т. Ларченко, А. Р. Златкиной. – М: Медицина, 2007. – 336 с.

18. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации / Под. ред. А.Ф. Каптелина, И.П. Лебедевой. – М.: Медицина, 2004. – 400 с

19. Лечебное питание в терапии и профилактике гастроэнтерологических заболеваний у детей: Сб. науч. работ. – Горький: ГГМИ, 2009. – 161 с.

20. Машковский М. Д. Лекарственные средства. – 15 изд., перераб., испр. и доп. – М.: Новая волна: Издатель Умеренков, 2010. – 1216с.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Приложение 1

Таблица 3 – Основные схемы антихеликобактерной терапии.

Тройная терапия.

Омепразол (200 мг 2 раза в сутки)

Или

Пантопразол (40 мг 2 раза в сутки)

Или

Лансопрозол (30 мг 2 раза в сутки)

Или

Эзомепразол (40 мг 2 раза в сутки)

+

Метронидазол или Тинидазол (по 50 мг 2 раза в сутки)

+

Кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки)

7-14 дней

Или

 

+

Амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки)

7-14 дней

Или

Или

+

Амоксициллин (500 мг 3 раза в сутки)

+

Метронидазол (400 мг 3 раза в сутки)

7-14 дней

Двойная терапия с препаратами висмута

Висмута субцитрат

Или

Висмута галлат

Или

Висмута субсалицилат (120 мг 4 раза в сутки: доза в пересчете на окись висмута)

+

Тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки)

+

Метронидазол (290 мг 4 раза в сутки)

Или

Тинидазол (500 мг 2 раза в сутки)

7-14 дней

«Тройная» комбинация с Н2-гистаминоблокатором

Ранитидин (30мг/сут)

Или

Фамотидин (40мг/сут)

+

Амоксициллин

(100 мг 2 раза в сутки)

+

Метронидазол

Или

Тинидазол

(по 500 мг 2 раза в сутки)

7-14 дней

Квадротерапия.

Омепразол (20 мг 2 раза в сутки)

Или

Пантопразол (40 мг 2 раза в сутеи)

Или

Лансопразол (30 мг 2 раза в сутки)

+

Висмута субцитрат

Или

Висмута галлат

Или

Висмута субсалицилат (120 мг 4 раза в сутки; доза в пересчете на окись висмута)

+

Тетрациклин

(500 мг 4 раза в сутки)

+

Метронидазол

(500 мг 3 раза в сутки)

Или

Тинидазол

(500 мг 2 раза в сутки)

7-14 дней

Продолжение таблицы 3

Схема с использованием ранитидин – висмут цитрат (пилорида)

Ранитидин –висмут цитрат

(400 мг 2 раза в сутки)

+

Тетрациклин

(500 мг 4 раза в сутки)

+

Метронидазол или Тинидазол

(по 500 мг 2 раза в стуки)

14 дней

Или

   

+

Кларитромицин

(500 мг 2 раза в сутки)

14 дней

Или

 

+

Кларитромицин

(500 мг 2 раза в сутки)

+

Метронидазол или Тинидазол (по 500 мг 2 раза в сутки)

7-14 дней

Или

+

Амоксициллин

(1000 мг 2 раза в сутки)

7-14 дней

Или

+

Терациклин

(500 мг 2 раза в сутки)

7-14 дней

Таблица 4 – Дополнительные схемы антихеликобактерной терапии.

Тройная терапия

 

Ингибитор протонновой помпы (высокие 4-кратные дозы)

+

Амоксициллин (высокие дозы, до 3000 мг/сут (по 750 мг 4 раза в сутки))

14 дней

 

Ингибитор протонновой помпы

+

Амоксициллин

+

Рифабутин (300 мг/сут)

7-10 дней

 

Ингибитор протонновой помпы

+

Амоксициллин

+

Левофлоксацин (500 мг/с)

7-10 дней

 

Квадротерапия.

 

Рабепразол

+

Метронидазол

+

Висмута субнитрат

+

Фуразолидон

7 дней

 

Таблица 5 – Некоторые эффективные альтернативные схемы антихеликобактерной терапии.

«Тройная» терапия

1.1 «Тройная» терапия с препаратами висмута

Висмута субцитрат (120 мг 4 раза в сутки; доза в пересчете на окись висмута)

+

Метронидазол

(400 мг 3 раза в сутки)

+

Тетрациклин

(500 мг 4 раза в сутки)

7 дней

Эрадикация 89%

+

Кларитромицин

(500 мг 2 раза в сутки)

+

Омепразол

(400 мг 2 раза в сутки)

7 дней

Эрадикация 83%

Продолжение таблицы 5

Висмута субцитрат (240 мг 2 раза в сутки; доза в пересчете на окись висмута)

+

Кларитромицин

(250 мг 2 раза в сутки)

+

Метронидазол

(400 мг 2 раза в сутки)

10 дней

Эрадикация 95%

Амоксициллин

(1000 мг 2 раза в сутки)

7 дней

Эрадикация 93%

Висмута субцитрат (240 мг 2 раза в сутки; доза в пересчете на окись висмута)

+

Фуразолидон

(100 мг 2 раза в сутки)

+

Амоксициллин

(500 мг 4 раза в сутки)

14 дней

Эрадикация 86%

+

Кларитромицин

(250 мг 2 раза в сутки)

7 дней

Эрадикация 92%

+

Фуразолидон

(200 мг 2 раза в сутки)

+

Тетрациклин

(750 мг 2 раза в сутки)

7 дней

Эрадикация 85%

1.2 «Тройная» терапия с ингибитором протонновой помпы

Лансопразол

(30 мг 1 раз в сутки)

+

Фуразолидон

(100-200 мг 2 раза в сутки)

+

Кларитромицин

(250 мг 2 раза в сутки)

7 дней

Эрадикация 91%

Омепразол

(20 мг 1 раз в сутки)

7 дней

Эрадикация 86%

Рабепразол

(20 мг 2 раза в сутки)

+

Левофлоксацин

(500 мг 1 раз в сутки)

+

Рифабутин

(300 мг 1 раз в сутки)

7 дней

Эрадикация 91%

«Квадротерапия»

Рабепразол

(20 мг 2 раза в сутки)

+

Метронидазол

(400 мг 3 раза в сутки)

+

Висмута субцитрат (120 мг 4 раза в сутки; доза в пересчете на окись висмута)

+

Тетрациклин

(500 мг 4 раза в сутки)

7 дней

Эрадикация 91%

Приложение 2

Анкета

Курский государственный медицинский университет проводит изучение больных язвенной болезнью желудка, для составления портрета больного. Уважаемые респонденты! Вам будет предложено несколько вариантов ответа, выберите вариант ответа, наиболее соответствующий вашему заболеванию. Если в списке нет подходящего для Вас варианта ответа впишите свой вариант в отведенное для этого места.

1.Пол:

Женский;

Мужской.

2. Возраст (количество полных лет):________________________

3. Социальное положение?

Работаю;

Безработный (ая).

4. Место жительства:

Город;

Село.

5. Семейное положение?

Женат (замужем);

В разводе;

Не женат (не замужем).

6. Дети?

Нет;

1;

2-3;

Больше 3.

7. Образ жизни?

Активный;

Пассивный.

8. Страдал ли кто-то из Вашей семьи язвенной болезнью желудка?

Да;

Нет.

9. Часто ли вы подвергаетесь стрессам?

Да;

Нет.

10. Сопутствующие заболевания_______________________________

11. Вредных привычек?

Курение;

Употребление спиртных напитков.

12.Сколько раз в день вы питаетесь?

1-2;

2-3;

3-4;

4-5;

5-6;

Свой вариант (впишите)_______________________

13. Чем вы питаетесь?

Домашней пищей;

Фаст фудами, сухариками, чипсами;

Домашней пищей и фаст фудами, сухариками, чипсами;

Свой вариант (впишите)____________________________

14. Стоите ли вы на учете в больнице?

Да;

Нет.

15. Как долго вы страдаете язвенной болезнью желудка?

Меньше года;

От 1 года до 5 лет;

Больше 5 лет.

16. Откуда Вы узнаете о новых препаратах?

От лечащего врача;

От фармацевтов (провизоров);

От СМИ (газеты, интернет, телевидение);

Не узнаю;

Свой вариант (впишите)__________________________________

Спасибо за участие!

4. Бомаш Ю.М. Операции при грыжах брюшной стенки. В кн.: Г.Е. Островерхов, Д.Н. Лубоцкий, Ю.М. Бомаш. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. М., 1963. С. 574-586.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

12 3

Осипова А.С. , Саитова Ю.К. , Стяжкина С.Н.

‘Остова Анастасия Станиславовна – студент;

2Саитова Юлия Кадимовна – студент, педиатрический факультет;

3Стяжкина Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск

Аннотация: статья посвящена изучению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Рассматриваются современные данные по этиологии и патофизиологическим механизмам развития этой патологии. Проведен краткий обзор литературы по данному вопросу и описан клинический случай развития осложнения язвенной болезни желудка.

Ключевые слова: язвенная болезнь, осложнения язвенной болезни, перфоративная язва желудка.

В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости населения, среди которых широкое распространение получила язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

По статистике, гастродуоденальными язвами страдает 10-12% (до 15%) взрослого населения, преобладающий возраст – 20-50 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет 4 к 1. Актуальность этой проблемы определяется тем, что она является основной причиной инвалидности 68% мужчин и 30% женщин.

Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием язвенного дефекта в желудке или двенадцатиперстной кишке [1].

Этиология:

1) Генетическая предрасположенность к развитию язвы (высокий уровень секреции соляной кислоты; гастродуоденальная дисмоторика; повышение образования пепсиногена; врожденный дефицит антитрипсина);

2) Нервно-эмоциональное напряжение приводит к повышенной выработке соляной кислоты;

3) Злоупотребление алкоголем, курение (стимулируют секрецию соляной кислоты и нарушают образование желудочной слизи, снижают резистентность слизистой оболочки желудка);

4) Наличие хронических заболеваний желудка (гастрит может быть фоном для образования язв на слизистой при наличии агрессивных факторов);

5) Чрезмерное увлечение острой, кислой пищей;

6) Неправильный режим питания – длительные перерывы между приемами пищи, еда всухомятку;

7) Длительный прием некоторых лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства способны оказывать разрушающее влияние на слизистую) [2].

Классификация: язвенные болезни классифицируют по локализации, стадии заболевания, наличию осложнения.

I. По локализации разделяется болезнь на: язву желудка, язву двенадцатиперстной кишки, язвы неуточненной локализации.

II. По морфологической картине бывают маленькие язвы (менее 0,5 см), средних размеров (0,5-1 см), большие (1-3 см), гигантские (более 3 см).

III. По клинической форме различают острую и хроническую.

IV. В зависимости от фазы выделяются периоды ремиссии, рецидива, затухающего обострения.

V. По форме язвенная болезнь бывает без осложнений или с осложнениями [1].

Клинические проявления:

В период обострения в первую очередь появляется боль в верхней части живота, которая отдает в зависимости от локализации язвенного дефекта в левую половину грудной клетки, лопатку, грудной и поясничный отделы позвоночника, левое и правое подреберье, различные отделы живота. 1/3 пациентов испытывает интенсивные боли, а 2/3 – боли незначительной интенсивности. Боль часто связана с приемом пищи, а время возникновения боли зависит от локализации дефекта. При локализации язвы в верхнем (кардиальном) отделе желудка боль возникает через 1-1,5 часа после еды. При язве в нижнем отделе (пилорическом) и язве луковицы двенадцатиперстной кишки боль возникает через 2 – 3 часа после еды, а также пациента могут беспокоить «голодные» боли, которые возникают «натощак» и проходят после приема пищи, и ночные боли. Кроме болей пациента беспокоят изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота на высоте болей, приносящая облегчение, склонность к запорам. Для болезни характерны осенне-весенние обострения [4].

Осложнения:

Наиболее частыми осложнениями язв желудка и двенадцатиперстной кишки являются:

1) язвенное кровотечение (5—10%),

2) перфорация (у 10%),

3) стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки (10—40%),

4) пенетрация язвы (5 %).

1. Язвенное кровотечение сопровождается рвотой «кофейной гущей», черным дегтеобразным стулом (мелена), снижением артериального давления, резкой слабостью, головокружением, при этом пульс частый, малый. В периферической крови – анемия. Боли после кровотечения обычно исчезают и при пальпации живота болезненности также не отмечается.

2. Для перфорации (прободения) характерно возникновение очень сильной боли в верхней половине живота, затем развивается симптом «мышечной защиты» -доскообразный живот. Состояние больного прогрессивно ухудшается: кинжальная боль в подложечной области, лицо бледное, язык сухой, пульс нитевидный. Больного беспокоят сильная жажда, икота, рвота, газы не отходят. Это клиническая картина развивающегося перитонита.

3. Рубцовое сужение привратника – следствие рубцевания язвы в пилорическом отделе желудка. У больных появляются отрыжка тухлым, рвота пищей, съеденной накануне. При пальпации живота определяется «шум плеска». Живот вздут, в подложечной области сильная перистальтика.

4. Стеноз привратника характеризуется ощущением тяжести, переполнения желудка после еды; рвотой съеденной накануне пищей, тухлым содержимом; похудание; шум «плеска» в желудке.

5. Раковое перерождение язвы чаще всего отмечается при локализации ее в кардиальном и пилорическом отделах желудка (язва двенадцатиперстной кишки никогда не подвергается перерождению). При раковом перерождении боли теряют периодичность, становятся постоянными. Снижается кислотность желудочного сока,

реакция кала на скрытую кровь постоянно положительная. У больных снижаются аппетит, масса тела, повышается СОЭ.

6. Пенетрация – проникновение язвы за пределы желудка или двенадцатиперстной кишки в соседние органы. Характерно появление симптомов поражения других органов, вовлеченных в процесс (симптомы панкреатита, холецистохолангита и. т.д.). Пенетрируют обычно язвы задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в малый сальник или поджелудочную железу (тело, головку). Реже встречается пенетрация язвы в печень, желчный пузырь, поперечную ободочную кишку. В анализе крови при пенетрации отмечается ускорение СОЭ; лейкоцитоз [3].

Вашему вниманию представляем собственное наблюдение перфоративной язвы желудка.

Больной В., 57 лет, доставлен 23 сентября 2017 года бригадой «скорой медицинской помощи» в приемное отделение 1 РКБ города Ижевска с жалобами на интенсивную боль в эпигастральной области.

Из анамнеза: считает себя больным с 2011 года, когда впервые появились периодические интенсивные боли в эпигастрии. После обследования был поставлен диагноз: язвенная болезнь желудка.

Ухудшение состояния возникло неделю назад, когда возобновились боли в области желудка, появилась общая слабость, частая тошнота приблизительно через 30 мин после приема пищи. Со слов пациента несколько раз был темный стул. После приема пищи боли утихали, возобновлялись через 1-1,5 часа. За день до настоящей госпитализации была принята жирная пища и алкогольные напитки. На следующий день у пациента возникла сильная тошнота, закончившаяся рвотой. Утром 23.09.17 г. появились жалобы на кинжальную боль, тошноту, повышенное потоотделение, озноб.

Состояние средней степени тяжести, положение вынужденное. Сознание ясное. Кожные покровы бледные. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Пульс – 79 в мин. АД 130/90 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, резко болезненный в эпигастрии при поверхностной пальпации, глубокая пальпация невозможна из-за мышечного напряжения. Симптом Щеткина – Блюмберга положительный.

Проведено следующее обследование: общий анализ крови: СОЭ – 17 мм/ч; лейкоциты – 5,5х109/л; эритроциты 4,86*1012/л; гемоглобин – 131г/л; тромбоциты -180х109/л; в лейкоформуле — без изменений.

Биохимический анализ крови: белок 80 г/л, билирубин общий – 15.7мкмоль/л, холестерин – 4.65 ммоль/л, мочевина – 4,3 ммоль/л, остаточный азот – 16.1 ммоль/л, креатинин – 75 мкмоль/л, амилаза – 22 ед.

Общий анализ мочи: светло-желтого цвета; прозрачная; удельный вес – 1010; белок, сахар отрицательные; лейкоциты, эпителий единичные.

ЭКГ: ЧСС 79 уд/мин, синусовый ритм, нормальное положение ЭОС.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: признаки свободного газа в брюшной полости.

На основании данных анамнеза, объективного осмотра, проведенных диагностических процедур установлен диагноз: Перфоративная язва желудка.

Прогноз при перфорации желудка очень серьезный, так как несвоевременная диагностика этого состояния может приводить к смерти пациента. Профилактика перфорации желудка вторична – необходимо вовремя диагностировать и лечить заболевания, которые могли привести к этому состоянию.

Список литературы

1. Хирургические болезни. Учебник для студентов высших медицинских учебных

заведений // Под ред. М.И. Кузина. М. Медицина, 2002. 281 с.

2. Хирургические болезни. Учебник для вузов // Под ред. В.С. Савельева и А.И. Кириенко. М. ГЭОТАР-Медиа, 2008. 202 с.

3. Хирургические болезни. Учебник для вузов // Под ред. А.Ф. Черноусова. М. ГЭОТАР-Медиа, 2010. 254 с.

4. Методическая разработка к практическому занятию «Язвенная болезнь желудка и дпк, осложнённая перфорацией». Изд. УГМА. Екатеринбург, 2011. 6 с.

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ КАК КЛИНИЧЕСКОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ) Шамратова Л.Р.1, Стяжкина С.Н.2

‘Шамратова Ляйсан Ришатовна – студент, педиатрический факультет;

2Стяжкина Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, Ижевская государственная медицинская академия г. Ижевск

Аннотация: статья посвящена изучению синдрома портальной гипертензии. Рассматриваются современные данные по этиологии и патофизиологическим механизмам развития этой патологии. Проведен краткий обзор литературы по данному вопросу и описан клинический случай развития портальной гипертензии на фоне цирроза печени.

Ключевые слова: портальная гипертензия, цирроз печени.

Портальная гипертензия в связи с ростом заболевании печени становится актуальной проблемой. В настоящее время количество больных неуклонно растет. Диагностические ошибки при этом заболевании достигают 10 – 15%. Больные, перенесшие гепатиты, – основные поставщики портальной гипертензии [1].

Портальная гипертензия — повышение давления в бассейне воротной вены, вызванное нарушением кровотока различного происхождения и локализации: в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене [2]. В норме величина портального давления составляет до 10 мм рт.ст. ПГ возникает при увеличении давления в воротной вене свыше 12 мм рт.ст.

По данным Ш. Шерлок, Дж. Дули [3], ПГ делится на 2 группы: пресинусоидальную (внепеченочная и внутрипеченочная) и печеночную (внутрипеченочная и постсинусоидальную). В основе такого деления лежат патологические процессы, не приводящие к печеночной недостаточности при пресинусоидальной ПГ и приводящие к печеночной недостаточности при печеночной ПГ.

В отечественной же литературе (М.Д. Пациора, 1974), исходя из локализации блока венозного кровотока, принято различать:

1. Подпеченочная форма — препятствие локализуется в стволе воротной вены или ее крупных ветвях (облитерация, тромбоз воротной вены; врожденный стеноз, атрезия воротной вены и ее ветвей; сдавление воротной вены извне).

2. Внутрипеченочная — препятствие (блок) на уровне внутрипеченочных разветвлений воротной вены, т.е. в самой печени (цирроз печени; опухоли печени; фиброз печени).

3. Надпеченочная — нарушение оттока крови на уровне внеорганных (внепеченочных) стволов печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночных вен (цирроз Пика; болезнь Киари – тромбоз печеночных вен; синдром Бадда-Киари – тромбоз, стеноз, облитерация или сдавление извне нижней полой вены выше впадения печеночных вен).

Библиографическое описание:


Алборова, К. О. Язвенная болезнь / К. О. Алборова, Д. А. Хабалаева. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2022. — № 30 (425). — С. 19-20. — URL: https://moluch.ru/archive/425/94236/ (дата обращения: 05.05.2023).





Ключевые слова:



язвенная болезнь, язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, диагностика.

Язвенная болезнь (ЯБ) — хронический, склонный к рецидивированию язвенный процесс в верхних отделах пищеварительного тракта. Основным проявлением является образование дефекта [1].

Развитие язвенной болезни — это результат нарушения равновесия между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Факторы агрессии (кислота, желудочно-дуоденальная дискинезия, Helicobacter pylori и др.) преобладают над защитными (мукопротеины и бикарбонаты слизи, механизмы регуляции выработки желудочного сока, достаточное кровообращение, нормальная регенерация). Если в формировании дуоденальных язв большее значение имеет усиление факторов агрессии, то для язв желудка более существенно ослабление факторов защиты. Курение, алкоголизм, психологическое напряжение способствуют проявлению и обострению болезни. Важнейшее место также занимает наследственная отягощенность.


Классификация язвенной болезни


По этиологии:

— Ассоциированная с H.pylori.

— Не ассоциированная с H.pylori.


По локализации:

Язвы желудка:

— кардиального и субкардиального отделов;

— антрального отдела;

— пилорического канала;

Язвы двенадцатиперстной кишки:

— залуковичного отдела

Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки


По типу язв:

— Одиночные

— Множественные


По размеру (диаметру) язв:

— небольшая (менее 0,5 см);

— средняя (0,5–1 см);

— крупная (1,1–3 см);

— гигантская (более 3 см).


По клиническому течению:

— Типичные

— Атипичные [2]

Симптомы зависят от места нахождения язвы, длительности заболевания, индивидуальной чувствительности больного к боли. Основным является боль в эпигастральной области. Боли могут иметь разную интенсивность, от слабых до сильных. [3].

Другими симптомами язвенной болезни могут быть: кислая отрыжка или изжога; снижение массы тела; рвота и тошнота после еды.

Диагностика:

Анамнез

Данные анамнеза заболевания (сезонность обострений, наследственность) обращают внимание врача на постановку диагноза язвенной болезни, дают оценить частоту рецидивов и начало осложнений.

Физикальное обследование

При физикальном обследовании больных с обострением язвенной болезни выявляют локальную болезненность в эпигастрии и пилоробульбарной области при пальпации, которая сочетается с умеренной сопротивляемостью мышц передней брюшной стенки. Иногда в период обострения больные немного худеют, у них отмечается астеноневротические и вегетативные расстройства со склонностью к брадикардии, потливости.

Лабораторные исследования

При язвенной болезни следует ожидать, что общий анализ крови покажет увеличение количества эритроцитов, рост гемоглобина и замедление СОЭ. Анемия говорит о явных или скрытых осложнениях язвенной болезни. Важную роль в диагностике обострения заболевания играет анализ кала на скрытую кровь (реакция Григерсена). Важное место в диагностике заболевания занимает исследование кислотообразующей функции желудка. Его проводят с помощью фракционного желудочного зондирования или рН-метрии и суточного мониторирования внутрижелудочного рН. В стандарт обследования входит вирусологическое исследование на гепатиты В, С, D. В моче нередко увеличено содержание уропепсина [2].

Установление наличия язвенного дефектa

Эндоскопическое исследование:

(ФГДС-фиброгастродуоденоскопия) — золотой стандарт диагностики, подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, дает оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки. Когда язва расположена в желудке проводят биопсию с гистологическим исследованием. Оно позволяет исключить злокачественный характер язвенного поражения. 3 стадии: эндоскопически свежая язва (1 стадия), эпителизация (2 стадия), заживление (3 стадия).

Рентгенологическое исследование

Не является обязательным, но если его проводят, то рентгенологическим симптомом является обнаружение ниши — затек контраста вглубь стенки органа.

Диагностика инфекции Н.pylori

Во время проведения гастродуоденоскопии применяется быстрый уреазный тест. Он основан на определении изменения рН среды по окраске индикатора, которое происходит при выделении аммиака при расщеплении мочевины уреазой, вырабатываемой бактериями.

Осложнения ЯБ

Язвенное кровотечение — рвота «кофейной гущей», черный дегтеобразный стул, слабость, анемия, уменьшение боли; перфорация язвы — внезапная острая боль, резкая местная болезненность, напряжение мышц и другие признаки перитонита, исчезновение печеночной тупости, шок; пенетрация язвы в другие органы, обычно в поджелудочную железу, что проявляется постоянной болью, отдающей в спину, неэффективностью лечения, особенностями рентгенологической картины, повышением уровня диастазы в моче; стеноз — боль, чувство распирания после еды, рвота пищей, иногда видимая перистальтика желудка; малигнизация-перерождение в рак.

Больные подлежат диспансерному наблюдению с проведением курсов противоязвенного лечения.

Литература:

  1. Гастроэнтерология: учебное пособие /Н. И. Волкова, И. С. Джериева; ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. — Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2016–161 с.
  2. Клиническая гастроэнтерология. Учебное пособие. Издание 2-е дополненное и переработанное. г. Благовещенск, 2018. С. В. Нарышкина, М. В. Сулима, Л. В. Круглякова
  3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатипёрстной кишки. Заболевания. sechenovclinic.ru.

Основные термины (генерируются автоматически): язвенная болезнь, двенадцатиперстная кишка, язва желудка, язва, язвенный дефект.