Язвенная болезнь желудка кратко реферат

весь список

Язвенная болезнь — это хроническое заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

Язва — это имеющий четкую границу дефект слизистой оболочки. Поверхностная язва называется эрозией. Язвенную болезнь выявляют у 5–10% взрослого населения.

В зависимости от локализации язвы разделяют на желудочные и дуоденальные (duodenum — двенадцатиперстная кишка).

Соотношение язв желудка и двенадцатиперстной кишки примерно равняется 1: 4. У лиц молодого возраста отмечается меньшая частота желудочных язв по сравнению с дуоденальными (1: 13). И наоборот, у больных среднего и пожилого возраста увеличивается частота язв желудочной локализации.

Наряду с язвенной болезнью как самостоятельным заболеванием в настоящее время принято выделять вторичные симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие под воздействием стресса, нарушений кровообращения, приема жаропонижающих, обезболивающих средств (ацетилсалициловая кислота, индометацин, диклофенак, ибупрофен) и других.

В зависимости от причины выделяют:

  • стрессовые язвы (например, при инфаркте миокарда, распространенных ожогах, после нейрохирургических операций и т. д.);
  • медикаментозные язвы (прием нестероидных противовоспалительных средств, гормонов и других медикаментозных средств);
  • эндокринные язвы (при синдроме Золлингера — Эллисона, гиперпаратиреозе);
  • язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов (болезни Крона, атеросклерозе ветвей брюшной аорты и др.).

Причины возникновения язвенной болезни

Одной из основных причин развития язвенной болезни на данный момент считают инфекцию, вызываемую микроорганизмом Helicobacter pylori (H.pylori) . Однако следует отметить, что H.pylori инфекцией инфицировано приблизительно более половины населения земного шара и у многих людей данная инфекция протекает бессимптомно, у части инфицированных развивается хронический гастрит, атрофический гастрит, рак желудка. Воздействие Helicobacter pylori на слизистую оболочку желудка может зависеть от состояния иммунной системы макроорганизма, развитие язвенной болезни зависит от наличия сопутствующих факторов.

Факторы, способствующие развитию язвенной болезни (факторы риска)

  • Нервно-психический фактор (стрессы).
  • Курение (также курение ухудшает заживление язв и повышает вероятность их повторного развития — рецидивов, степень риска при курении табака зависит от количества выкуриваемых в день сигарет).
  • Наследственность.
  • Нарушение режима и характера питания.
  • Злоупотребление алкоголем.

Для возникновения язвенной болезни, как правило, необходимо не изолированное действие одного из перечисленных факторов, а их комбинация. С современной точки зрения развитие язвенной болезни представляется как результат нарушения равновесия между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Факторы агрессии (кислота, желудочно-дуоденальная дискинезия, Helicobacter pylori и др.) преобладают над защитными (мукопротеины и бикарбонаты слизи, механизмы регуляции выработки желудочного сока и др.).

Эндоскопические стадии язвенной болезни 

  • открытая язва,
  • рубцующаяся язва,
  • стадии красного рубца, белого рубца.

Размеры язвы

  • небольшая (менее 0,5 см);
  • средняя (0,5–1 см);
  • крупная (1,1–3 см);
  • гигантская (более 3 см).

Клиническая картина язвенной болезни

Наиболее постоянным и важным симптомом язвенной болезни является боль. Боли при язвенной болезни имеют четко выраженную ритмичность (время возникновения и связь с приемом пищи), и сезонность обострений.

По времени возникновения и связи их с приемом пищи различают боли ранние и поздние, ночные и «голодные». Ранние боли возникают спустя 0,5–1 ч после приема пищи, длятся 1,5–2 ч и уменьшаются по мере эвакуации желудочного содержимого. Такие боли более характерны для язвенной болезни желудка в верхнем его отделе.

Поздние боли появляются через 1,5–2 ч после приема пищи, ночные — ночью, а «голодные» — через несколько часов после еды и прекращаются после приема пищи. Поздние, ночные и «голодные» боли более характерны для локализации язвы в антральном отделе желудка или язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Характер и интенсивность болей могут различаться (тупые, ноющие, жгучие, режущие, схваткообразные). Локализация болей при язвенной болезни различна и зависит от расположения язвы: при язве на малой кривизне желудка боли чаще возникают в подложечной области, при дуоденальных язвах — в подложечной области справа от срединной линии. При язвах кардиального отдела желудка боль может быть за грудиной или в области сердца, в этом случае важно дифференцировать язвенную болезнь со стенокардией или инфарктом миокарда. Боль часто происходит после приема антацидов, молока, пищи и даже после рвоты.

Кроме болевого синдрома в типичную клиническую картину язвенной болезни входят различные диспептические симптомы.

Изжога — один из ранних и частых симптомов, характерных для язвенной болезни. Изжога может возникать в те же сроки после приема пищи, что и боли. Она нередко предшествует появлению боли, а в последующем часто сочетается с болевым синдромом. Эти два симптома имеют тесную взаимосвязь, и некоторые больные с трудом их различают. В более поздние сроки заболевания изжога может исчезнуть. Но иногда она может быть единственным субъективным проявлением язвенной болезни.

Отрыжка — довольно частый, но не специфический симптом язвенной болезни. Наиболее характерна отрыжка кислым. Появление отрыжки связано с нарушением эвакуации содержимого желудка вследствие длительного спазма и выраженного воспалительного отека привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки. Следует также помнить, что отрыжка характерна при диафрагмальной грыже.

Тошнота и рвота — это диспептические симптомы, характерные для обострения язвенной болезни. Тошнота часто сочетается с рвотой, хотя рвота может возникать и без предшествующей тошноты.

Рвота у больных язвенной болезнью часто отличается некоторыми специфическими особенностями: во-первых, она возникает на высоте болей, являясь как бы кульминацией боли; во-вторых, она приносит значительное облегчение. Рвотные массы, как правило, имеют кислую реакцию с примесью недавно съеденной пищи. Рвота может наблюдаться и натощак.

Аппетит при язвенной болезни обычно сохранен или даже повышен (так называемое болезненное чувство голода). Снижение аппетита возможно при выраженном болезненном синдроме, может возникать страх перед приемом пищи из-за возможности возникновения или усиления боли. Снижение аппетита и страх перед едой могут привести к значительному похудению больного.

Запоры наблюдаются у половины больных язвенной болезнью, особенно в период обострения. Запоры при язвенной болезни обусловлены рядом причин: спастическим сокращением толстой кишки, щадящей диетой, бедной грубоволокнистой клетчаткой и отсутствием вследствие этого стимуляции кишечника, ограничением физической активности, применением антацидов (альмагель и др.).

Симптомы зависят от расположения язвы и возраста пациента. В некоторых случаях боли могут отсутствовать (безболевые язвы). В этих случаях язвы обнаруживают, когда развиваются осложнения (язвенное кровотечение, перфорация язвы — прорыв стенки язвы в брюшную полость, пенетрация язвы).
Только около половины людей с дуоденальными язвами (язвы двенадцатиперстной кишки) имеют типичные симптомы. У детей, пожилых людей, пациентов, принимающих некоторые лекарства, симптомы могут быть нетипичными или вообще отсутствовать.

Осложнения язвенной болезни

Иногда при язвенной болезни развиваются угрожающие жизни осложнения: пенетрация, перфорация (прободение), кровотечение и сужение (стеноз) пилородуоденального отдела желудка.

Язвы часто осложняются кровотечением, даже если они не вызывали болей. Симптомами язвенного кровотечения могут быть рвота ярко-красной кровью или красно-коричневой массой частично переваренной крови, которая напоминает кофейную гущу, и появление черного дегтеобразного кала. При очень интенсивном кровотечении в стуле может появляться алая кровь. Кровотечение может сопровождаться слабостью, головокружением, потерей сознания. Пациента необходимо срочно госпитализировать.

Язвы двенадцатиперстной кишки и желудка могут повреждать стенку этих органов насквозь, образуя отверстие, ведущее в брюшную полость. Возникает боль — внезапная, интенсивная и постоянная. Она быстро распространяется по всему животу. Иногда человек чувствует боль, которая усиливается при глубоком дыхании. Симптомы менее интенсивны в пожилом возрасте, а также у людей, принимающих кортикостероиды или у очень тяжело больных. Повышение температуры тела указывает на развитие инфекции в брюшной полости. При не оказании медицинской помощи развивается шок (резкое падение артериального давления). При перфорации (прободении) язвы требуется операция.

Язва может разрушить всю мышечную стенку желудка или двенадцатиперстной кишки и проникнуть в смежный орган, например печень или поджелудочную железу. Это осложнение называется — пенетрация язвы.

Отек воспаленных тканей вокруг язвы или рубец после предыдущих обострений болезни могут сузить выход из желудка (пилородуоденальный отдел) или просвет двенадцатиперстной кишки. При таком виде непроходимости часто возникает неоднократная рвота, выделяются большие объемы пищи, съеденной за многие часы до этого. Отмечается чувство переполнения желудка после еды, вздутие живота и отсутствие аппетита — наиболее частые симптомы нарушения проходимости. Со временем частая рвота ведет к потере веса, обезвоживанию и нарушению равновесия минеральных веществ в организме. Лечение язвы в большинстве случаев уменьшает непроходимость, но тяжелые нарушения проходимости могут потребовать эндоскопического или хирургического вмешательства.

Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки должно проходить только под контролем лечащего врача. Дело в том, что самостоятельный приём различных антацидов и других средств, снижающих кислотность желудочного сока, может облегчить симптомы заболевания, но данное улучшение состояния будет лишь кратковременным. Только адекватное лечение, назначенное врачом-гастроэнтерологом, может привести к полному заживлению язв.

Диагностика язвенной болезни

Врач может заподозрить наличие язв в желудке или двенадцатиперстной кишке при наличии характерных жалоб пациента. После осмотра и расспроса больного врач назначит ряд исследований для подтверждения или исключения диагноза язвенной болезни.

Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки — ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия). При данном исследовании врач вводит тонкий, гибкий инструмент (оптоволоконную трубку — эндоскоп) с источником света и микрокамерой на конце в пищевод и далее в желудок и двенадцатиперстную кишку (12пк) пациента.

Исследование проводят с целью осмотра внутренней поверхности органов желудочно-кишечного тракта (для обнаружения язв и определения их локализации, а также для исключения осложнений: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз), в ходе исследования врач может взять образцы ткани (биоптаты) из желудка.

Полученные биоптаты исследуют в лабораторных условиях для исключения злокачественного заболевания (при язвенной болезни желудка), обнаружения Helciobacter pylori, уточнения вида гастрита. С помощью эндоскопа часто можно также остановить кровотечение из язвы (прижигание язвенного дефекта).

Рентгенологическое исследование. Обзорный снимок органов брюшной полости производят при подозрении на наличие перфорации язвы (прободение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки), при этом в брюшной полости определяется скопление свободного газа (воздуха), поступающего из желудочно-кишечного тракта.

При подозрении на опухоль, стеноз привратника или 12 пк проводят рентгенографическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки после приёма бариевой взвеси.

Исследования для выявления H.pylori инфекции. На настоящий момент существует множество методов диагностики H.pylori инфекции, в том числе уреазный дыхательный тест, определение антител в крови, ПЦР диагностика на наличие H.pylori в кале, биопсия слизистой желудка на наличие H.pylori.

Исследование крови. Общий анализ крови не позволяет обнаружить язву, но может выявить анемию, являющуюся следствием язвенного кровотечения, или повышенное количество лейкоцитов, как признак осложнений.

Лечение язвенной болезни

Лечение язвенной болезни преследует 2 основные задачи:

  1. Уничтожение (эрадикация) Helicobacter pylori;
  2. Снижение уровня кислотности желудочного сока, что ведёт к уменьшению боли и заживлению язв.

Для осуществления поставленных задач в лечении используют ряд препаратов различного механизма действия:

  • Ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол, пантопразол, лансопразол и их аналоги).
  • Блокаторы H2 гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин и др.) — последнее время используются реже в связи с большей эффективностью ингибиторов протонной помпы.
  • Антациды (альмагель, гастал, маалокс, фосфалюгель и др.) — действуют быстро, но кратковременно.
  • Препараты, защищающие слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (цитопротективные препараты)- де-нол, вентер.
  • Антибактериальные средства (лечение H.pylori).
  • Диета.

Пищу следует принимать часто (5–6 раз в день) мелкими порциями. При обострении язвенной болезни необходимо исключить вещества, являющиеся сильными возбудителями желудочной секреции:

  • алкоголь,
  • блюда с экстрактивными веществами (мясные, рыбные, грибные, овощные бульоны),
  • черный хлеб,
  • жирные и жареные блюда,
  • соленья,
  • копчености,
  • кофе,
  • крепкий чай,
  • продукты, богатые эфирными маслами (редька, лук, чеснок, хрен, корица),
  • консервы,
  • газированные напитки.

Можно употреблять продукты, являющиеся слабыми раздражителями желудочной секреции:

  • молоко,
  • сливки,
  • творог,
  • яичный белок,
  • мясо, птица, рыба, освобожденные от кожи, фасций, сухожилий,
  • из овощей — вареные, тушеные картофель, морковь, кабачки, цветная капуста,
  • супы слизистые, молочные, крупяные (из риса, гречневой, овсяной и манной круп), на втором бульоне,
  • суфле мясное, рыбное, куриное, творожное.

Стараться избегать стрессовых ситуаций.

Следует отказаться от курения. Курение воздействует на защитный барьер слизистой оболочки желудка, делая его более восприимчивым к развитию язв. Табакокурение также увеличивает кислотность желудочного сока и замедляет заживление слизистой.

Также необходимо исключить употребление алкоголя. Злоупотребление алкоголем может вести к раздражению и разъеданию слизистой оболочки желудка, вызывая появление воспаления и кровотечения.

По возможности следует исключить приём нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), таких как: Ацетилсалициловая кислота (Аспирин), Ибупрофен (Нурофен), Диклофенак (Вольтарен, Ортофен). Данные лекарственные средства вызывают появление и/или усиление воспаления в желудке.

Вместо этих лекарственных средств при необходимости возможен приём Ацетаминофена (Парацетамол).

Если вы отмечаете у себя наличие симптомов, похожих на проявления язвенной болезни, то вам следует обратиться к врачу гастроэнтерологу или терапевту по месту жительства.

Автор статьи — врач гастроэнтеролог Соловьева Е. В.

Содержание

  1. Язвенная болезнь желудка
  2. Классификация язвенной болезни желудка
  3. Причины и патогенез язвенной болезни желудка
  4. Симптомы язвенной болезни желудка
  5. Диагностика язвенной болезни желудка
  6. Лечение язвенной болезни желудка
  7. Прогноз и профилактика язвенной болезни желудка

Язвенная болезнь желудка – хроническая полиэтиологическая патология, протекающая с формированием язвенных повреждений в желудке, склонностью к прогрессированию и формированию осложнений. К основным клиническим признакам язвенной болезни относят боль в области желудка и диспепсические явления. Стандартом диагностики является проведение эндоскопического исследования с биопсией патологических участков, рентгенографии желудка, выявление H. pylori. Лечение комплексное: дието- и физиотерапия, эрадикация хеликобактерной инфекции, оперативная коррекция осложнений заболевания.

Язвенная болезнь желудка

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) – циклично рецидивирующая хроническая болезнь, характерным признаком которой служит изъязвление стенки желудка. ЯБЖ является наиболее распространенной патологией желудочно-кишечного тракта: по разным данным, в мире этим недугом страдают от 5 до 15% населения, причем среди жителей городов патология встречается в пять раз чаще. Многие специалисты в области гастроэнтерологии объединяют понятия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, что является не совсем корректным – изъязвления в 12-перстной кишке диагностируют в 10-15 раз чаще, чем язвы в желудке. Тем не менее, ЯБЖ требует тщательного изучения и разработки современных методов диагностики и лечения, так как это заболевание может приводить к развитию летальных осложнений.

Около 80% случаев первичного выявления язвы желудка приходится на трудоспособный возраст (до 40 лет). У детей и подростков язвенную болезнь желудка диагностируют крайне редко. Среди взрослого населения отмечается преобладание мужчин (женщины болеют ЯБЖ в 3-10 раз реже); но в пожилом возрасте половые различия заболеваемости сглаживаются. У женщин заболевание протекает легче, в большинстве случаев бессимптомно, редко осложняется кровотечениями и прободением.

Язвенная болезнь желудка занимает второе место среди причин инвалидизации населения (после сердечно-сосудистой патологии). Несмотря на длительный период изучения данной нозологии (более столетия), до сих пор не найдены терапевтические методы воздействия, способные остановить прогрессирование болезни и полностью излечить пациента. Заболеваемость ЯБЖ во всем мире непрерывно растет, требуя внимания терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов.

Классификация язвенной болезни желудка

До сегодняшнего дня ученые и клиницисты всего мира не смогли достигнуть согласия в классификации язвенных дефектов желудка. Отечественные специалисты систематизируют данную патологию по следующим признакам:

  • причинный фактор – ассоциированная или не связанная с H. pylori ЯБЖ, симптоматические язвы;
  • локализация – язва кардии, антрального отдела или тела желудка, пилоруса; большой либо малой кривизны, передней, задней стенки желудка;
  • количество дефектов – одиночная язва либо множественные изъязвления;
  • размеры дефекта – малая язва (до 5 мм), средняя (до 20 мм), большая (до 30 мм), гигантская (более 30 мм);
  • стадия заболевания – обострение, ремиссия, рубцевание (красный либо белый рубец), рубцовая деформация желудка;
  • течение заболевания – острое (диагноз язвенная болезнь желудка установлен впервые), хроническое (отмечаются периодические обострения и ремиссии);
  • осложнения – желудочное кровотечение, прободная язва желудка, пенетрация, рубцово-язвенный стеноз желудка.

Причины и патогенез язвенной болезни желудка

Основным этиологическим фактором формирования язвенной болезни желудка служит инфицирование H.pylori – более чем у 80% пациентов выявляются положительные тесты на хеликобактерную инфекцию. У 40% больных язвенной болезнью желудка, инфицированных бактерией хеликобактер, анамнестические данные указывают на семейную предрасположенность к этому заболеванию. Второй по значимости причиной формирования язвенной болезни желудка считают прием нестероидных противовоспалительных медикаментов. К более редким этиологическим факторам данной патологии причисляют синдром Золлингера-Эллисона, ВИЧ-инфицирование, заболевания соединительной ткани, цирроз печени, болезни сердца и легких, поражение почек, воздействие стрессорных факторов, которые приводят к формированию симптоматических язв.

Основное значение для формирования язвенной болезни желудка имеет нарушение баланса между защитными механизмами слизистой оболочки и воздействием агрессивных эндогенных факторов (концентрированная соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) на фоне расстройства эвакуаторной функции ЖКТ (гиподинамия желудка, дуодено-гастральный рефлюкс и т. д.). Угнетение защиты и замедление восстановления слизистой оболочки возможно на фоне атрофического гастрита, при хроническом течении хеликобактерной инфекции, ишемии тканей желудка на фоне коллагенозов, длительном приеме НПВС (происходит замедление синтеза простагландинов, что приводит к снижению продукции слизи).

Морфологическая картина при язвенной болезни желудка претерпевает ряд изменений. Первичным субстратом возникновения язвы является эрозия – поверхностное повреждение эпителия желудка, формирующееся на фоне некроза слизистой оболочки. Эрозии обычно выявляют на малой кривизне и в пилорическом отделе желудка, дефекты эти редко бывают единичными. Размеры эрозий могут колебаться от 2 миллиметров до нескольких сантиметров. Визуально эрозия представляет собой дефект слизистой, не отличающийся по виду от окружающих тканей, дно которого покрыто фибрином. Полная эпителизация эрозии при благоприятном течении эрозивного гастрита происходит в течение 3 суток без формирования рубцовой ткани. При неблагоприятном исходе эрозии трансформируются в острую язву желудка.

Острая язва образуется при распространении патологического процесса вглубь слизистой оболочки (дальше ее мышечной пластинки). Язвы обычно единичны, приобретают округлую форму, на срезе имеют вид пирамиды. По внешнему виду края язвы также не отличаются от окружающих тканей, дно покрыто фибриновыми наложениями. Черная окраска дна язвы возможна при повреждении сосуда и образовании гематина (химическое вещество, образующееся при окислении гемоглобина из разрушенных эритроцитов). Благоприятный исход острой язвы заключается в рубцевании в течение двух недель, неблагоприятный знаменуется переходом процесса в хроническую форму.

Прогрессирование и усиление воспалительных процессов в области язвенного дефекта приводит к повышенному образованию рубцовой ткани. Из-за этого дно и края хронической язвы становятся плотными, по цвету отличаются от окружающих здоровых тканей. Хроническая язва имеет склонность к увеличению и углублению в период обострения, во время ремиссии она уменьшается в размерах.

Симптомы язвенной болезни желудка

Клиническое течение язвенной болезни желудка характеризуется периодами ремиссии и обострения. Обострению ЯБЖ свойственно появление и нарастание боли в эпигастральной области и под мечевидным отростком грудины. При язве тела желудка боль локализуется слева от центральной линии тела; при наличии изъязвления пилорического отдела – справа. Возможна иррадиация боли в левую половину груди, лопатку, поясницу, позвоночник. Для язвенной болезни желудка характерно возникновение болевого синдрома непосредственно после еды с нарастанием интенсивности в течение 30-60 минут после приема пищи; язва пилоруса может приводить к развитию ночных, голодных и поздних болей (через 3-4 часа после еды). Болевой синдром купируется прикладыванием грелки к области желудка, приемом антацидов, спазмолитиков, ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.

Помимо болевого синдрома, ЯБЖ присущи обложенность языка, неприятный запах изо рта, диспепсические явления – тошнота, рвота, изжога, повышенный метеоризм, неустойчивость стула. Рвота преимущественно возникает на высоте боли в желудке, приносит облегчение. Некоторые пациенты склонны вызывать рвоту для улучшения своего состояния, что приводит к прогрессированию заболевания и появлению осложнений.

Атипичные формы язвенной болезни желудка могут проявляться болями в правой подвздошной области (по типу аппендикулярных), в области сердца (кардиальный тип), поясницы (радикулитная боль). В исключительных случаях болевой синдром при ЯБЖ может вообще отсутствовать, тогда первым признаком болезни становится кровотечение, перфорация либо рубцовый стеноз желудка, по причине которых пациент и обращается за медицинской помощью.

Диагностика язвенной болезни желудка

Золотым стандартом диагностики язвенной болезни желудка является эзофагогастродуоденоскопия. ЭГДС позволяет визуализировать язвенный дефект у 95% пациентов, определить стадию заболевания (острая либо хроническая язва). Эндоскопическое исследование дает возможность своевременно выявить осложнения язвенной болезни желудка (кровотечение, рубцовый стеноз), провести эндоскопическую биопсию, хирургический гемостаз.

Рентгенография желудка (гастрография) первостепенное значение приобретает в диагностике рубцовых осложнений и пенетрации язвы в рядом расположенные органы и ткани. При невозможности проведения эндоскопической визуализации рентгенография позволяет верифицировать язву желудка в 70% случаев. Для более точного результата рекомендуется использование двойного контрастирования – при этом дефект виден в виде ниши либо стойкого контрастного пятна на стенке желудка, к которому сходятся складки слизистой оболочки.

Учитывая огромную роль хеликобактерного инфицирования в развитии ЯБЖ, всем пациентам с данной патологией проводят обязательные тесты на выявление H. pylori (ИФА, ПЦР диагностика, дыхательный тест, исследование биоптатов и др.).

Вспомогательное значение при язвенной болезни желудка имеют УЗИ ОБП (выявляет сопутствующую патологию печени, панкреас), электрогастрография и антродуоденальная манометрия (дает возможность оценки двигательной активности желудка и его эвакуаторной способности), внутрижелудочная pH-метрия (обнаруживает агрессивные факторы повреждения), анализ кала на скрытую кровь (проводится при подозрении на желудочное кровотечение). Если пациент поступил в стационар с клинической картиной «острого живота», может потребоваться диагностическая лапароскопия для исключения перфорации желудка. Язвенную болезнь желудка надлежит дифференцировать с симптоматическими язвами (особенно лекарственными), синдромом Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозом, раком желудка.

Лечение язвенной болезни желудка

К основным целям терапии при ЯБЖ относят репарацию язвенного дефекта, предупреждение осложнений заболевания, достижение длительной ремиссии. Лечение язвенной болезни желудка включает в себя немедикаментозные и медикаментозные воздействия, оперативные методы. Немедикаментозное лечение ЯБЖ подразумевает под собой соблюдение диеты, назначение физиотерапевтических процедур (тепла, парафинотерапии, озокерита, электрофореза и микроволновых воздействий), также рекомендуется избегать стрессов, вести здоровый образ жизни.

Медикаментозное лечение должно быть комплексным, влиять на все звенья патогенеза ЯБЖ. Антихеликобактерная терапия требует назначения нескольких препаратов для эрадикации H. pylori, так как использование моносхем показало свою неэффективность. Лечащий врач в индивидуальном порядке подбирает комбинацию следующих препаратов: ингибиторы протонной помпы, антибиотики (кларитромицин, метронидазол, амоксициллин, тетрациклин, фуразолидон, левофлоксацин и др.), препараты висмута.

При своевременном обращении за медицинской помощью и проведении полной схемы антихеликобактерного лечения риск осложнений язвенной болезни желудка сводится к минимуму. Экстренное хирургическое лечение ЯБЖ (гемостаз путем клипирования либо прошивания кровоточащего сосуда, ушивание язвы) обычно требуется только пациентам с осложненным течением патологии: перфорацией либо пенетрацией язвы, кровотечением из язвы, малигнизацией, формированием рубцовых изменений желудка. У пожилых пациентов, при наличии в анамнезе указаний на осложнения ЯБЖ в прошлом, специалисты рекомендуют сократить сроки консервативного лечения до одного-полутора месяцев.

Абсолютные показания к хирургическому вмешательству: прободение и малигнизация язвы, массивное кровотечение, рубцовые изменения желудка с нарушением его функции, язва гастроэнтероанастомоза. К условно абсолютным показаниям причисляют пенетрацию язвы, гигантские каллезные язвы, рецидивирующие желудочные кровотечения на фоне осуществляемой консервативной терапии, отсутствие репарации язвы после ее ушивания. Относительное показание — это отсутствие явного эффекта от медикаментозной терапии на протяжении 2-3 лет.

На протяжении десятилетий хирургами обсуждается эффективность и безопасность различных видов оперативного вмешательства при язвенной болезни желудка. На сегодняшний день наиболее эффективными признаны резекция желудка, гастроэнтеростомия, различные виды ваготомий. Иссечение и ушивание язвы желудка применяется лишь в крайних случаях.

Прогноз и профилактика язвенной болезни желудка

Прогноз при язвенной болезни желудка во многом зависит от своевременности обращения за медицинской помощью и эффективности антихеликобактерной терапии. ЯБЖ осложняется желудочным кровотечением у каждого пятого пациента, от 5 до 15% больных переносят перфорацию либо пенетрацию язвы, у 2% развивается рубцовый стеноз желудка. У детей частота осложнений язвенной болезни желудка ниже – не более 4%. Вероятность развития рака желудка у пациентов с ЯБЖ в 3-6 раза больше, чем среди людей, не страдающих этой патологией.

Первичная профилактика язвенной болезни желудка включает в себя предупреждение заражения хеликобактерной инфекцией, исключение факторов риска развития данной патологии (курение, стесненные условия проживания, низкий уровень жизни). Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и включает в себя соблюдение диеты, исключение стрессов, назначение антихеликобактерной схемы препаратов при появлении первых симптомов ЯБЖ. Пациенты с язвенной болезнью желудка требуют пожизненного наблюдения, эндоскопического исследования с обязательным проведением тестов на H. pylori один раз в полугодие.

Дата публикации 20 ноября 2019Обновлено 5 мая 2022

Определение болезни. Причины заболевания

Язвенная болезнь желудка (Stomach ulcers) — это хроническое рецидивирующее заболевание, при котором возникают дефекты в слизистой оболочке желудка. При отсутствии или несвоевременном лечении может стать причиной инвалидности или гибели человека.

Краткое содержание статьи — в видео:

Распространённость

Язвой желудка и двенадцатиперстной кишки страдают люди в возрасте от 20 до 65 лет. Мужчины от 25 до 40 лет болеют в 5-6 раз чаще женщин по той причине, что мужские половые гормоны косвенно повышают кислотность и агрессивность желудочного сока, а женские — понижают.

По данным Всемирной организации здравоохранения, язвенной болезнью страдает от 5 до 10 % населения планеты, а количество пациентов с осложнившейся язвой за последнее десятилетие увеличилось в несколько раз [17].

Язвенная болезнь желудка

 

В мире в год выполняется около 330 000 операций по поводу язвы желудка, из них только в России — 50 000. В абсолютном большинстве эти сложные и тяжёлые хирургические вмешательства проводятся при экстренном обращении пациентов в ослабленном состоянии с уже запущенной осложнённой формой заболевания. Поэтому даже при самых современных медицинских технологиях послеоперационная смертность среди этих пациентов колеблется в пределах 3-5 % [10]. А у людей, успешно перенёсших оперативное лечение, высок уровень инвалидизации, из-за чего пациентам сложно или невозможно вернуться к нормальной качественной жизни [6].

Причины язвы желудка

Наиболее частой причиной образования язв желудка и двенадцатиперстной кишки является инфекция Helicobacter pylori. Она выявляется примерно в 70 % у больных с язвой желудка и до 90 % — с язвой двенадцатиперстной кишки [15]. Распространённость H. pylori, как основной причины развития язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, в последние годы снизилась в развитых странах (например, в Швеции она составляет 11 %). Как правило, это связано с улучшением качества медицинской помощи, которая позволяет своевременно диагностировать и лечить инфекцию, а также с улучшением санитарных условий (например, качества водопроводной воды). В России распространённость инфекции достигает около 70 %, при этом большинство инфицированных людей даже не подозревают об этом и ни на что не жалуются [1].

Второй по значимости причиной язвенной болезни являются обезболивающие препараты, в частности нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) [15]. С одной стороны, скорость и универсальность действия НПВС избавили людей от различных болей, с другой — из-за длительного бесконтрольного приёма этих средств чаще стали возникать “лекарственные” язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

На третьем месте среди причин появления язв желудка и двенадцатиперстной кишки находятся заболевания, повышающие выработку гастрина — гормона, который увеличивает выработку соляной кислоты и усиливает агрессивность желудочного сока. К ним относятся B12-дефицитная анемия, гастринома (опухоль поджелудочной железы) [14] и др.

На вероятность развития язвенной болезни большое влияние оказывают предрасполагающие факторы, которыми являются:

  • курение [14];
  • нервно-эмоциональное перенапряжение (стрессы);
  • нарушение режима дня и питания, употребление рафинированных продуктов и фастфуда;
  • отягощённая наследственность (например, наличие язвенной болезни у родителей) [8][9].

warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы язвы желудка

Боль — наиболее частый симптом при язвенной болезни желудка. Она локализуется в верхних отделах живота, может уменьшаться или усиливаться сразу или через время после приёма пищи в зависимости от места расположения язвенного дефекта. А при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке боль может усилиться (или уменьшиться) спустя 30-40 минут после еды.

Интенсивность боли варьируется от резко выраженной и преходящей, которая может привести даже к рефлекторной рвоте сразу после еды, до слабой и постоянной, которая усиливается к утру и проходит после приёма пищи [14]. Порой пациент может просыпаться ночью из-за чувства “сосания под ложечкой” (в области впадины под рёбрами) или болей в верхних отделах живота [2].

Чувство “раннего насыщения” и тяжести в желудке также являются признаками язвенной болезни. Человек часто начинает уменьшать порции еды, так как поглощение даже небольшого количества пищи, которая попадает на воспалённые участки слизистой желудка и язвы, может вызывать эти неприятные ощущения.

Запах изо рта, тошнота, изменение вкусовых ощущений, налёт на языке — частые спутники любых воспалительных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе и гастрита (воспаления желудка), на фоне которого язвы чаще всего и появляются.

Безболевая форма язвенной болезни наиболее опасна своими грозными осложнениями, которые иногда развиваются молниеносно у, казалось бы, здорового человека. Порой они приводят к фатальным последствиям. Например, в момент перфорации язвой стенки желудка насквозь у больного возникает резко выраженная интенсивная боль, которая приводит к шоковому дезориентирующему состоянию, иногда с потерей сознания. Страшно представить, к чему это приведёт, если этим человеком окажется водитель автомобиля, автобуса или пилот самолёта. Та же беда может настигнуть человека, отдыхающего вдали от цивилизации: из-за отсутствия возможности получить экстренную медпомощь шансы выжить значительно уменьшаются [5][7].

Патогенез язвы желудка

Язва желудка образуется при нарушении равновесия между агрессивными факторами желудочного сока — соляной кислоты и ферментов — и защитными свойствами слизистой оболочки — обновлением эпителия (поверхности слизистой желудка), выработкой слизи, адекватным кровоснабжением, выработкой гормонов простагландинов.

Факторы агрессии и защиты при язве желудка

 

Роль агрессивности желудочного сока в образовании язвы зависит от желудочной секреции, которая по И. П. Павлову [12] проходит три фазы:

  • Первая фаза — рефлекторная — вызывается раздражением ветвей блуждающего нерва, активирует желудочные железы, которые вырабатывают желудочный сок. Это происходит рефлекторно в ответ на запах или вид пищи, при её попадании в желудок.
  • Вторая фаза — гормональная — зависит от попадания в кровь гормона гастрина, который вырабатывается слизистой антрального (выходного) отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки при раздражении их пищевыми массами или воспалительными процессами.
  • Третья фаза — кишечная — зависит от попадания в кровь гормона энтерокиназы. Этот гормон вырабатывается в тонкой кишке при попадании в неё пищевого комка.

У взрослого человека в сутки выделяется полтора литра желудочного сока, при этом 80 % сока вырабатывается в первую фазу желудочной секреции, 15 % — во вторую и 5 % — в третью. При нарушении эти фазы могут значительно измениться. Например, при воспалении в антральном отделе желудка выделяется слишком много гормона гастрина, из-чего желудочный сок в избытке вырабатывается “в холостую”. Это усиливает воспаление и приводит к появлению язвенных дефектов в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки [3][8].

Большая роль в язвообразовании отводится инфекции H. pylori, которая действует двояко: с одной стороны — бактерии прикрепляются к клеткам, вырабатывают токсины и вызывают воспаление, что делает слизистую оболочку чувствительнее к воздействию агрессивных факторов; с другой — вырабатывают определённые вещества, из-за чего клетки желудка вырабатывают излишнюю соляную кислоту.

Прикрепление H. pylori к стенке желудка

 

При длительном бесконтрольном приёме нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) нарушается защита слизистой желудка. Одновременно с этим увеличивается агрессивность желудочного сока, из-за чего клетки слизистой повреждаются и погибают, после чего постепенно образуется язва.

Хроническое переутомление и затянувшийся стресс ослабляют общий иммунитет и клеточную защиту, а через нейрогуморальный механизм увеличивают кислотность желудочного сока. Это нарушает баланс между факторами агрессии и защиты, что ведёт к появлению “стрессовых” язв, которые были впервые описаны ещё в 1983 году доктором J. Svan [11].

Ряд заболеваний сопровождается стойко повышенной гиперпродукцией соляной кислоты, из-за чего компенсирующие возможности тканей желудка истощаются и появляются множественные язвы.

Отдельная роль отводится предрасполагающим факторам. Например, действие никотина при употреблении табака приводит к спазму сосудов всего организма, в том числе сосудов стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушая в них кровообращение. Из-за этого слизистая испытывает кислородное голодание, обменные процессы в ней ухудшаются, что приводит к ослаблению защиты тканей и создаёт предпосылки для язвообразования.

Этапы образования язвы

Язва желудка крайне редко возникает у абсолютно здорового человека. Её появлению предшествует ряд патологических изменений.

Вначале из-за нарушенного равновесия между факторами агрессии и защиты появляется банальное хроническое воспаление желудка — хронический гастрит. Состояние это может длиться годами, а его проявления варьируются от отсутствия каких-либо жалоб до возникновения болей в верхних отделах живота и нарушения пищеварения. Хронический гастрит протекает с периодами обострения, чаще весной и осенью.

Без лечения на фоне всё тех же негативных факторов, повышенной агрессивности желудочного сока и истощения защитных свойств слизистой оболочки её клетки начинают активно погибать, что приводит к появлению поверхностных дефектов — эрозий. Организм борется с этими процессами, заполняя эрозированные участки фибрином — своеобразной “монтажной пеной”. Но когда и этот ресурс исчерпан, агрессивный желудочный сок начинает поражать оставшиеся без защиты глубокие слои стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, таким образом формируя язвенный дефект.

Эрозия и язва желдука

 

Постепенное углубление и расширение язвы может привести к поражению мышц желудочной стенки и эрозии стенок крупных сосудов, из-за чего возникает желудочно-кишечное кровотечение. Или же язва может “прорасти” в желудочную стенку насквозь, что приведёт к изливанию содержимого желудка в брюшную полость [3][4][8][9].

Классификация и стадии развития язвы желудка

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — разностороннее по своим проявлениям и течению заболевание, которое классифицируют по различным факторам.

По причине появления чаще встречаются:

  • язвы, ассоциированные с инфекцией H. pylori;
  • “лекарственные” язвы — связанные приёмом лекарств (НПВС);
  • “стрессовые” язвы — вызванные физическим или психологическим переутомлением человека или возникающие после операции.

По характеру течения выделяют:

  • впервые выявленную язвенную болезнь (острая язва);
  • рецидивирующее течение (хроническая язва) с редкими обострениями — раз в 2-3 года;
  • рецидивирующее течение с частыми обострениями — два раза в год и чаще.

По клиническому течению язва бывает типичной и атипичной.

По кислотпродуцирующей функции выделяют язву с повышенной, нормальной или пониженной кислотностью.

По локализации язвенного дефекта выделяют язву желудка, язву двенадцатиперстной кишки или сочетанную форму болезни.

По количеству дефектов встречаются единичная язва и множественные язвы.

Единичная и множественные язвы желудка

 

По максимальному размеру дефекта язвы делятся на:

  • малые — до 5 мм;
  • средние — 5-10 мм;
  • большие — для желудка — 11-29 мм; для двенадцатиперстной кишки — 11-19 мм;
  • гигантские — для желудка — 30 мм и более; для двенадцатиперстной кишки — 20 мм и более.

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10) [13], язвы делятся на:

  • острую язву с кровотечением;
  • острую язву с прободением (перфорацией);
  • острую язву с кровотечением и прободением;
  • острую язву без кровотечения и прободения;
  • хроническую или неуточнённую язву с кровотечением;
  • хроническую или неуточнённую язву с кровотечением и прободением;
  • хроническую язву без кровотечения и прободения;
  • неуточнённую язву без кровотечения и прободения.

Эти варианты течения язвенной болезни отличаются по симптомам и выраженности клинических проявлений. В зависимости от них лечение может проводиться как в амбулаторных условиях с помощью диеты и таблеток, так и в стационаре в виде экстренных операций.

Осложнения язвы желудка

Кровотечение из язвы — наиболее распространённое осложнение [14]. Оно опасно тем, что при повреждении стенки сосуда в язве и начале кровотечения человек ничего не ощущает, особенно если язва была безболевой. Когда желудок переполняется кровью, возникает рефлекторная рвота. Таким образом болезнь манифестирует. Затем у больного нарастают симптомы кровопотери:

  • снижается артериальное давление;
  • учащается пульс;
  • кожа бледнеет и покрывается потом;
  • нарастает слабость;
  • появляется одышка, несмотря на снижение физической нагрузки.

Когда язвенный дефект и источник кровотечения расположены в нижних отделах желудка или в луковице двенадцатиперстной кишки, то сначала проявляются симптомы кровопотери, а затем возникает жидкий дёгтеобразный (“чёрный”) стул.

Кровотечение при язве желудка

 

Перфорация стенки желудка — образование сквозного отверстия при распространении язвы сквозь все слои стенки желудка. Через это отверстие содержимое желудка вытекает в брюшную полость и вызывает перитонит — тотальное воспаление тканей брюшной полости. Момент прободения сопровождается резкой чрезвычайно интенсивной болью, вплоть до болевого шока, снижением артериального давления, резкой бледностью кожи. В дальнейшем нарастает интоксикация (симптомы “отравления”) и полиорганная недостаточность. Без экстренной медпомощи при таком осложнении человек погибает.

Перфорация стенки желудка (прободная язва)

 

Пенетрация язвы также может осложнить течение болезни. Если язва находится на стенке желудка, с которой граничит другой орган — поджелудочная железа или стенка кишки, то она может распространиться в этот соседний орган. Тогда первыми проявлениями язвенной болезни желудка могут стать постепенно нарастающие симптомы воспаления во вторично поражённых органах.

Малигнизация — перерождение язвенного дефекта в рак желудка со всеми вытекающими последствиями. Риск такого перерождения появляется, если язва существует долгое время.

Рубцовый стеноз — опасное последствие заживления язвы. В результате рубцевания просвет желудка или двенадцатиперстной кишки может значительно сузиться вплоть до затруднения или невозможности прохождения по нему твёрдой и жидкой пищи. В этом случае больной худеет, быстро истощается и постепенно погибает от обезвоживания и голода [2][5][6][10].

Диагностика язвы желудка

Диагностика типичной язвы желудка достаточно проста, проводится терапевтом или гастроэнтерологом. При осмотре врач определяет общее состояние пациента, выясняет жалобы, характер и особенности течения болезни, при пальпации уточняет границы болезненных зон и их характер [16]. В случае необходимости врач назначает анализы крови и инструментальные обследования, чтобы сформировать чёткое представление о состоянии здоровья пациента и разработать наиболее оптимальный план лечения.

Сложнее установить диагноз при атипичной или безболевой язве, особенно когда появляются осложнения в виде пенетрации — распространения язвы на соседний орган.

Первым признаком бессимптомной или “немой язвы” часто становится её осложнение в виде кровотечения, из-за которого пациент в экстренном порядке попадает в хирургический стационар, где и проводится врачебный осмотр, выясняется анамнез, берётся кровь на анализы, при необходимости выполняются ЭГДС, УЗИ, рентген.

Оптимальным методом диагностики язвенной болезни (а при её безболевом течении — единственным и эффективным способом) является плановое эндоскопическое обследование — эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) [15]. Процедура ЭГДС безопасна, длится несколько минут, сопровождается неприятными, но вполне переносимыми ощущениями. В итоге обследования появляется исчерпывающая информация о состоянии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, наличии и характере воспалительных и эрозивно-язвенных процессов, а также о появлении новообразований.

Эндоскопия

 

С помощью специальных технологий во время ЭГДС определяют кислотность желудочного сока и наличие инфекции H.Pylori, забирают мелкие фрагменты слизистой желудка из новообразований для гистологического исследования — определения типа опухоли.

При обращении больного с признаками желудочного кровотечения с помощью ЭГДС определяют источники кровотечения, которые можно сразу ликвидировать, позволив пациенту избежать серьёзных хирургических вмешательств [2][7][9][10].

Лечение язвы желудка

Лечением язвенной болезни занимается терапевт или гастроэнтеролог. Оно направлено на устранение симптомов, заживление язв и ликвидацию причины этого заболевания с помощью диеты, изменения образа жизни и назначения медикаментов.

Для избавления от провоцирующей язву инфекции H. pylori врач назначает антибиотики, а для снижения кислотности желудочного сока — кислотоснижающие препараты и др. Если язва желудка вызвана приёмом обезболивающих препаратов (НПВС) или иных медикаментов, которые могут спровоцировать развитие язвы, то врач подбирает пациенту другие препараты, аналогичные “виновникам” болезни, у которых нет язвообразующего действия [14].

Очень важно при язвенной болезни отказаться от пагубных привычек, в первую очередь — от курения и чрезмерного употребления алкоголя. Это позволит исключить риск развития осложнений.

Также во время лечения нужно придерживаться определённой диеты — диеты № 1. Она предполагает полноценное питание, разделённое на 5-6 приёмов пищи в день. Ограничивается употребление сильных раздражителей желудочной секреции (кетчупов, острых специй), грубых продуктов и блюд. Пища готовится в основном протёртой, варится на пару или в воде, рыба и негрубые сорта мяса подаются кусками. Из рациона исключаются очень холодные и горячие блюда. Ограничивается приём поваренной соли.

После восстановления баланса между агрессивными и защитными факторами язвы заживают самостоятельно в течение 10-14 дней.

При осложнениях язвенной болезни (перфорации, стенозе, неконтролируемых, повторяющихся кровотечениях) или в при неэффективности медикаментозной терапии лечение проводится хирургическим путём [14]. Однако операция — это всегда большой риск. При язвенной болезни она выполняется как крайняя мера. Если же её можно избежать, не давая развиться заболеванию, то лучше воспользоваться этой возможностью [2][5][6][10].

Прогноз. Профилактика

Прогноз при язвенной болезни зависит от самого пациента. При здоровом образе жизни, правильном питании, бережном отношении к своему здоровью вероятность появления язвы желудка крайне низкая. Нарушение режима сна и питания, переутомления, стрессы, пренебрежение плановыми медосмотрами, игнорирование собственных, казалось бы, незначительных неприятных ощущений часто приводят к развитию осложнённых форм.

Предупредить язвенную болезнь намного проще, быстрее и дешевле, чем лечить её развившиеся формы и осложнения. С этой целью Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует, начиная с 25 лет, ежегодно проходить профилактические осмотры у врача-терапевта или гастроэнтеролога. Если у родственников была язвенная болезнь, то независимо от жалоб рекомендована ЭГДС с определением кислотности желудочного сока, уточняющими биопсиями для определения инфекции H. pylori и гистологическим изучением подозрительных участков. Она проводится раз в два года. При отсутствии жалоб профилактическая комплексная ЭГДС показана раз в два года после 35 лет. Выявленные при этом и своевременно пролеченные на ранних стадиях болезни — гастрит, дуоденит, инфекция H. pylori — позволят избежать развития не только язвенных процессов, но и онкозаболеваний.

Различаются три ступени профилактики:

  • первичная — когда заболевания нет, но есть риск его развития;
  • вторичная — направлена на то, чтобы предупредить прогрессирование уже возникшей болезни;
  • третичная — проводится после развития осложнений.

Правила первичной профилактики:

  1. Придерживаться определённой суточной калорийности пищи: углеводы — 50 % и более, белки — 30 %, жиры — 15-20 %. При этом важно учитывать физическую активность, рост и вес. Питаться нужно часто, маленькими порциями. Исключить “голодные” и “монодиеты”. Крайне нежелательно употреблять алкоголь, газировку, жирную, жареную, копчёную пищу, консервы, фастфуд. Рекомендуется питаться кашами из круп, супами, отварным мясом и рыбой, овощами и фруктами. Допускается умеренное употребление сдобы и сладостей.
  2. Придерживаться здорового образа жизни: отказаться от вредных привычек, быть физически активным, спать ночью не менее 7 часов. Избегать стрессовых ситуаций, учиться правильно их воспринимать.
  3. Регулярно посещать врача в рамках диспансеризации и устранять очаги хронической инфекции, в том числе своевременно лечить кариес, так как он снижает общий иммунитет, что облегчает “работу” любой инфекции, в т. ч. и H. Pylori.
  4. Начиная с 25 лет раз в два года проходить плановое комплексное эндоскопическое обследование — ЭГДС с определением H. Pylori.

Во вторичной и третичной профилактике ко всем правилам из первой ступени добавляются:

  1. Строго соблюдать диету № 1. Исключено употребление, трудноперевариваемой грубой пищи, мясных, рыбных и грибных бульонов, крепкого чая и кофе, сдобы, шоколада, свежих кислых фруктов, острых овощей — репы, редьки, редиса, лука. Пищу нужно готовить на пару, варить или запекать (без корочки) в протёртом виде. Она должна быть тёплой: не холодной и не горячей. Порции должны быть маленькими. Желательно пить минеральную воду, которая снижает кислотность желудка.
  2. Устранять любые причины обострения язвы, например, хронический гастрит.
  3. Тщательно соблюдать врачебные предписания.

Из всего этого следует, что в большинстве случаев развитие язвенной болезни и её осложнений можно легко избежать, если быть медицински грамотным человеком, прислушиваться к рекомендациям врачей, официальных авторитетных медицинских источников и не пренебрегать плановыми обследованиями [1][3][5][9].

Тема лекции: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Лекция посвящена: для студентов 4 курса педиатрического факультета

Обоснование темы:  Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки представляет одну из основных  проблем  гастроэнтерологии. По данным  В.X. Василенко и  И.  Г.  Кочергина    (1991),   в   России   в   1985   г.   на 1000 населения зарегистрировано 4 случая язвенной болезни, а в 1989 г.- 4,3 случая.

       Если в конце прошлого и в начале  настоящего века преобладали язвы желудка и соотношение язв 12-ти перстной киш­ки и желудка было равно 1:20 то в настоящее время заболеваемость язвой 12-ти перстной кишки значительно возросла и соотношение составляет  5:1 у мужчин и 2:1 у женщин.

Цель лекции: Ознакомить студентов этиологии и патогенезу язвенной болезни желудка и 12 п. кишки, способам диагностики и клинической симптоматике. Ознакомить различным способам хирургического лечения данного контингента больных.

Воспитательные цели: Научить студентов правильному общению с больными, приобрести навыки установки диагноза. Ознакомить студентов способам соблюдения медицинской этики и человеческих норм при общении с данным контингентом больных.

Задачи лекции: Ознакомить студентов кратко с анатомией желудка и 12 п. кишки, а также методам их диагностики. Ознакомить их с этиологией, патогенезом, классификацией, диагностикой и дифференциальной диагностикой язвенной болезни желудка и 12 п. кишки. Ознакомить принципам пред- и послеоперационного ведения больных, оперированных по поводу язвенной болезни.

Вопросы, подлежащие разбору с указанием времени, отведенного на вопрос:

1.     Анатомо-топографические данные желудка и 12 п. кишки – 5 мин.

2.     Определение, классификация ЯБЖ и ДПК – 5 мин.

3.     Этиология, патогенез ЯБЖ и ДПК – 15 мин.

4.     Клиника ЯБЖ и ДПК – 20 мин.

5.     Методы диагностики – 15 мин.

6.     Дифференциальная диагностика – 15 мин.

7.     Хирургические методы лечения ЯБЖ и ДПК – 20 мин.

Анатомо-физиологические особенности желудка и 12 п. кишки

       Желудок располагается в верхнем этаже брюшной полости – выше брыжейки  поперечно-ободочной кишки. В нем различают переднюю и заднюю стенки, малую и большую кривизны и пять отделов: входная часть (кардия), дно, тело желудка, предпривратниковая (антральная) часть и привратниковая часть или привратник (пилорический канал).

Границей между желудком и 12-ти перстной кишкой является пилорический сфинктер. 12-ти перстная кишка огибает головку поджелудочной железы и у связки Трейтца образует дуоденоеюнальный перегиб. Длина этого начального отдела тонкой кишки 25-30 см. В 12-ти перстной кишке различают три части верхнюю, нисходящую и  нижнюю. В нисходящей части 12-ти перстной кишки на заднемедиальной стенке расположен большой дуоденальный сосочек – место впадения в кишку общего желчного протока и главного панкреатического протока.          Артериальное  кровоснабжение желудок получает от ветвей чревного ствола. Сосуды желудка анастомозируют друг с другом и с ветвями верхней брыжеечной артерии, образуют разветвленную сеть внутриорганных сосудов. Вены соответствуют расположению артерий и являются притоками воротной вены. Венозные сплетения в подслизистом слое вокруг кардии соединяют систему воротной вены с системой верхней полой вены. При портальной гипертензии эти анастомозы могут стать источником кровотечений. Изучение областей лимфатического оттока имеет практическое значение при выполнении радикальных операций по поводу рака желудка. 

      Иннеpвaцuя желудка осуществляется интрамуральными нервными сплетениями (подслизистым, межмышечным, подсерозным), блуждающими нервами и симпатическими нервами. Блуждающие нервы передним и задним стволами доходят вдоль пищевода до желудка. Выше кардии передний (левый) ствол отдает печеночную ветвь, а от заднего (правого) ствола отходит чревная ветвь к чревному узлу. Левый блуждающий нерв перед прохождением через пищеводное отверстие диафрагмы может разделиться на два или три ствола. Начиная от уровня кардии, от главных стволов отходят тонкие ветви, направляющиеся вдоль мелких кровеносных сосудов к малой кривизне желудка. Каждый ствол блуждающего нерва заканчивается соответственно передней и задней ветвью Латарже. 

       По секреторной и инкреторной функции различают три железистые зоны в слизистой оболочке желудка.

1. Кардиальные железы выделяют слизь, благодаря которой обеспечи-вается скольжение пищевого комка.

2. Фундальные, или главные, железы построены из четырех видов клеток. Главные клетки выделяют профермент пепсина – пепсиноген. Париетальные клетки (обкладочные) вырабатывают соляную кислоту и внутренний фактор Кестля. Добавочные клетки выделяют растворимую слизь, обладающую буферными свойствами. Недифференцированные клетки являются исходными для всех остальных клеток слизистой оболочки. 

       3. Антральные железы выделяют растворимую слизь с рН, близким к рН внеклеточной жидкости, и гормон гастрин из эндокринных G-клеток. 

У здорового человека в условиях покоя в течение часа выделяется около 50 мл желудочного сока. Увеличивается продукция желудочного сока в связи с процессом пищеварения и в результате реакции организма на действие вредных факторов (психических и физических). Секрецию желудочного сока, связанную с приемом пищи, условно разделяют на три фазы: мозговую (вагусную), желудочную и кишечную.

В желудке здорового человека, агрессивные свойства кислотно-пептического фактора желудочного сока устраняются благодаря нейтрализующему действию принятой пищи, слюны, секретируемой щелочной слизи, забрасываемого в желудок дуоденального содержимого, и в результате влияния ингибиторов пепсина.     

Моторная функция вне фазы пищеварения желудок находится в спавшемся состоянии. Во время акта еды благодаря изменению тонуса мышц  желудочный резервуар может вместить около 1500 мл без заметного повышения внутриполостного давления. Во время нахождения пиши в желудке наблюдаются два типа движений: тонические и перистальтические.

Специальные методы исследования

       Анализ желудочного сока. Для исследования секреции желудочного сока применяют зондирование желудка тонким зондом. Перед началом исследования через зонд извлекают скопившееся в желудке содержимое. Исследуют “базальную” и стимулированную секрецию после введения стимулятора. Секреция желудочного сока натощак осуществляется преимущественно в результате влияния на секреторный аппарат желудка блуждающих нервов, поэтому по показателям “базальной” секреции можно косвенно судить о состоянии тонуса блуждающих нервов. В качестве стимуляторов желудочной секреции используют пентагастрин, гистамин, инсулин.     Гистамин является  физиологическим стимулятором секреции соляной кислоты  фундальными железами. Применение “максимального” гистаминового теста Кея позволяет определить максимальные возможности кислотопродукции слизистой оболочки желудка. Инсулин стимулирует секреторную функцию желудка в результате гипогликемии, вызывающей возбуждение центров блуждающих нервов.

Нормальные показатели секреции свободной соляной кислоты:  “базальная” секреция до 5 ммоль/ч, стимулированная секреция – 16-25 ммоль/ч.

Рентгенологическое исследование является первым важным методом исследования желудка и 12-ти перстной кишки, применяемым для выявления локализации, характера, протяженности патологических изменений и функциональных нарушений. В качестве контрастного вещества применяют водную взвесь сульфата бария (100 г сульфата бария на 80 мл воды).

      Эзофагогастродуоденоскопия помогает уточнить и дополнить данные рентгенологического исследования. Этот метод является решающим в диагностике злокачественных новообразований в связи с возможностью гастробиопсии для цитологического и гистологического исследования полученного материала. Во время эндоскопического исследования можно выполнить рН-метрию и измерить интрамуральную разность потенциалов в пищеводе, в разных отделах желудка и в 12-ти перстной кишке. 

Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки

Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки представляет одну из основных  проблем  гастроэнтерологии. По данным  В. X.  Василенко и  И.  Г.  Кочергина    (1991),   в   России   в   1985   г.   на 1000 населения зарегистрировано 4 случая язвенной болезни, а в 1989 г.- 4,3 случая.

       Если в конце прошлого и в начале  настоящего века преобладали язвы желудка и соотношение язв 12-ти перстной киш­ки и желудка было равно 1:20 то в настоящее время заболеваемость язвой 12-ти перстной кишки значительно возросла и соотношение составляет  5:1 у мужчин и 2:1 у женщин.

        Женщины болеют язвенной болезнью реже, чем мужчины. Многие исследователи объясняют это биологическими свойствами половых гормонов, что подтверждается благоприятным течением язвенной болезни во время беременности. В настоящее время соотношение мужчин и женщин с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки составляет 4:1, а с язвенной болезнью желудка -2:1.

Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки – гетерогенное, с различной периодичностью хроническое рецидивирующее заболевание, с разными вариантами течения и прогрессирования, у части больных приводящее к серьезным осложнениям.   

Предложено много теорий патогенеза язвенной болезни, однако патогенез язвенной болезни сложен и во многом не совсем ясен.
    Генетическая предрасположенность, нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты, наличие Helicobacter pylori (НР) – три основных фактора, в настоящее время чаще всего рассматриваемых в основе появления язвенной болезни и возникновения ее рецидивов. Наряду с множеством причин, которые изолированно или в некотором сочетании, возможно, лежат в основе возникновения и прогрессирования язвенной болезни, одной из важных, определяющих ее развитие, являются периодические нарушения равновесия между факторами агрессии и защиты. 

      Известный принцип Шварца, выдвинутый еще в 1910 году, «без кислоты нет язвы» – казалось бы, выдержал испытания временем, однако одно увеличение кислотности еще не является убедительной причиной появления язв желудка и 12-ти перстной кишки.

       Среди факторов защиты чаще всего выделяют резистентность слизистой оболочки к воздействию агрессивных факторов, наличие слизи, которая способна нейтрализовать кислоту и тормозить пептическое переваривание, регенерацию эпителия, достаточное кровоснабжение, нейтрализующую способность “смеси”, состоящей из содержимого, выделяемого 12-ти перстной кишкой, желчным пузырем и поджелудочной железой. Определенное значение в патогенезе язвенной болезни имеют и моторные расстройства в гастродуоденальной системе.

Не исключая других этиологических факторов риска язвенной болезни, все же по современным представлениям НР является одним из основных этиологических факторов возникновения и рецидивирования язвенной болезни у большинства людей. Основное в ульцерогенезе – изменение сигнальных систем, обусловленное НР.    
     Обычно, по мере увеличения возраста больных, появляется и нарастает частота обсемененности НР слизистой оболочки желудка. Однако с появлением и прогрессированием атрофии слизистой оболочки желудка, что часто наблюдается у больных пожилого и старческого возраста, частота обсемененности НР начинает снижаться: постепенно уменьшаются или исчезают (прежде всего в связи с источением слизистой оболочки желудка) условия для существования НР.

      Появление гипоксии – одно из основных условий образования так называемых старческих язв. Тканевая гипоксия с последующим нарушением биоэнергетики и окислительных процессов является одним из важных патогенетических механизмов развития и хронизации язвенной болезни, особенно у больных пожилого и старческого возраста.    

      Локализация: хроническая язва 12-ти перстной кишки у 94% больных локализуется в луковице кишки (луковичная язва). Одновременно могут быть две язвы на передней и задней стенках (“целующиеся язвы”). Редко язвы развиваются ниже луковицы (внелуковичные язвы).   Диаметр язвы обычно не превышает 1,5 см.

Клиника и диагностика: язвенная болезнь 12-ти перстной кишки начинается, как правило, в молодом и среднем возрасте. Заболевают преимущественно мужчины.  Ведущий симптом язвенной болезни 12-ти перстной кишки – боль в эпигастральной области. Анализ анамнестической характеристики болевого синдрома позволяет сделать довольно обоснованное предположение о наличии язвенной болезни  12-ти перстной кишки. Характерны периодичность течения заболевания с сезонными обострениями (в весенне-осенние периоды), дневной ритм боли, связь боли с приемом пищи. У больных язвенной болезнью 12-ти перстной кишки возникают поздние боли – через ½ – 3 ч после еды, ночные и голодные боли. Боли обычно успокаиваются после приема пищи, рвоты, приема антацидов. Изжога – один из наиболее частых симптомов, может переходить в ощущение жгучей боли,  имеет суточный ритм возникновения. 

Рвота возникает на высоте боли, приносит облегчение больному. Рвотные массы имеют кислый вкус, большое количество желудочного содержимого без примеси пищи наблюдается при гиперсекреции желудочного сока.

Объективное исследование больных не выявляет патогномоничных признаков.  Преобладают больные астенического телосложения. Питание больных оказывается нормальным, нередко повышенным вследствие частых приемов пищи. Реже отмечается похудание в результате развития осложнений (стеноз, кровотечения, изнуряющая боль при пенетрации язвы, нарушение сна при ночных болях). Язык обложен белым налетом. При пальпации живота определяется болезненность и напряжение мышцы в правом верхнем квадранте, в этой же области обнаруживают зону перкуторной болезненности.

Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативым методом исследования,  позволяющим диагностировать язву 12-ти перстной кишки и сочетанные с ней поражения пищевода и желудка (эзофагит с нарушениями положения кардии и без него, гастрит, бульбит, сочетания язв с эрозиями).

Следующим специальным методом исследования, применяемым для диагностики язвы 12-ти перстной кишки, является рентгенологическое. Прямые рентгенологические признаки язвы: “рельеф-ниша” или “ниша”, выводящаяся на контур радиарная конвергенция складок слизистой оболочки к язве, рубцовая  деформация луковицы 12-ти перстной кишки.

          При язвенной болезни 12-ти перстной кишки часто обнаруживают гиперсекрецию, высокие показатели кислотопродукции натощак и после стимуляции гистамином. 

      Дифференциальный диагноз: диагноз язвенной болезни 12-ти перстной кишки при типичных клинических проявлениях не представляет трудностей – сезонная периодичность течения заболевания, суточный ритм боли, связанной с приемом пищи, характерны  для данного заболевания. Однако надо иметь в виду, что болевой синдром, свойственный дуоденальной язве, может наблюдаться при локализации язвы в желудке, а также при развитии первично-язвенной формы рака желудка.

Клиническое течение язвенной болезни 12-ти перстной кишки в случаях, когда приступообразная боль локализуется в правом подреберье, может напоминать  желчнокаменную болезнь, хронический холецистит. Однако при язвенной болезни наблюдается сезонность обострении заболевания продолжительностью 3-4 нед, ежедневньй суточный ритм боли, исчезновение боли после рвоты,  в то время как печеночные колики возникают эпизодически после приема жирной жареной пищи, боль не исчезает после рвоты. Во время приступа больные беспокойны, ищут удобное положение, приступы бывают кратковременными. Применение спазмолитиков снимает боли.  Для проведения дифференциального диагноза важны результаты рентгенологического исследования желудка, 12-ти перстной кишки и холецистографии.

Сходство с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки может иметь хронический панкреатит, при котором усиление боли в верхней половине живота связано с приемом пищи. Однако при хроническом панкреатите боль нередко принимает опоясывающий характер, не исчезает от приема антацидов, может усиливаться после рвоты.

      Лечение: общие принципы консервативного и хирургического лечения язвенной болезни 12-ти перстной кишки основаны на устранении действия  кислотно-пептического агрессивного фактора на слизистую оболочку 12-ти перстной кишки. Консервативное лечение включает лечебное питание, препараты, угнетающие кислотопродукцию, антациды, препараты, улучшающие состояние защитного барьера слизистой оболочки, повышающие регенерацию слизистой оболочки, седативные средства. В ранние сроки заболеания у 70% больных комплексное медикаментозное и санаторно-курортное лечение обеспечивает стойкий положительный эффект.

       Показаниями к хирургическому лечению больного с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки являются: безуспешность комплексного консервативного лечения, частые обострения заболевания, снижающие трудоспособность больного;  язвы каллезные, пенетрирующие; множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока; повторные кровотечения в анамнезе; рецидив пептической язвы после ушивания прободной язвы в анамнезе.

       Цель хирургического лечения язвенной болезни 12-ти перстной кишки – обезопасить больного от угрожающих его жизни осложнений от перфорации язвы, профузного кровотечения, стеноза, и обеспечить предотвращение рецидивов  заболевания.

Хирургическое лечение язвы 12-ти перстной кишки должно быть направлено на снижение продукции соляной кислоты. Это может быть достигнуто различными путями: обширной дистальной резекцией    желудка, применением ваготомии.  При резекции желудка удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и значительную часть тела желудка, являющегося кислотопродуцирующей зоной, неизбежно пересекаются ветви блуждающих нервов при мобилизации и пересечении желудка по малой кривизне. После резекции желудка непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают  с помощью гастродоудено-анастомоза по методу Бильрот-I  или гастроеюнального  анастомоза по методу Бильрот-II.

Преимуществом метода Бильрот-I является сохранение прохождения пищи через 12-ти перстную кишку. Однако этот метод не всегда выполним из-за наличия инфильтрата, рубцовой деформации 12-ти перстной кишки, из-за возможности натяжения анастомоза и опасности расхождения швов.

Рецидивы язв возникают у 1-7% больных. Послеоперационная летальность составляет 3-5%. В первый год после резекции желудка около половины оперированных больных находятся на инвалидности. У 10-15% перенесших резекцию желудка развиваются  постгастрорезекционные синдромы, тяжесть течения которых нередко значительно превосходит проявления язвенной болезни и является причиной повторных операций и инвалидности.  Для снижения кислотопродукции желудочными железами применяют ваготомию. Блуждающие нервы являются секреторными и моторными нервами желудка.

Секреторные ветви иннервируют кислотопродуцирующую зону  слизистой  оболочки тела и фундального отдела желудка, моторные ветви иннервируют антрально-пилорический отдел желудка.

В настоящее время в клинической практике распространены следующие виды ваготомии:

а) двусторонняя стволовая ваготомия,

б) двусторонняя селективная желудочная ваготомия,

в) проксимальная селективная желудочная ваготомия.

При стволовой и селективной желудочной ваготомии наряду со снижением секреторной функции желудка нарушается его моторная функция, поэтому для предупреждения застоя в желудке их надо дополнять дренирующей желудок операцией (пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, по Финнею, по Джадду а также гастродуоденостомия по Жабулею).

Язвенная   болезнь  желудка

      Различают (Johnson, 1965) три типа желудочных язв: I тип –язвы малой кривизны;  II тип – сочетанная язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки; III тип – препилорические язвы.  Язвы малой кривизны желудка  встречается в 4 раза реже дуоденальной язвы, преимущественно у людей старше 40 лет. Составляет 57% от всех желудочных язв. 

      Патогенез. Этиологическими моментами являются дуоденогастральный рефлюкс, стаз  в антральном отделе, повреждение слизистого барьера. Иногда имеют значение такие факторы, как грубая пища, алкоголь, курение. В развитии медиогастральной язвы преобладающее значение имеет значение ослабление защитных механизмов слизистой оболочки желудка против действия  кислотно-пептического фактора. Дуоденогастральный рефлюкс является одной из причин развития хронического антрального гастрита и язвы желудка. В физиологических условиях антральный отдел и пилорический сфинктер препятствуют рефлюксу дуоденального содержимого в желудок. Механизм развития дуоденогастрального рефлюкса связан с нарушением антродуоденальной моторики. При недостаточности пилорического сфинктера избыточное количество дуоденального содержимого поступает в желудок. Длительный контакт желчи и панкреатического сока со слизистой оболочкой желудка приводит к paзвитию гacтpитичecкиx изменений слизистой оболочки с кишечной метаплазией эпителия. Желчь высвобождает из слизистой оболочки гастрин и гистамин, которые стимулируют секрецию соляной кислоты и пепсина. Вредоносное действие желчи на слизистую оболочку желудка обусловлено тем, что желчь смывает слизь с поверхности слизистой оболочки, вызывает цитолиз клеток эпителия.

Клиника, диагностика: язва малой кривизны желудка начинается чаще у людей старше 40 лет. Основной симптом заболевания – ранняя боль в эпигастральной области. Возникает боль сразу после еды или через 15-45 мин. Чем ближе к кардии расположена язва, тем в более короткий срок после приема пищи возникает боль. Интенсивность боли различная, ноющая, давящая боль, как при гастрите, или довольно интенсивная заставляющая больного принимать полусогнутое положение, придавливать брюшную стенку рукой.  Часто возникает изжога, кислая отрыжка. Эпизодически на высоте боли наступает рвота.

      Решающее значение в диагностике хронической язвы желудка имеет эндоскопическое исследование с биопсией дает точный диагноз в 95%, цитологическое исследование в 70% случаев. Однако, возможны  ложноот-рицательные результаты (5-10%), когда поражение злокачественное, а данные гистологического исследования биоптата его не выявляют.

      Рентгенологическое исследование. Прямой рентгенологический признак язвы – “ниша” на фоне стенки желудка в виде кратера, заполненного барием или “ниша рельефа” в виде бариевого пятна. К месту расположения “ниши” конвергируют складки слизистой оболочки.

Лечение: стойкое излечение язв желудка консервативными мероприятиями наблюдается довольно редко. Рецидив заболевания и различные осложнения (кровотечение, малигнизация) возникают у 75-80% больных. 

      Хирургическое лечение показано больным: а) с доброкачественной язвой, которая не рубцуется, несмотря на проведение комплексного консервативного лечения в течение 8 нед; б) пожилого возраста с пониженной секреторной функцией желудка, особенно при наличии рецидивов и осложнений в анамнезе; в) с хронической рецидивирующей язвой в антральном отделе желудка; г) при подозрении на малигнизацию язвы.

 Выбор метода операции определяется особенностями этой локализации язвы (атрофические изменения слизистой оболочки, нормальная или даже сниженная продукция соляной кислоты, возможность ракового превращения). Дистальная резекция половины желудка с удалением антрального отдела и иссечением язвы с гастродуоденоанастомозом по Бильрот-I является наиболее распространенным методом лечения. 

Сочетанная язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки. Наиболее часто сначала появляется язвенная болезнь 12-ти перстной кишки и через несколько лет – язвенная болезнь желудка (у 93% больных). Уровень кислотопродукции  высокий  патогенетическом и клиническом отношении сочетанные язвы аналогичны дуоденальной. При язве 12-ти перстной кишки, осложненной стенозом, язва в желудке развивается у 6-18% больных

       Клиническое течение: два периода – в первый период проявляются признаки язвы 12-ти перстной кишки, а затем при возникновении язвы желудка симптоматика изменяется. Болевой синдром выраженный, длительно сохраняется, удлиняется период обострения, медленно рубцуются язвы, отсутствует периодичность и сезонность обострении, часто возникают осложнения (у 60% больных).

       Эндоскопическое исследование более результативно можно выявить плоские дефекты слизистой оболочки, произвести биопсию для цитологического и гистологического исследования биоптатов.

      Трудности рентгенологической диагностики обусловлены невозможностью исключить  первично-язвенную форму рака желудка, развивающегося в виде язвы, имеющего клинические симптомы пептической язвы.      

      Лечение: консервативное малоэффективно, а при наличии стеноза 12-ти перстной кишки оно бесперспективно. Применяют резекцию желудка с удалением язв обеих локализаций.

Острые  гастродуоденальные  язвы

Изменения, происходящие при остром изъязвлении слизистой оболочки, описывают в литературе как геморрагический гастрит, острые язвы, язвенно-эрозивный гастрит. Острые изъязвления слизистой оболочки желудка и 12-ти перстной кишки вызываются различными факторами. Причины возникновения гастродуоденальных язв  разнообразны.  1. Острые язвы могут развиваться на фоне стрессовых ситуаций (так называемые стресс-язвы).  2. Кровоточащие эрозии могут быть следствием повреждающего действия лекарственных препаратов (лекарственные язвы).  3. Развитие острых язв наблюдается при соматических заболеваниях, таких, как цирроз печени, заболевания сердца и легких с нарушениями кровообращения и дыхательной недостаточностью, хроническая или острая почечная недостаточность. 

Острые стрессовые эрозии и язвы. Типичные проявления острых язв гастродуоденальные  кровотечения. Среди причин острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта могут быть геморрагический гастрит (у 17%) и острые язвы (примерно у 5%). 

Диагностика: при установлении диагноза геморрагического гастрита, острой язвы главным методом является – эзофагогастродуоденоскопия.  Дифференциальный диагноз проводят между алкогольным эрозивным гастритом и вторичным медикаментозным эрозивным гастритом.  Лечение: 1) гемостатическая терапия; 2) коррекция волемических нарушений. Если при острых изъязвлениях, проявляющихся массивным кровотечением, гемостатическая терапия неэффективна, приходится прибегать к хирургической остановке кровотечения.

     Стресс-язвы. Стрессовые ситуации, при которых возможно, развитие острых язв: шок, тяжелая травма или операция (длительная, травматичная), психические перенапряжения, травма головного мозга, инфаркт миокарда, сепсис, инфекции, воздействия лучевой энергии, тяжелая физическая работа, резкие колебания температуры внешней среды.  Самым частым типом стрессовой язвы является ишемическая язва. Она развивается в желудке и 12-ти перстной кишке в связи с ишемией слизистой оболочки. Наибольшее значение в генезе стресс-язв имеет снижение сопротивляемости  гастродуоденальной слизистой оболочки вследствие нарушения ее кровоснабжения и общих расстройств метаболических и трофических процессов, обусловленных основным заболеванием. 

    Клиника и диагностика: главным клиническим проявлением стресс-язвы является кровотечение различной интенсивности. Кровавая рвота и кровавый стул с предшествующим нарушением гемодинамики возникают в сроки между 2- и 10-м днем после первого действия стрессора (операции и др.). При эзофагогастродуоденоскопии обнаруживают множественные кровоточащие изъязвления слизистой оболочки, обычно в проксимальном отделе желудка. Возможны изъязвления в области антрального отдела и в 12-ти перстной кишке. 

      Лечение и профилактика развития острой стрессовой язвы при стрессовой ситуации включают те же средства, которые применяют при лечении язвенной болезни (антихолинергические препараты, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, антациды, седативные средства).

Лекарственные язвы. Лекарственные язвы имеют различный патогенез. Термином «стероидные язвы» объединяют неоднородного генеза изъязвле-ния. У ряда больных глюкокортикоиды вызывают активизацию предшество-вавшей язвенной болезни. В других патологических условиях глюкокорти-коиды оказывают пермиссивное действие, способствуя реализации ульцерогенных способностей, связанных с основным заболеванием. Чем большей тяжестью отличается основное заболевание, тем чаще оно сопровождается осложненным течением стероидных язв – кровотечением, пенетрацией и перфорацией. Затем наблюдаются собственно стероидные язвы, связанные с применением стероидных препаратов (ацетилсалициловая кислота (аспирин), бутадион, индометацин, атофан).

Ульцерогенные эндокринные заболевания. Причиной развития  пептических язв в желудке и 12-ти перстной кишке может быть множественный эндокринный аденоматоз, характеризующийся пораже-нием различных эндокринных органов. Выделяют два типа синдрома множественного эндокринного аденоматоза. Первый тип – поражение гипофиза, паращитовидных желез и поджелудочной железы; сопровождается развитием петических язв желудочно-кишечного тракта. При втором типе поражаются надпочечник, щитовидная железа и паращитовидная железы.      Диагноз: представляет трудности, требуется применение специальных методов исследования (определение уровня ионизированного кальция в крови, радиоиммунохимических способов определения содержания различных гормонов в крови, ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, ангиография). 

       Лечение. Удаление аденомы паращитовидной железы приводит к снижению секреции соляной кислоты и язвы заживают, но не всегда. Первичный гиперпаратиреоидизм у некоторых больных способствует развитию синдрома Золлингера-Эллисона. Синдром Золлингера-Эллисона может быть одним из проявлений множественного  эндокринного аденоматоза. Основной характеристикой синдрома Золлингера-Эллисона  является массивная гиперсекреция соляной кислоты, обусловленная  гипергастринемией.

Рентгенологические признаки: натощак желудок содержит значительное количество жидкости, складки желудка резко гипертрофированы. Язвы в пищеводе и желудке наблюдаются редко, чаще язвы локализуются в луковице 12-ти перстной кишки. Чем ниже локализуется язва, тем больше оснований подозревать синдром Золлингера-Эллисона. Пептическая язва в тощей кишке патогномонична для синдрома Золлингера-Эллисона. Складки слизистой оболочки тонкой кишки отечны, повышены тонус и моторика кишечника. Наиболее достоверным методом дооперационной диагностики синдрома Золлингера-Эллисона является радиоиммунохимическое определение гастрина в плазме крови. У здорового человека в 1 мл плазмы содержится 50-200 пг гастрина (1 пг-10-12 г). У больных с синдромом Золлингера-Эллисона уровень гастрина выше 500 пг/мл. 

       Лечение: при I типе синдрома показана резекция желудка, при II типе – гастрэктомия. Гастрэктомия позволяет ликвидировать возможность образования повторных язв. 

ЛИТЕРАТУРА

1.     Кузин М.И. «Хирургические болезни» 1985

2.     Астапенко А.Г. «Практическое руководство по хирургическим болезням» 1984

3.     Литтман И. «Оперативная хиругия» 1982

4.     Каримов Ш.И. «Хирургик касалликлар» 1991

5.     Аъзамхожаев  С.М. «Хирургик касалликлар» 1991

6.     Русаков В.И. «Основы частной хирургии» 1975

7.     Виноградов В. «Клиническая хирургия» 1984

Адреса в Интернете по теме лекции:
http://www.tma.tmn.ru/Vestnik
http://medi.ru/doc/83.htm
http://www.rmj.net/index.htm
http://www.consilium-medicum.com/media/refer
http://www.mediasphera.aha.ru

Название Форма выпуска Владелец рег. уд.

Алмагель®

Сусп. д/приема внутрь 2.18 г+350 мг/5 мл: фл. 170 мл в компл. с дозир. ложкой.

рег. №: П N012742/01
от 26.02.10

Алмагель®

Сусп. д/приема внутрь 2.18 г+350 мг/5 мл: фл. 170 мл в компл. с дозир. ложкой.

рег. №: П N012742/01
от 26.02.10

Алмагель® А

Сусп. д/приема внутрь 2.18 г+350 мг+109 мг/5 мл: фл. 170 мл в компл. с дозир. ложкой

рег. №: П N012741/01
от 26.02.10

Алмагель® А

Сусп. д/приема внутрь 2.18 г+350 мг+109 мг/5 мл: фл. 170 мл в компл. с дозир. ложкой

рег. №: П N012741/01
от 26.02.10

Алмагель® НЕО

Сусп. д/приема внутрь 340 мг+395 мг+36 мг/5 мл: пак. 10 мл 10 или 20 шт.

рег. №: П N013310/01
от 18.09.09


Сусп. д/приема внутрь 340 мг+395 мг+36 мг/5 мл: фл. 170 мл 1 шт. в компл. с мерн. ложкой

рег. №: П N013310/01
от 18.09.09

Алмагель® НЕО

Сусп. д/приема внутрь 340 мг+395 мг+36 мг/5 мл: пак. 10 мл 10 или 20 шт.

рег. №: П N013310/01
от 18.09.09


Сусп. д/приема внутрь 340 мг+395 мг+36 мг/5 мл: фл. 170 мл 1 шт. в компл. с мерн. ложкой

рег. №: П N013310/01
от 18.09.09

Бефунгин

Бефунгин

Концентрат д/пригот. р-ра д/приема внутрь 1 кг/1 л: фл. 100 мл

рег. №: ЛП-001918
от 29.11.12

Бифидумбактерин Форте®

Капс. 50 млн.КОЕ (5 доз): банки 10, 18 или 30 шт.

рег. №: ЛСР-007830/08
от 06.10.08

Дата перерегистрации: 04.06.20


Капс. 50 млн.КОЕ (5 доз): фл. 10, 18 или 30 шт.

рег. №: ЛСР-007830/08
от 06.10.08

Дата перерегистрации: 04.06.20


Порошок д/приема внутрь 50 млн. КОЕ (5 доз): пак. 10 или 30 шт.

рег. №: Р N000361/01
от 11.08.11

Бифидумбактерин Форте®

Капс. 50 млн.КОЕ (5 доз): банки 10, 18 или 30 шт.

рег. №: ЛСР-007830/08
от 06.10.08

Дата перерегистрации: 04.06.20


Капс. 50 млн.КОЕ (5 доз): фл. 10, 18 или 30 шт.

рег. №: ЛСР-007830/08
от 06.10.08

Дата перерегистрации: 04.06.20


Порошок д/приема внутрь 50 млн. КОЕ (5 доз): пак. 10 или 30 шт.

рег. №: Р N000361/01
от 11.08.11

Бускопан®

Супп. ректальные 10 мг: 10 шт.

рег. №: П N014739/01
от 14.04.09

Бускопан®

Супп. ректальные 10 мг: 10 шт.

рег. №: П N014739/01
от 14.04.09

Бускопан®

Таб., покр. оболочкой, 10 мг: 10, 20 или 40 шт.

рег. №: П N014393/01
от 15.08.08

Бускопан®

Таб., покр. оболочкой, 10 мг: 10, 20 или 40 шт.

рег. №: П N014393/01
от 15.08.08

Винилин

Жидкость д/внутрен. и наружн. прим. 50 г: фл.1 шт.

рег. №: ЛС-000216
от 07.02.11


Жидкость д/внутрен. и наружн. прим. 100 г: фл. 1 шт.

рег. №: ЛС-000216
от 07.02.11

Дата перерегистрации: 21.08.18

Винилин

Жидкость д/внутрен. и наружн. прим. 50 г: фл.1 шт.

рег. №: ЛС-000216
от 07.02.11


Жидкость д/внутрен. и наружн. прим. 100 г: фл. 1 шт.

рег. №: ЛС-000216
от 07.02.11

Дата перерегистрации: 21.08.18

Галавит®

Галавит

Супп. ректальные 100 мг: 5 или 10 шт.

рег. №: Р N000088/03
от 10.10.08

Галавит®

Галавит

Супп. ректальные 50 мг: 5 или 10 шт.

рег. №: ЛСР-002796/10
от 02.04.10

Галавит®

Галавит

Супп. ректальные 100 мг: 5 или 10 шт.

рег. №: Р N000088/03
от 10.10.08

Галавит®

Галавит

Супп. ректальные 50 мг: 5 или 10 шт.

рег. №: ЛСР-002796/10
от 02.04.10

Гастал®

Таб. д/рассасывания (вишневые): 12, 24 или 48 шт.

рег. №: ЛП-(000325)-(РГ-RU )
от 28.07.21

Предыдущий рег. №: ЛС-002166


Таб. д/рассасывания (апельсиновые): 12, 24 или 48 шт.

рег. №: ЛП-(000325)-(РГ-RU )
от 28.07.21

Предыдущий рег. №: ЛС-002166


Таб. д/рассасывания (мятные): 12, 24 или 48 шт.

рег. №: ЛП-(000325)-(РГ-RU )
от 28.07.21

Предыдущий рег. №: ЛС-002166

контакты:

ТЕВА

(Израиль)

Гастал®

Таб. д/рассасывания 450 мг+300 мг: 12, 30 или 60 шт.

рег. №: ЛП-(000129)-(РГ-RU )
от 01.02.21

Предыдущий рег. №: П N014448/01

контакты:

ТЕВА

(Израиль)

Гастал®

Таб. д/рассасывания (вишневые): 12, 24 или 48 шт.

рег. №: ЛП-(000325)-(РГ-RU )
от 28.07.21

Предыдущий рег. №: ЛС-002166


Таб. д/рассасывания (апельсиновые): 12, 24 или 48 шт.

рег. №: ЛП-(000325)-(РГ-RU )
от 28.07.21

Предыдущий рег. №: ЛС-002166


Таб. д/рассасывания (мятные): 12, 24 или 48 шт.

рег. №: ЛП-(000325)-(РГ-RU )
от 28.07.21

Предыдущий рег. №: ЛС-002166

контакты:

ТЕВА

(Израиль)

Гастал®

Таб. д/рассасывания 450 мг+300 мг: 12, 30 или 60 шт.

рег. №: ЛП-(000129)-(РГ-RU )
от 01.02.21

Предыдущий рег. №: П N014448/01

контакты:

ТЕВА

(Израиль)

Гастронал

Гранулы гомеоп.: 15, 30 или 50 г банки

рег. №: ЛП-001353
от 13.12.11

Гастронал

Гранулы гомеоп.: 15, 30 или 50 г банки

рег. №: ЛП-001353
от 13.12.11

Гастрофарм®

Таб.: 6 или 18 шт.

рег. №: П N011992/01
от 04.04.07

Гастрофарм®

Таб.: 6 или 18 шт.

рег. №: П N011992/01
от 04.04.07

Дротаверин

Таб. 40 мг: 10, 14, 20, 50 или 200 шт.

рег. №: ЛС-002398
от 07.02.11

Дротаверин

Таб. 40 мг: 20 шт.

рег. №: ЛС-001440
от 04.04.11

Дротаверин

Таб. 40 мг: 10, 20 или 50 шт.

рег. №: ЛС-001518
от 17.02.11

Дротаверин

Таб. 40 мг: 10, 14, 20, 50 или 200 шт.

рег. №: ЛС-002398
от 07.02.11

Дротаверин

Таб. 40 мг: 20 шт.

рег. №: ЛС-001440
от 04.04.11

Дротаверин

Таб. 40 мг: 10, 20 или 50 шт.

рег. №: ЛС-001518
от 17.02.11

Дротаверин-АЛСИ

Дротаверин-АЛСИ

Таб. 40 мг: 10, 20, 30, 40, 50 или 100 шт.

рег. №: ЛС-000705
от 30.06.10

Дротаверин-АЛСИ

Дротаверин-АЛСИ

Таб. 40 мг: 10, 20, 30, 40, 50 или 100 шт.

рег. №: ЛС-000705
от 30.06.10

Дуоденохель®

Таб. д/рассасывания гомеопатические: 50 шт.

рег. №: П N013498/01
от 25.02.11

Дуоденохель®

Таб. д/рассасывания гомеопатические: 50 шт.

рег. №: П N013498/01
от 25.02.11

Иберогаст®

Капли д/приема внутрь: фл. 50 мл или 100 мл с капельницей

рег. №: ЛП-000094
от 21.12.10

Иберогаст®

Капли д/приема внутрь: фл. 50 мл или 100 мл с капельницей

рег. №: ЛП-000094
от 21.12.10

Маалокс®

Маалокс

Сусп. д/приема внутрь 525 мг+600 мг/15 мл: пак. 6 или 30 шт.

рег. №: П N016126/01
от 04.03.10

Маалокс®

Маалокс

Сусп. д/приема внутрь 3.5 г+4 г/100 мл: фл. 250 мл 1 шт.

рег. №: П N014986/02
от 29.06.09

Маалокс®

Маалокс

Таб. жевательные (без сахара) 400 мг+400 мг: 10, 20 или 40 шт.

рег. №: П N014986/01
от 15.12.08

Дата перерегистрации: 15.12.21


Таб. жевательные 400 мг+400 мг: 10, 20 или 40 шт.

рег. №: П N014986/01
от 15.12.08

Дата перерегистрации: 15.12.21

Произведено и расфасовано:

SANOFI

(Италия)

Упаковано:

ОРТАТ

(Россия)
или

SANOFI

(Италия)

Выпускающий контроль качества:

SANOFI

(Италия)

Маалокс®

Маалокс

Сусп. д/приема внутрь 525 мг+600 мг/15 мл: пак. 6 или 30 шт.

рег. №: П N016126/01
от 04.03.10

Маалокс®

Маалокс

Сусп. д/приема внутрь 3.5 г+4 г/100 мл: фл. 250 мл 1 шт.

рег. №: П N014986/02
от 29.06.09

Маалокс®

Маалокс

Таб. жевательные (без сахара) 400 мг+400 мг: 10, 20 или 40 шт.

рег. №: П N014986/01
от 15.12.08

Дата перерегистрации: 15.12.21


Таб. жевательные 400 мг+400 мг: 10, 20 или 40 шт.

рег. №: П N014986/01
от 15.12.08

Дата перерегистрации: 15.12.21

Произведено и расфасовано:

SANOFI

(Италия)

Упаковано:

ОРТАТ

(Россия)
или

SANOFI

(Италия)

Выпускающий контроль качества:

SANOFI

(Италия)

Но-шпа®

Но-шпа

Таб. 40 мг: 6, 24, 60, 64 или 100 шт.

рег. №: П N011854/02
от 23.07.10

Но-шпа®

Но-шпа

Таб., покр. пленочной оболочкой, 40 мг: 24 шт.

рег. №: ЛП-005601
от 20.06.19

Но-шпа®

Но-шпа

Таб. 40 мг: 6, 24, 60, 64 или 100 шт.

рег. №: П N011854/02
от 23.07.10

Но-шпа®

Но-шпа

Таб., покр. пленочной оболочкой, 40 мг: 24 шт.

рег. №: ЛП-005601
от 20.06.19

Но-шпа® форте

Но-шпа форте

Таб. 80 мг: 10 или 24 шт.

рег. №: П N015632/01
от 18.03.09

Но-шпа® форте

Но-шпа форте

Таб. 80 мг: 10 или 24 шт.

рег. №: П N015632/01
от 18.03.09

Новобисмол®

Таб., покр. пленочной оболочкой, 120 мг: 8, 10, 14, 16, 20, 24, 28, 30, 32, 40, 42, 48, 50, 56, 60, 64, 70, 80, 84, 96, 98, 100, 112, 120, 140, 224 или 240 шт.

рег. №: ЛП-(000541)-(РГ-RU )
от 01.02.22

Предыдущий рег. №: ЛП-001879


Таб., покр. пленочной оболочкой, 120 мг: 8, 10, 14, 16, 20, 24, 28, 30, 32, 40, 42, 48, 50, 56, 60, 64, 70, 80, 84, 96, 98, 100, 112, 120, 140, 224 или 240 шт.

рег. №: ЛП-001879
от 11.10.12

Дата перерегистрации: 12.07.18

Новобисмол®

Таб., покр. пленочной оболочкой, 120 мг: 8, 10, 14, 16, 20, 24, 28, 30, 32, 40, 42, 48, 50, 56, 60, 64, 70, 80, 84, 96, 98, 100, 112, 120, 140, 224 или 240 шт.

рег. №: ЛП-(000541)-(РГ-RU )
от 01.02.22

Предыдущий рег. №: ЛП-001879


Таб., покр. пленочной оболочкой, 120 мг: 8, 10, 14, 16, 20, 24, 28, 30, 32, 40, 42, 48, 50, 56, 60, 64, 70, 80, 84, 96, 98, 100, 112, 120, 140, 224 или 240 шт.

рег. №: ЛП-001879
от 11.10.12

Дата перерегистрации: 12.07.18

Облепиховое масло

Облепиховое масло

Масло д/приема внутрь, местного и наружного прим.: фл. 30 мл, 50 мл, 100 мл

рег. №: ЛП-002408
от 21.03.14

Дата перерегистрации: 22.03.19


Масло д/приема внутрь и местного прим. 100 мл: фл. 1 шт.

рег. №: 71/273/10
от 05.04.72

Облепиховое масло

Облепиховое масло

Масло д/приема внутрь, местного и наружного прим.: фл. 30 мл, 50 мл, 100 мл

рег. №: ЛП-002408
от 21.03.14

Дата перерегистрации: 22.03.19


Масло д/приема внутрь и местного прим. 100 мл: фл. 1 шт.

рег. №: 71/273/10
от 05.04.72

Омез®

Омез

Капс. кишечнорастворимые 10 мг: 10 шт.

рег. №: ЛП-006953
от 19.04.21

Омез® Инста

Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 20 мг: пак. 5.885 г 6, 14, 20 или 30 шт.

рег. №: ЛП-000014
от 25.10.10

Омез® Инста

Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 20 мг: пак. 5.885 г 6, 14, 20 или 30 шт.

рег. №: ЛП-000014
от 25.10.10

Ромашки экстракт масляный

Экстракт д/приема внутрь масляный: фл. 50 мл, 90 мл или 100 мл

рег. №: ЛП-001150
от 11.11.11

Ромашки экстракт масляный

Экстракт д/приема внутрь масляный: фл. 50 мл, 90 мл или 100 мл

рег. №: ЛП-001150
от 11.11.11

Солодки корни

Солодки корни

Сырье растительное-порошок 1.5 г: фильтр-пакеты 10 или 20 шт.

рег. №: Р N003169/01
от 01.04.11


Сырье растительное-порошок 1.5 г: фильтр-пакеты 10 или 20 шт.

рег. №: Р N003169/02
от 21.02.11

Солодки корни

Солодки корни

Сырье растительное-порошок 1.5 г: фильтр-пакеты 10 или 20 шт.

рег. №: Р N003169/01
от 01.04.11


Сырье растительное-порошок 1.5 г: фильтр-пакеты 10 или 20 шт.

рег. №: Р N003169/02
от 21.02.11

Спазоверин

Таб. 40 мг: 10, 20, 30, 40, 50, 60, 80, 100, 120, 150, 200 или 300 шт.

рег. №: П N014468/01-2002
от 20.11.08


Таб. 80 мг: 10, 20, 30, 40, 50, 60, 80, 100, 120, 150, 200 или 300 шт.

рег. №: П N014468/01-2002
от 20.11.08

Спазоверин

Таб. 40 мг: 10, 20, 30, 40, 50, 60, 80, 100, 120, 150, 200 или 300 шт.

рег. №: П N014468/01-2002
от 20.11.08


Таб. 80 мг: 10, 20, 30, 40, 50, 60, 80, 100, 120, 150, 200 или 300 шт.

рег. №: П N014468/01-2002
от 20.11.08

Фамотидин

Таб., покр. оболочкой, 20 мг: 7, 10, 14, 20, 21, 28, 30, 40, 42, 56, 60, 70, 80, 100, 140 или 200 шт.

рег. №: ЛС-000123
от 18.03.10


Таб., покр. оболочкой, 40 мг: 7, 10, 14, 20, 21, 28, 30, 40, 42, 56, 60, 70, 100 или 140 шт.

рег. №: ЛС-000123
от 18.03.10

Фамотидин

Таб., покр. оболочкой, 20 мг: 7, 10, 14, 20, 21, 28, 30, 40, 42, 56, 60, 70, 80, 100, 140 или 200 шт.

рег. №: ЛС-000123
от 18.03.10


Таб., покр. оболочкой, 40 мг: 7, 10, 14, 20, 21, 28, 30, 40, 42, 56, 60, 70, 100 или 140 шт.

рег. №: ЛС-000123
от 18.03.10

Фосфалюгель

Фосфалюгель

Гель д/приема внутрь 10.4 г/16 г: пак. 6 или 20 шт.

рег. №: П N012655/01
от 05.03.09

Дата перерегистрации: 09.09.21


Гель д/приема внутрь 12.38 г/20 г: пак. 20 шт.

рег. №: П N012655/01
от 05.03.09

Дата перерегистрации: 09.09.21

Фосфалюгель

Фосфалюгель

Гель д/приема внутрь 10.4 г/16 г: пак. 6 или 20 шт.

рег. №: П N012655/01
от 05.03.09

Дата перерегистрации: 09.09.21


Гель д/приема внутрь 12.38 г/20 г: пак. 20 шт.

рег. №: П N012655/01
от 05.03.09

Дата перерегистрации: 09.09.21

Чаги настойка

Настойка 100 г/1 л: фл. 40 или 100 мл

рег. №: ЛСР-002620/09
от 02.04.09

Чаги настойка

Настойка 100 г/1 л: фл. 40 или 100 мл

рег. №: ЛСР-002620/09
от 02.04.09