Язвенная болезнь желудка заключение реферата

Содержание

Введение 3

1. Понятие,
сущность и характеристика язвенной
болезни 4

2. Этиология и
патогенез язвенной болезни 5

3. Стадии
формирования язвы и ее последствия для
организма 11

4. Современные
методы диагностики язвенной болезни 13

5. Современные
методы консервативного лечения язвенной
болезни 15

Заключение 17

Список
использованных источников и литературы 18

Введение

Актуальность
темы данной работы обусловлена тем, что
язвенная болезнь – это хроническое
рецидивирующее с наследственным
предрасположением заболевание,
патоморфологическим субстратом которого
являются гастродуоденальные язвы.
Являясь общим заболеванием организма,
язвенная болезнь протекает с четкой
клинической картиной и анатомическими
изменениями в виде дефекта слизистой
оболочки желудка и двенадцатиперстной
кишки.

Язвенная
болезнь относится к числу широко
распространенных заболеваний, без
тенденции к снижению. Среди взрослого
мужского населения язвенная болезнь
встречается чаще, чем среди женщин.Основными
осложнениями язвенной болезни желудка
и двенадцатиперстной кишки являются:
кровотечения; перфорация и пенетрация
язвы; перивисцериты; стеноз привратника
и раковое перерождение.

Цель
работы – рассмотреть этиологию и
патогенез язвенной болезни и определить
современные методы лечения язвенной
болезни.

Для
достижения цели в работе поставлены
следующие задачи:

– рассмотреть
понятие, сущность и характеристику
язвенной болезни;

– рассмотреть
этиологию и патогенез язвенной болезни;

– определить
стадии формирования язвы и ее последствия
для организма;

– обозначить
современные методы диагностики язвенной
болезни;

– определить
современные методы лечения язвенной
болезни.

Предметом
исследования является этиология и
патогенез язвенной болезни.

Объектом
исследования являются современные
методы диагностики и лечения язвенной
болезни.

1. Понятие, сущность и характеристика язвенной болезни

Язвенная
болезнь – общее хроническое рецидивирующее
заболевание, склонное к прогрессированию,
с полициклическим течением, характерными
особенностями которого являются сезонные
обострения, сопровождающиеся возникновением
язвенного дефекта желудка или
двенадцатиперстной кишки, и развитие
осложнений, угрожающих жизни больного
[1, с. 23]. Особенностью течения
язвенной болезни является вовлечение
в-патологический процесс других органов
пищеварительного аппарата, что требует
своевременной диагностики для составления
лечебных комплексов больным язвенной
болезнью с учетом сопутствующих
заболеваний. Язвенная болезнь поражает
людей наиболее активного, трудоспособного
возраста; обусловливая временную, а
иногда и стойкую утрату трудоспособности.

Язвенная
болезнь характеризуется образованием
язвы в желудке или двенадцатиперстной
кишке вследствие расстройства общих
местных механизмов нервной и гуморальной
регуляции основных функций гастродуоденальной
системы, нарушения трофики и развития
протеолиза.

На
основании имеющихся в настоящее время
данных определены основные и
предрасполагающие факторы заболевания.
К основным факторам относятся [1, с. 24]:

1) нарушения
гуморальных и нейрогормональных
механизмов, регулирующих пищеварение
и воспроизведение тканей;

2)
расстройства местных механизмов
пищеварения;

3)
изменения структуры желудка и
двенадцатиперстной кишки.

К
предрасполагающим факторам относятся
[1, с. 27]:

1)
наследственно-конституциональный
фактор;

2)
условия внешней среды, прежде всего,
нервно-психический фактор, питание,
вредные привычки;

3)
лекарственные воздействия;

4)
инвазия Helicobacter pylori.

Нарушение
ритма питания, преобладание в пищевом
рационе легкоусвояемых углеводов,
избыточное потребление трудно и долго
переваривающейся пищи вызывают
гиперсекрецию и со временем, при наличии
основных факторов, язвообразование.
Отрицательно влияют на слизистую
оболочку желудка также алкоголь, никотин,
крепкий кофе и чай. Известно, что ряд
лекарственных средств может вызвать
эрозивно-язвенные поражения верхних
отделов пищеварительного аппарата в
виде” симптоматических язв, язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки [3, с. 123]. К ним, прежде всего,
относятся нестероидные противовоспалительные
средства, ацетилсалициловая кислота,
индометацин, фенилбутазон, глюкокортикоиды,
некоторые антибиотики, препараты,
используемые во многих исследованиях
для получения моделей острых изъязвлений
в эксперименте.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

“САТКИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ
ТЕХНИКУМ”

КУРСОВАЯ РАБОТА

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И
12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

Специальность: 060501 Сестринское
дело

Студентка:
Ахунов Ильгиз Гигантович

Содержание

Введение

1. Язвенная болезнь желудка и 12 – персной кишки

1.1 Этиология и патогенез

1.2 Классификация язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

1.3 Проявления язвенной болезни желудка

1.4 Причины возникновения язвенной болезни и 12 – перстной кишки

1.5 Диспансерное наблюдение больных язвенной болезнью желудка и
двенадцатиперстной кишки

2. Профилактика развития язвенной болезни и 12 – перстной кишки

2.1 Профилактика язвенной болезни

2.2 Профилактика обострений язвенной болезни

2.3 Обработка данных

Заключение

Список используемых источников

Приложение


Введение

Актуальность обсуждения современного
состояния проблемы язвенной болезни обусловлена широкой распространенностью ее
среди взрослого населения, что в разных странах мира составляет от 5 до 15%.
Язвы 12−перстной кишки встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка. Среди
больных с язвами 12−перстной кишки мужчин больше чем женщин.

Язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки – это хроническое заболевание, склонное к
рецидивированию, характеризующееся образованием язвенных дефектов в слизистой
оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Это заболевание относится к
наиболее частым поражениям органов желудочно-кишечного тракта.

Язвенной болезнью страдает до 5% взрослого
населения (при массовых профилактических осмотрах язвы и рубцовые изменения
стенки желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживают у 10-20% обследованных).

Пик заболеваемости наблюдается в возрасте
40-60 лет.

Заболеваемость выше у городских жителей,
чем у сельских.

У мужчин язвенная болезнь развивается
чаще, преимущественно в возрасте до 50 лет.

Дуоденальные язвы преобладают над
желудочными в пропорции 3: 1 (в молодом возрасте – 10:1).

В возрасте до 6 лет язву обнаруживают с
равной частотой у девочек и мальчиков (с одинаковой локализацией в
двенадцатиперстной кишке и желудке). У детей старше 6 лет язвы чаще
регистрируют у мальчиков с преимущественной локализацией в двенадцатиперстной
кишке.

Рецидивирование наблюдается примерно у 60%
пациентов в течение первого года после заживления язвы двенадцатиперстной кишки
и у 80-90% в течение двух лет.

Смертность обусловлена в основном
кровотечением (оно наблюдается у 20-25% пациентов) и перфорацией стенки желудка
или двенадцатиперстной кишки с развитием перитонита. Смертность при перфорации
стенки желудка примерно в 3 раза выше, чем при перфорации стенки
двенадцатиперстной кишки.

Цель: Изучить диспансеризацию язвенной болезни желудка и
двенадцати перстной кишки.

Задачи:

. Изучить распространенность язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и структуру заболеваемости в целом.

. Изучить этиологию и патогенез язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

. Разработать гигиенические рекомендации
по профилактике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Объект: пациенты находящиеся на диспансерном учете с язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Предмет: Профилактика язвенной болезни желудка и 12−перстной
кишки.


1. Язвенная
болезнь желудка и 12 – персной кишки

1.1 Этиология
и патогенез

Заболевание носит полиэтиологический характер. Имеют значение
наследственная расположенность, нарушение режима питания (переедание,
одинаковая пища, еда всухомятку, несоблюдение ритма питания, жгучая пища и
др.). Расстройство нервно-эндокринных влияний на пищеварительный тракт
(стрессовые ситуации, ритм выделения кортикостероидов), нарушение выделения
половых гормонов, щитовидной железы, гормонов желудочно-кишечного тракта, аллергия
к пищевым продуктам и лекарственным продуктам, изменение местного иммунитета.
Нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке и гипоксия создают условия для
язвообразования. Увеличение уровня кислотности и активация переваривающей
способности ферментов желудка способствуют формированию язвенного процесса.

Данные относительно распространенности язвенной болезни
разнообразные, что связано не лишь с региональными и этническими чертами, но и
с способами диагностики, которые используются.

До 6-10 лет язвенная болезнь поражает мальчиков и девочек
приблизительно с одинаковой частотой, а после 10 лет мальчики болеют
существенно почаще. Этот факт, возможно, разъясняется антиульцерогенным
действием эстрогенов. Следует выделить, что в последнее время отмечается существенное
омоложение язвенной болезни. Часто это заболевание диагностируется уже в
возрасте 5-6 лет.

На протяжении последних десятилетий мы можем следить коренные
конфигурации точки зрения на этиологию и патогенез язвенной болезни. На смену
парадигме “нет кислоты, нет язвы” пришло убеждение “нет
Helicobacterpylori (HP) нет язвы”. Следует считать доказанным, что абсолютное
большая часть случаев язвенной боезни хеликобактер-ассоциированные. Совместно с
тем, безусловно, что ульцерогенность HP зависит от значимого количества
эндогенных и экзогенных факторов риска. Беря во внимание высокий уровень
инфицированности отдельных популяций HP, следовало бы ожидать существенно более
больших характеристик заболеваемости язвенной болезнью.

Таким образом, язвенная болезнь полиэтиологическое,
генетически и патогенетически неоднородное заболевание. Посреди неблагоприятных
факторов, которые повышают риск развития язвенной болезни, принципиальное место
занимает наследственность. Возможно, наследуется не само заболевание, а лишь
склонность к нему. Без определенной наследственной склонности тяжело
представить возникновение язвенной болезни. Причем следует отметить, что детям
с отягощенной наследственностью присущ так называемый синдром опережения: то
есть они, как правило, начинают болеть язвенной болезнью ранее, чем их родители
и близкие родственники.

Согласно современным представлениям, механизм язвообразования
как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке сводится к нарушению
взаимодействия меж факторами злости желудочного сока и защиты (резистентности)
слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, что проявляется сдвигом в сторону
усиления первого звена названного соотношения и ослабления второго.

1.2
Классификация язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

Тип I. Большинство язв первого типа возникает в теле желудка,
а именно в области, называемой местом наименьшего сопротивления
(locusminorisresistentiae), так называемой переходной зоне, расположенной между
телом желудка и антральным отделом.

Тип II. Язвы желудка, возникающие вместе с язвой
двенадцатиперстной кишки.

Тип III. Язвы пилорического канала. По своему течению и
проявлениям они больше похожи на язвы двенадцатиперстной кишки, чем желудка.

Тип IV. Высокие язвы, локализующиеся около
пищеводно-желудочного перехода на малой кривизне желудка. Несмотря на то, что
они протекают, как язвы типа I, их выделяют в отдельную группу, так как они
склонны к малигнизации.

Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки:

Большая часть язв двенадцатиперстной кишки располагается в
начальной её части (в луковице); их частота одинакова как на передней, так и на
задней стенке. Примерно 5% язв двенадцатиперстной кишки расположено
постбульбарно. Язвы пилорического канала следует лечить, как дуоденальные, хотя
анатомически они располагаются в желудке. Нередко эти язвы не поддаются
медикаментозной терапии и требуют оперативного лечения (преимущественно по
поводу развивающегося стеноза выходного отдела желудка).

1.3
Проявления язвенной болезни желудка

Боль в эпигастральной области.

При язвах кардиальной области и задней стенки желудка
появляется сразу после приёма пищи, локализуется за грудиной, может
иррадиировать в левое плечо. При язвах малой кривизны возникает через 15-60 мин
после еды.

Диспептические явления – отрыжка воздухом, пищей, тошнота,
изжога, запоры.

Астеновегетативные проявления в виде снижения
работоспособности, слабости, тахикардии, артериальной гипотензии.

Умеренная локальная болезненность и мышечная защита в области
эпигастрия.

язвенная болезнь желудок диспансерный

Язвы, индуцированные приёмом НПВС, часто бывают
бессимптомными; они могут дебютировать перфорацией или кровотечением.

Проявления язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Боль –
преобладающий симптом у 75% больных.

Боли возникают через 1,5-3 ч после приёма пищи (поздние), натощак
(голодные) и ночью (ночные). Субъективно боль воспринимается как чувство жжения
в эпигастральной области. Приём пищи улучшает состояние.

Рвота на высоте боли, приносящая облегчение (уменьшение
боли).

Неопределённые диспептические жалобы – отрыжка, изжога
(раннее и наиболее частое проявление), вздутие живота, непереносимость пищи – в
40 – 70%, частые запоры.

При пальпации определяется болезненность в эпигастральной
области, иногда некоторая резистентность мышц брюшного пресса.

Астеновегетативные проявления.

Отмечают периоды ремиссии и обострения, последние
продолжаются несколько недель.

Существует сезонность заболевания (весна и осень).

1.4 Причины
возникновения язвенной болезни и 12 – перстной кишки

Причины делят на:

– предрасполагающие, которые формируют условия развития
заболевания – реализующие, которые непосредственно вызывают развитие язвы.

К предрасполагающим причинам относят:

Особенности нервно-психического развития человека. Чаще
язвенная болезнь возникает у людей с нарушением функции вегетативной нервной
системы под воздействием отрицательных эмоций, умственных перегрузок,
стрессовых ситуаций.

Пищевой фактор. Это нарушение ритма питания. Употребление
грубой, слишком горячей или слишком холодной пищи, злоупотребление специями и
др. Однако на сегодняшний день воздействие пищевого фактора на возникновение
язвенной болезни желудка считается не доказанным.

Прием некоторых лекарственных препаратов может способствовать
развитию язвы желудка. Это нестероидные противовоспалительные препараты,
аспирин, резерпин, синтетические гормоны коры надпочечников. Эти лекарственные
препараты могут, как непосредственно повреждать слизистую оболочку желудка и
двенадцатиперстной кишки, так и снижать функцию защитного барьера желудка, и
активировать факторы агрессии желудочного сока. Сейчас считается, что
лекарственные препараты вызывают не хроническую язвенную болезнь, а острую
язву, которая заживает после отмены препарата. При хронической язвенной болезни
эти препараты могут вызвать обострение язвенного процесса.

Вредные привычки. Крепкие алкогольные напитки так же могут
непосредственно вызывать повреждение слизистой оболочке. Кроме того, алкоголь
повышает желудочную секрецию, увеличивает содержание соляной кислоты в желудке,
а при длительном употреблении алкогольных напитков возникает хронический
гастрит. Курение и содержащийся в табачном дыме никотин стимулирует желудочную
секрецию, нарушая при этом кровоснабжение желудка. Однако роль курения и
употребления алкоголя так же считается не доказанной.

Часто к возникновению язвенной болезни приводит не один
какой-нибудь фактор, а воздействие многих из них в комплексе.

Реализующей причиной возникновения язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки на сегодняшний день считается хеликобактерная
инфекция.

1.5
Диспансерное наблюдение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной
кишки

Язвенная болезнь имеет хроническое течение с периодами
обострения и ремиссии. При отсутствии необходимого лечения она может вызвать
серьезные осложнения. Возможно развитие желудочно-кишечного кровотечения,
стеноза привратника, кишечной непроходимости, перфорации (выхода содержимого
желудка или двенадцатиперстной кишки в брюшную полость), пенетрации (выхода
содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в близлежащий орган). Язвенный
дефект также может переродиться в онкологический процесс.

Поэтому так важно находиться под постоянным наблюдением
врачей. При частых рецидивах и наличии осложнений необходимо проходить осмотр у
терапевта или гастроэнтеролога 4 раза в год, а в стадии стойкой ремиссии – 2
раза в год.

Ежегодно и при обострениях больным должно проводиться
эзофагогастродуоденальное исследование. Анализ кала на скрытую кровь (реакция
Грегерсена) и анализ желудочной или дуоденальной секреции нужно выполнять 1 раз
в 2 года при частых обострениях, а при стойкой ремиссии – 1 раз в 5 лет.
Поскольку язвенная болезнь может приводить к анемии, рекомендуется сдавать
общий анализ крови 2-3 раза в год при часто рецидивирующей форме и 1 раз в год
– при стойкой ремиссии


2.
Профилактика развития язвенной болезни и 12 – перстной кишки

2.1
Профилактика язвенной болезни

Профилактика язвенной болезни в целом включает в себя
профилактику любых заболеваний пищеварительной системы. Профилактика рецидивов
язвенной болезни заключается в динамическом (диспансерном) наблюдении за
больными с обязательным осмотром и клинико-эндоскопическим обследованием 2 раза
в год.

В качестве профилактики обострений рекомендуются чередование
режима труда и отдыха, нормализация сна, отказ от вредных привычек,
рациональное пятиразовое питание и использование двух – или трехкомпонентной
терапии в течение недели каждые 3 месяца

Первичная профилактика язвенной болезни

Первичная профилактика язвенной болезни желудка или
дуоденальной язвы предусматривает:

.        Предупреждение заражения Helicobacter pylori. Если
в семье имеются больные язвой или носители этого микроба, то рекомендуется
строго выполнять противоэпидемические мероприятия. Они включают индивидуальную
посуду и столовые приборы, личные полотенца, резкое ограничение поцелуев для
уменьшения риска передачи возбудителя здоровым, особенно детям.

2.      Своевременное лечение и соблюдение гигиены
полости рта.

.        Отказ от крепких спиртных напитков и от курения.

.        Организация правильного питания. Оно по
составу и регулярности приема пищи должно соответствовать возрасту и
потребностям организма. Немаловажное значение имеет щадящая кулинарная
обработка с резким ограничением острых, копченых и раздражающих блюд. Не
употреблять чрезмерно горячие или очень холодные продукты, кофеин содержащие и
газированные напитки.

.        Предупреждение и активное лечение гормональных
нарушений, острых и хронических заболеваний особенно актуально для
профилактики язвы двенадцатиперстной кишки или желудка.

.        Исключение частого или бессистемного приема
лекарственных препаратов, вызывающих образование язвы.

.        Рациональная организация труда и отдыха, занятий
спортом. Обязательно придерживаться режима дня и спать минимум 6 часов
за сутки (а детям – придерживаться возрастной нормы).

.        Своевременная психологическая помощь. Особенно
важны спокойные отношения в семье и школе и быстрое решение конфликтных
ситуаций в подростковом возрасте.

2.2
Профилактика обострений язвенной болезни

Вторичная профилактика язвенной болезни или дуоденальной язвы
включает мероприятия обязательной диспансеризации:

.        Регулярно проводимые курсы противорецидивного
лечения, особенно в осенний и весенний периоды. Они должны состоять из
назначаемых гастроэнтерологом лекарственных препаратов, физиотерапевтических
процедур, фитотерапии, приема минеральной воды.

2.      Санаторно-курортное профилактическое лечение
язвы в профильных учреждениях.

.        Санация хронических очагов инфекции и любых
заболеваний, которые могут спровоцировать обострение язвы.

.        Длительное и неукоснительное соблюдение противо
язвенной диеты.

.        Постоянный лабораторный и инструментальный
мониторинг состояния язвы для раннего выявления симптомов обострения и
скорейшего начала активного лечения.

.        Вторичная профилактика язвы включает также полный
комплекс мероприятий по ее первичной профилактике.

2.3 Обработка
данных

Были взяты статистические данные с МУЗ Саткинская ЦРБ
№1


Заключение

Таким образом, в современной медицине для лечения и
облегчения протекания язвенной болезни используют препараты и их комбинации,
обладающие высокой эффективностью и незначительным побочным эффектом. Однако в
более тяжелых случаях применяют хирургические методы лечения.

Показатели заболеваемости язвенной болезнью достаточно
высоки, поэтому стоит вопрос о дальнейших исследованиях заболевания и
предотвращению заболеваемости среди молодого поколения.

В целях профилактики язвенной болезни рекомендуются
устранение нервного напряжения, отрицательных эмоций, интоксикаций; прекращение
курения, злоупотребления алкоголем; нормализация питания, активная
лекарственная терапия хеликобактерной инфекции у больных хроническим гастритом.


Список
используемых источников

1.
Хавкин А.И. Современные принципы терапии язвенной болезни / А.И. Хавкин, Н.С.
Жихарева, Н.С. Рачкова // Русский медицинский журналМ.: Волга-Медиа, 2005. –
Т.13 №3. – С.153-155

.
Фисенко, В.П. Helicobakterpylori патогенез заболеваний органов
желудочно-кишечного тракта и возможности фармакологического воздействия / В.П.
Фисенко. // Врач: Ежемесячный научно-практический и публицистический журнал /
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (М.). – М.: Русский врач,
2006. – №3. – с.46-50

.
Кучерявый Ю.А. Висмута трикалиядицитрат в схемах терапии эрозивно-язвенных
поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны / Ю.А. Кучерявый, М.Г.
Гаджиева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии:
научно-практический журнал. – М.: Б. и., 2005. – Том15 N1. – С.71-75

.
Бураков, И.И. Язвенная болезнь, ассоциированная с Helicobakterpylori
(патогенез, диагностика, лечение) / И.И. Бураков; В.Т. Ивашкин; В.М. Семенов,
2002. – 142 с.

.
Броновец И.Н. Современные принципы и методы лечения язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки: сборник И.Н. Броновец // Теория и практика медицины:
Сб. науч. Тр. – Минск, 1999. – Вып.1. – С.83-85

.
Исаев Г.Б. Роль Helicobakterpylori в клинике язвенной болезни/ Г.Б. Исаев //
Хирургия. – 2004. – №: 4. – С.64-68

.
Химико-фармацевтический журнал. М.: “Фолиум”, Т.40,№2, 2006, С.5

.
МашковскийМ.Д. Лекарственные средства. – 15-е изд. – М: – РИА “Новая
волна”-Москва, 2007

.
Основы органической химии лекарственных веществ/ А.Т. Солдатенков, Н.М.
Колядина, И.В. Шендрик. М.: “Мир”, Москва, 2003

.
Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacterpylori у взрослых
при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Российский журнал
гастроэнтерологии, гепатоллогии, колопроктологии – . – М.: Б. и., 1998. – №1. –
С.105-107.

.
Шептулин А.А., Хакимова Д.Р. Алгоритм лечения больных язвенной болезнью // РМЖ.
– 2003. – Т.11. №2. – С.59-65


Приложение

Приложение №1

Helicobakterpylori Helicobacterpylori (хе́ликоба́ктерпило́ри) – спиралевидная грамотрицательная бактерия, которая инфицирует
различные области желудка и двенадцатиперстной кишки. Многие случаи язв желудка
и двенадцатиперстной кишки, гастритов, дуоденитов, и, возможно, некоторые
случаи лимфом желудка и рака желудка этиологически связаны с инфицированием
Helicobacterpylori. Однако у многих инфицированных носителей Helicobacterpylori
не обнаруживается никаких симптомов заболевания. Helicobacterpylori – бактерия,
около 3 мкм в длину, диаметром около 0,5 мкм. Она обладает 4-6 жгутиками и
способностью чрезвычайно быстро двигаться даже в густой слизи или агаре. Она
микроаэрофильна, то есть требует для своего развития наличия кислорода, но в
значительно меньших концентрациях, чем содержащиеся в атмосфере.

История В 1875 году немецкие учёные обнаружили
спиралевидную бактерию в слизистой оболочке желудка человека. Эта бактерия не
росла в культуре (на известных в то время искусственных питательных средах), и
это случайное открытие было в конце концов забыто.

В 1893 году итальянский исследователь Джулио Биззоцеро описал
похожую спиралевидную бактерию, живущую в кислом содержимом желудка собак.

В 1899 году польский профессор Валерий Яворский из
Ягеллонского университета в Кракове, исследуя осадок из промывных вод желудка
человека, обнаружил, помимо бактерий, напоминавших по форме хворостины, также
некоторое количество бактерий характерной спиралеобразной формы. Он назвал
обнаруженную им бактерию Vibriorugula. Он был первым, кто предположил возможную
этиологическую роль этого микроорганизма в патогенезе заболеваний желудка. В
2005 году первооткрыватели медицинского значения бактерии Робин Уоррен и Барри
Маршалл были удостоены Нобелевской премии по медицине.

До того, как стала понятна роль инфекции Helicobacterpylori в
развитии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастритов, язвы
и гастриты обычно лечили лекарствами, которые нейтрализуют кислоту (антациды)
или снижают её продукцию в желудке (ингибиторы протонного насоса, блокаторы
H2-гистаминовых рецепторов, М-холинолитики и др.). Хотя такое лечение в ряде
случаев бывало эффективным, язвы и гастриты весьма часто рецидивировали после
прекращения лечения. Весьма часто используемым препаратом для лечения гастритов
и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки был висмута субсалицилат
(пептобисмол). Он часто был эффективен, но вышел из употребления, поскольку его
механизм действия оставался непонятным. Сегодня стало понятно, что эффект
пепто-бисмола был обусловлен тем, что соли висмута действуют на
Helicobacterpylori как антибиотик. На сегодняшний день большинство случаев язв
желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритов и дуоденитов с доказанной
лабораторными тестами хеликобактерной этиологией, особенно в развитых странах,
лечат антибиотиками, эффективными против Helicobacterpylori.

Хотя Helicobacterpylori остаётся наиболее медицински значимой
бактерией, способной обитать в желудке человека, у других млекопитающих и
некоторых птиц были найдены другие представители рода Helicobacter. Некоторые
из них способны заражать и человека. Виды рода Helicobacter были также
обнаружены в печени некоторых млекопитающих, причём они способны вызывать
поражения и заболевания печени.

Влияние

Бактерия содержит гидрогеназу, которая может использоваться
для получения энергии путём окисления молекулярного водорода, продуцируемого
другими кишечными бактериями. Бактерия также вырабатывает оксидазу, каталазу и
уреазу.обладает способностью формировать биоплёнки, способствующие
невосприимчивости бактерии к антибиотикотерапии и защищающие клетки бактерий от
иммунного ответа хозяина. Предполагают, что это увеличивает её выживаемость в
кислой и агрессивной среде желудка.

В неблагоприятных условиях, а также в “зрелых” или
старых культурах Helicobacterpylori обладает способностью превращаться из
спиралевидной в круглую или шарообразную кокковидную форму. Это
благоприятствует её выживанию и может являться важным фактором в эпидемиологии
и распространении бактерии. Кокковидная форма бактерии не поддаётся
культивированию на искусственных питательных средах (хотя может спонтанно
возникать по мере “старения” культур), но была обнаружена в водных
источниках в США и других странах. Кокковидная форма бактерии также обладает
способностью к адгезии к клеткам эпителия желудка invitro.

Кокковидные клетки отличаются деталями строения клеточной
стенки (преобладанием N-ацетил-D-глюкозаминил-β (1,4) –
N-ацетилмурамил-L-Ала-D-Глю мотива в пептидогликане клеточной стенки
(GM-дипептида)), изменение строения клеточной стенки приводит к неузнаванию
бактерии иммунной системой хозяина (бактериальная мимикрия).попадает в желудок
со слюной, загрязненной пищей, недостаточно стерилизованным медицинским
инструментарием.

В желудке всегда присутствует небольшое количество мочевины,
которая выводится из крови через желудок и кишечник. Из мочевины при помощи
собственного фермента уреазыхеликобактер образует аммиак, который, имея
щелочную реакцию, нейтрализует соляную кислоту и создает благоприятные условия
для микроорганизма. Другой фермент, продуцируемый бактерией – муциназа –
разрушает белок муцин в желудочной слизи и разжижает слизь. Благодаря этому
Helicobakterpylori проникает в слой защитной слизи и прикрепляется к
эпителиальным клеткам слизистой оболочки в антральном отделе желудка.

Хеликобактер может прикрепляться только к слизеобразующим
клеткам цилиндрического эпителия. Клетка эпителия повреждается, ее функция
снижается. Далее хеликобактерии быстро размножаются и заселяют всю слизистую
оболочку в антральном отделе желудка. В слизистой оболочке возникает воспалительный
процесс в связи с тем, что большое количество других ферментов, вырабатываемых
микроорганизмом приводят к разрушению мембран клеток, защелачиванию нормальной
кислой среды желудка. Аммиак действует на эндокринные клетки желудка, усиливая
продукцию гормонального вещества гастрина и снижая продукцию соматотропина, в
результате усиливается секреция соляной кислоты. Постепенно возникает и
усиливается воспалительная реакция слизистой оболочки желудка.продуцирует
вещества назывемыецитотоксинами. Эти вещества вызывают повреждение клеток
слизистой оболочки и могут привести к развитию эрозии и язвы желудка. Если же
хеликобактерии не выделяют этих веществ, то язва не образуется и процесс
останавливается на стадии хронического гастрита.


Приложение №2

Как лечить симптомы язвы
двенадцатиперстной кишки

1.      Отказ от курения значительно
ускоряет процесс заживления язвы и снижает количество обострений.

2.      Соблюдение диеты (исключение
острых, копченых, жареных блюд), режима питания (питание шесть раз в день
малыми порциями) способствует рубцеванию язвы двенадцатиперстной кишки и
снижает риск возникновения новых дефектов слизистой.

.        Медикаментозное лечение
заключается в назначении курса антибактериальных средств и препаратов,
понижающих кислотность желудочного сока.

.        Оперативное лечение производится
при возникновении угрожающих жизни осложнений (острое кровотечение, прободение
язвы).

.        Из народных средств применяются
отвары и настои ромашки, зверобоя, мяты, тысячелистника, подорожника,
капустный, картофельный соки, масло облепихи.

Правильное питание, отказ от вредных
привычек, повышение устойчивости к стрессам путем поведения психологических
тренингов снизит проявления симптомов язвы двенадцатиперстной кишки,
предотвратит обострение заболевания и появление грозных осложнений.

Библиографическое описание:


Алборова, К. О. Язвенная болезнь / К. О. Алборова, Д. А. Хабалаева. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2022. — № 30 (425). — С. 19-20. — URL: https://moluch.ru/archive/425/94236/ (дата обращения: 05.05.2023).





Ключевые слова:



язвенная болезнь, язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, диагностика.

Язвенная болезнь (ЯБ) — хронический, склонный к рецидивированию язвенный процесс в верхних отделах пищеварительного тракта. Основным проявлением является образование дефекта [1].

Развитие язвенной болезни — это результат нарушения равновесия между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Факторы агрессии (кислота, желудочно-дуоденальная дискинезия, Helicobacter pylori и др.) преобладают над защитными (мукопротеины и бикарбонаты слизи, механизмы регуляции выработки желудочного сока, достаточное кровообращение, нормальная регенерация). Если в формировании дуоденальных язв большее значение имеет усиление факторов агрессии, то для язв желудка более существенно ослабление факторов защиты. Курение, алкоголизм, психологическое напряжение способствуют проявлению и обострению болезни. Важнейшее место также занимает наследственная отягощенность.


Классификация язвенной болезни


По этиологии:

— Ассоциированная с H.pylori.

— Не ассоциированная с H.pylori.


По локализации:

Язвы желудка:

— кардиального и субкардиального отделов;

— антрального отдела;

— пилорического канала;

Язвы двенадцатиперстной кишки:

— залуковичного отдела

Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки


По типу язв:

— Одиночные

— Множественные


По размеру (диаметру) язв:

— небольшая (менее 0,5 см);

— средняя (0,5–1 см);

— крупная (1,1–3 см);

— гигантская (более 3 см).


По клиническому течению:

— Типичные

— Атипичные [2]

Симптомы зависят от места нахождения язвы, длительности заболевания, индивидуальной чувствительности больного к боли. Основным является боль в эпигастральной области. Боли могут иметь разную интенсивность, от слабых до сильных. [3].

Другими симптомами язвенной болезни могут быть: кислая отрыжка или изжога; снижение массы тела; рвота и тошнота после еды.

Диагностика:

Анамнез

Данные анамнеза заболевания (сезонность обострений, наследственность) обращают внимание врача на постановку диагноза язвенной болезни, дают оценить частоту рецидивов и начало осложнений.

Физикальное обследование

При физикальном обследовании больных с обострением язвенной болезни выявляют локальную болезненность в эпигастрии и пилоробульбарной области при пальпации, которая сочетается с умеренной сопротивляемостью мышц передней брюшной стенки. Иногда в период обострения больные немного худеют, у них отмечается астеноневротические и вегетативные расстройства со склонностью к брадикардии, потливости.

Лабораторные исследования

При язвенной болезни следует ожидать, что общий анализ крови покажет увеличение количества эритроцитов, рост гемоглобина и замедление СОЭ. Анемия говорит о явных или скрытых осложнениях язвенной болезни. Важную роль в диагностике обострения заболевания играет анализ кала на скрытую кровь (реакция Григерсена). Важное место в диагностике заболевания занимает исследование кислотообразующей функции желудка. Его проводят с помощью фракционного желудочного зондирования или рН-метрии и суточного мониторирования внутрижелудочного рН. В стандарт обследования входит вирусологическое исследование на гепатиты В, С, D. В моче нередко увеличено содержание уропепсина [2].

Установление наличия язвенного дефектa

Эндоскопическое исследование:

(ФГДС-фиброгастродуоденоскопия) — золотой стандарт диагностики, подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, дает оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки. Когда язва расположена в желудке проводят биопсию с гистологическим исследованием. Оно позволяет исключить злокачественный характер язвенного поражения. 3 стадии: эндоскопически свежая язва (1 стадия), эпителизация (2 стадия), заживление (3 стадия).

Рентгенологическое исследование

Не является обязательным, но если его проводят, то рентгенологическим симптомом является обнаружение ниши — затек контраста вглубь стенки органа.

Диагностика инфекции Н.pylori

Во время проведения гастродуоденоскопии применяется быстрый уреазный тест. Он основан на определении изменения рН среды по окраске индикатора, которое происходит при выделении аммиака при расщеплении мочевины уреазой, вырабатываемой бактериями.

Осложнения ЯБ

Язвенное кровотечение — рвота «кофейной гущей», черный дегтеобразный стул, слабость, анемия, уменьшение боли; перфорация язвы — внезапная острая боль, резкая местная болезненность, напряжение мышц и другие признаки перитонита, исчезновение печеночной тупости, шок; пенетрация язвы в другие органы, обычно в поджелудочную железу, что проявляется постоянной болью, отдающей в спину, неэффективностью лечения, особенностями рентгенологической картины, повышением уровня диастазы в моче; стеноз — боль, чувство распирания после еды, рвота пищей, иногда видимая перистальтика желудка; малигнизация-перерождение в рак.

Больные подлежат диспансерному наблюдению с проведением курсов противоязвенного лечения.

Литература:

  1. Гастроэнтерология: учебное пособие /Н. И. Волкова, И. С. Джериева; ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. — Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2016–161 с.
  2. Клиническая гастроэнтерология. Учебное пособие. Издание 2-е дополненное и переработанное. г. Благовещенск, 2018. С. В. Нарышкина, М. В. Сулима, Л. В. Круглякова
  3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатипёрстной кишки. Заболевания. sechenovclinic.ru.

Основные термины (генерируются автоматически): язвенная болезнь, двенадцатиперстная кишка, язва желудка, язва, язвенный дефект.

© Коллектив авторов, 2014

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

О.Л. Петрова, Я.Б. Петрова, Т.В. Смирнова, В.Н. Петров, проф. Санкт-Петербургский медицинский техникум №9, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург E-mail: super-kristy-libra2001@ya.ru

Приведены причины, принципы диагностики, профилактики и лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Описана сестринская помощь при этом заболевании.

Ключевые слова: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, этиология, диагностика, профилактика, лечение, сестринская помощь.

Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии и характеризующееся образованием дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Заболевание относится к достаточно распространенным, неблагоприятно влияет на состояние здоровья, может сопровождаться тяжелыми осложнениями, ухудшает качество жизни. Оно встречается у 5-10% взрослого населения, преимущественно у мужчин 30-40 лет, которые болеют в 6-7 раз чаще женщин.

В России язва двенадцатиперстной кишки у лиц всех возрастных групп (исключение – пожилой и старческий возраст) встречается в 4-5 раз чаще язвы желудка; доля пациентов с впервые выявленной ЯБ в последние годы возросла с 18 до 26%, на диспансерном учете находится около 3 млн больных ЯБ. Несмотря на успехи диагностики и лечения, заболевание диагностируют у все более молодого населения, отсутствует тенденция к снижению или стабилизации показателей заболеваемости.

Этиология и патогенез

Этиология ЯБ изучена недостаточно. Выделяют следующие факторы риска (причины) ее возникновения:

• инфицированность грамотрицательной бактерией Helicobacter pylori (Hp), обнаруженной в 1983 г. Б.Маршаллом и Дж. Уорреном в антральном отделе желудка; резервуаром инфекции является человек, пути инфицирования – фекально-оральный, реже – орально-оральный; бактерия представляет собой извитое тельце, на одном конце которого располагаются 4-5 жгутиков, с помощью которых она быстро перемещается; бактерии колонизируют наружную поверхность эпителия и надэпителиальную слизь, вырабатывают ферменты уреазу и протеазу, оказывают как прямое, так и опосредованное (повышение кислотности желудочного сока) повреждающее действие на слизистую оболочку и способствуют развитию гастрита и язвенной болезни; доказано, что 90-95% дуоденальных язв и 70-80% язв желудка ассоциированы с инфекцией;

• использование нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, метиндол, вольтарен и др.), кортикостероидных гормонов (преднизолон и др.) нарушает защитные функции слизистой оболочки желудка, способствует повышению образования соляной кислоты и формированию поверхностных (эрозии) и более глубоких дефектов (язв) слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

• психоэмоциональные факторы – стрессовые ситуации в семье и на производстве, неправильно выбранная профессия, тяжелые психические переживания (смерть родных и близких и др.), тревога, отчаяние, материальные проблемы – способствуют развитию психопатологических нарушений (психовегетативного и астенодепрессивного синдромов); эти факторы, скорее, провоцируют обострение заболевания, чем вызывают его;

ШКТУАЛ Ь НАЯ

• наследственная предрасположенность, передаваемая аутосомно-рециссивным путем, только предрасполагает к формированию ЯБ, развитие которой зависит от воздействия на организм человека вредных факторов окружающей среды (Нр-инфекция, психоэмоциональный стресс и др.); основными маркерами («свидетелями») наследственной предрасположенности являются: повышение концентрации пепсиногена-1 в крови, дефицит а1-антитрипсина, увеличение массы обкла-дочных клеток в желудке, несекреторный статус (неспособность выделять со слюной агглютиногены крови системы ABO). В последние годы изменилось отношение к алиментарному (пищевому) фактору в связи с отсутствием прямых доказательств влияния нарушений режима и характера питания на развитие ЯБ. Однако длительное употребление острой, грубой, холодной или горячей пищи может способствовать развитию хронического гастрита, являющегося предъяз-венным состоянием. Наш повседневный жизненный опыт свидетельствует о том, что погрешности в диете нередко вызывают обострение ЯБ.

Роль вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем) в развитии ЯБ достаточно скромна, однако полностью недооценивать их влияние на течение заболевания по крайней мере неразумно. Никотин и алкоголь стимулируют образование желудочного сока, нарушают защитные функции слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и могут провоцировать развитие и обострение ЯБ.

Патогенез ЯБ тесно связан с нарушениями равновесия между факторами, повреждающими (агрессивными) и защищающими (протективными) слизистую оболочку. Усиление агрессивных свойств желудочного содержимого (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты), нарушение га-стродуоденальной моторики и ослабление защиты слизистой оболочки (секреция слизи, выработка бикарбонатов, репарация клеток эпителия, адекватное кровоснабжение) способствуют повреждению слизистой и мышечной оболочек, а иногда и серозного слоя стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Возникают язвы с достаточно длительным сохранением дефекта и существенной глубиной (иногда – вплоть до серозной оболочки органа). Язвы чаще круглые, реже – продолговатые или щелевидные; края их обычно ровные; размеры варьируют от нескольких миллиметров до 6-10 см и более в диаметре. По мере углубления они приобретают воронкообразную и(или) кратерообразную форму. Одиночные изъязвления встречаются значительно чаще, чем множественные.

Диагностика

Клиническая картина заболевания зависит от локализации язвы, стадии заболевания (обострение, ремиссия), особенностей секреторной и мо-торно-эвакуаторной функций гастродуоденальной зоны, возраста больного. Пациенты обращаются за медицинской помощью, как правило, при обострении заболевания, сопровождающемся возникновением ряда неспецифических симптомов, встречающихся и при других заболеваниях ЖКТ. Возможно бессимптомное обострение ЯБ.

Ведущими в клинической картине заболевания являются болевой и диспепсический синдромы.

Боль – наиболее типичный и частый признак ЯБ. Как правило, боль локализуется в подложечной области слева или справа от срединной линии, иногда – в области мечевидного отростка грудины. Интенсивность ее варьирует; субъективно боль воспринимается как ноющая, давящая, жгущая, режущая. Важно выяснить время возникновения и исчезновения болей, их связь с приемом пищи.

Ранние боли возникают в течение 1-го часа после еды, постепенно усиливаются и сохраняются 1,5-2 ч. При язвах кардиального, субкардиаль-ного и фундального отделов желудка болевые ощущения появляются сразу после приема пищи, при язвах тела желудка – через 0,5-1 ч после еды.

Поздние боли появляются через 1,5-2 ч после приема пищи и характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

Голодные (ночные) боли наблюдаются через 24 ч после еды, исчезают после очередного приема пищи и свойственны язвам двенадцатиперстной кишки.

Сочетание ранних и поздних болей возможно при сочетанных или множественных язвах.

Диспепсические расстройства – изжога, рвота, тошнота, отрыжка, снижение аппетита -менее постоянные, специфичные и меньше влияющие на психологическое состояние больного признаки ЯБ, чем боль. Изжога может предшествовать образованию язвы и быть единственным симптомом заболевания. Тошнота нередко сочетается с рвотой, которая чаще возникает «на высоте» боли и приносит облегчение. Аппетит, как правило, сохранен, а его снижение может быть обусловлено страхом перед приемом пищи из-за возможности возникновения или усиления боли. Нередкий спутник ЯБ – запоры со своеобразным плотным, фрагментированным стулом («овечий кал»).

Течение заболевания характеризуется чередованием обострений и ремиссий и соответственно -наличием или отсутствием болевого и диспепсического синдромов. Обострения нередко носят сезонный характер (весна или осень) и провоциру-

1Ж1ЖП

5 от 1 в № 1

ТУАЛ ЬНАЯ ТЕ МА

ются грубыми погрешностями в питании, нервно-психическими и физическими перегрузками, инфицированием Нр, использованием лекарственных средств (аспирин, преднизолон и др.).

Пол и возраст в определенной степени влияют на проявления ЯБ. Для женщин больше, чем для мужчин, характерно более легкое ее течение с менее выраженным болевым синдромом и редкими осложнениями. Тяжелее заболевание протекает в климактерический период.

В пожилом возрасте отмечается тенденция к уменьшению выраженности болевых ощущений и учащению диспепсических расстройств; чаще возникают осложнения, особенно – кровотечения, при недостаточной склонности язвы к заживлению. Не лишней является онкологическая настороженность – существует возможность развития опухолевого заболевания при язвах желудка, впервые возникших в возрасте старше 60 лет.

Кровотечение – наиболее грозное осложнение ЯБ; его причина – разрушение язвой слизистой оболочки и других тканей стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, расположенных в них кровеносных сосудов. Вовлечение в этот процесс мелкого сосуда сопровождается незначительной кровопотерей и может быть обнаружено с помощью анализа кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена). Значительные кровотечения из язвы желудка проявляются кровавой рвотой, а из язвы двенадцатиперстной кишки – черным, дегтеобразным стулом. При рвоте желудочное содержимое обычно имеет вид кофейной гущи. Выраженные кровопотери, превышающие 400-500 мл, нередко сопровождаются появлением неблагоприятных признаков: сухости во рту, жажды, общей слабости, бледности кожи, холодного липкого пота, учащенного пульса, падения артериального давления. Об этих опасных для жизни ситуациях следует незамедлительно информировать врача.

К тяжелым, но более редким, осложнениям относятся перфорация (прободение) и пенетрация язвы – соответственно с проникновением содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в брюшную полость или окружающие органы и ткани. Типичная картина 1-го осложнения: внезапно появившаяся жесткая, «кинжальная», боль в подложечной области; защитное напряжение мышц брюшной стенки до степени «доскообраз-ного» живота; появление воздуха и развитие воспалительного процесса в брюшной полости. К перечисленным признакам следует добавить рвоту, задержку стула и газов, эпизоды обморочных состояний.

Проникновение язвы в соседние органы сопровождается интенсивными, почти постоянными и особенно тяжелыми ночными болями; боли не-

редко имеют нетипичную для ЯБ локализацию: в подложечной, околопупочной, поясничной областях, нижней половине живота, области сердца.

Описанные осложнения ЯБ являются показанием к срочной госпитализации и оперативному лечению.

Осложняют течение заболевания сужение выходного отдела желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки (пилорический стеноз), а также трансформация язвы желудка в злокачественную опухоль (рак). Распознавание этих достаточно редких осложнений относится к компетенции врача.

Возможна типичная клиническая картина, на основании которой можно заподозрить, а иногда с достаточной степенью вероятности распознать ЯБ. Однако в реальной жизни приходится сталкиваться с недостаточно типичными и яркими, нередко «стертыми» и маловыраженными проявлениями заболевания. И тогда наличие ЯБ можно доказать (верифицировать) только с помощью инструментальных и в меньшей степени – лабораторных исследований.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования:

• общий анализ крови с подсчетом количества ретикулоцитов и тромбоцитов (возможны гипохромная анемия, увеличение СОЭ);

• определение группы крови и резус-фактора;

• оценка содержания железа в сыворотке крови;

• определение уровня сахара в крови;

• анализ кала на скрытую кровь;

• общий анализ мочи;

• гистологическое и цитологическое исследование биоптата слизистой оболочки;

• выявление Нр с помощью морфологических, биохимических, серологических методов, дыхательного теста и др.;

• эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки;

• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы;

• контрастное рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки;

• внутрижелудочковая рН-метрия.

ЭГДС – самый надежный метод диагностики ЯБ. С помощью вводимой через рот эластичной гибкой трубки, снабженной оптической системой, удается выявить язвенный дефект в любых отделах желудка и двенадцатиперстной кишки, проследить динамику его заживления, произвести прицельную биопсию: взять 4-6 небольших кусочков ткани из дна и краев язвы для гистологического исследования и исключения опухоли.

ШКТУАЛ Ь НАЯ

Применяют рентгенологическое исследование с введением контрастной взвеси сульфата бария. Симптом «ниши» – тень, заполняющая язвенный дефект (кратер) контрастной массы, – основной признак ЯБ. С помощью этого метода находят косвенные симптомы заболевания и его осложнения.

Вспомогательную роль в распознавании и в большей степени – в целенаправленном лечении заболевания играет оценка секреции желудочного сока с помощью внутрижелудочковой рН-метрии. Повышение кислотообразующей функции желудка позволяет заподозрить предъязвенное состояние или язву двенадцатиперстной кишки. Для язвы такой локализации нехарактерны низкие величины кислотности желудочного сока: они достаточно типичны для язвы желудка, нередко сочетающейся с хроническим гастритом.

Сестринский уход

При сборе информации у пациента с подозрением на ЯБ медсестра выясняет, имелись ли эпизоды болей в животе и диспепсических расстройств, желудочных и кишечных кровотечений, диагностировались ли заболевания ЖКТ у больного и его родственников в предыдущие годы. Следует расспросить пациента о психоэмоциональном климате в семье, на работе, нервно-психических и физических перегрузках, вредных привычках, особенностях питания, применении жаропонижающих и противовоспалительных препаратов. Представляет интерес и психологическая реакция больного на болевой и диспепсический синдромы, заболевание в целом.

Физикальное обследование нередко выявляет обложенность языка белым налетом, болезненность при пальпации в подложечной области или поколачивании кончиком пальца (симптом Менделя).

Анализ анамнестических данных и результатов объективного исследования позволяет медсестре сформулировать сестринский диагноз – проблемы пациента, наиболее важными из которых при ЯБ являются:

• боли в подложечной области;

• диспепсические расстройства (изжога, тошнота, рвота и др.);

• психологические, физические и социально-экономические проблемы в связи с заболеванием и изменениями обычного стиля (образа) жизни;

• высокий риск развития осложнений (кровотечение, прободение и др.).

Пациенту с установленным диагнозом ЯБ следует задать вопросы: какие причины вызвали обострение заболевания? соблюдает ли он диету? использует ли и как переносит предписанные лекар-

ственные препараты? не занимается ли самолечением? Наличие симптомов, угрожающих жизни состояний (кровотечение, прободение, пенетрация) является показанием к срочному вызову врача, госпитализации и оперативному лечению.

Главная роль в решении проблем пациента принадлежит осуществляемой преимущественно врачом лекарственной терапии в сочетании с лечебным питанием. Благоприятным фоном в этом отношении являются некоторые мероприятия сестринского ухода, предусматривающие:

• информирование пациента о принципах диагностики и лечения заболевания;

• подготовку больного к лабораторным и инструментальным исследованиям;

• помощь врачу при проведении эндоскопических исследований;

• контроль за соблюдением постельного режима в острую фазу заболевания, динамикой клинических проявлений (боли в животе, диспепсические проявления, частота и характер стула и др.);

• обучение пациента общегигиеническим и другим мероприятиям, способствующим уменьшению выраженности или исчезновению диспепсического синдрома: соблюдение гигиены полости рта (осторожная чистка зубов, полоскания и др.);

• создание обстановки психологического покоя, обеспечение достаточного отдыха и сна, что способствует уменьшению общей слабости и утомляемости;

• контроль за выполнением пациентом назначенной врачом медикаментозной терапии, выявление побочных эффектов лекарственных средств;

• обучение пациента и членов его семьи мероприятиям, относящимся к изменению стиля жизни (правильное питание, исключение вредных привычек – отказ от алкоголя и курения).

При наблюдении за больным медсестра может заподозрить или диагностировать наиболее частое и опасное осложнение ЯБ – желудочно-кишечное кровотечение. Речь идет не о минимальных крово-потерях, определяемых с помощью реакции кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена), а о достаточно выраженных кровотечениях с изменением окраски и консистенции кала. Наблюдается черный, кашицеобразный, липкий и дегтеобразный кал, нередко – в сочетании с кровавой рвотой, причем рвотные массы напоминают кофейную гущу. В такой ситуации необходимо немедленно вызвать врача скорой помощи, положить пузырь со льдом на живот по возможности успокоить больного, прекратить прием воды и пищи до прихода врача, соблю-

|щ д 1 и 1Ж1ЖП

ч 1 в № 1

ТУАЛ ЬНАЯ ТЕ МА

дать строгий постельный режим в течение 1-2 нед. Пациента, как правило, экстренно госпитализируют в хирургическое отделение.

Лечение

Лечение больных с неосложненным течением ЯБ осуществляется в амбулаторных условиях. Показаниями к госпитализации являются: клинически выраженное обострение заболевания; наличие симптомов осложнений ЯБ (кровотечения, перфорация и пенетрация); ЯБ с наличием осложнений в анамнезе; сложности в дифференциальной диагностике между доброкачественными и злокачественными (рак) язвами желудка.

При обострении (рецидиве) заболевания совместные усилия врача, медсестры, больного и членов его семьи должны быть направлены на ликвидацию в наиболее короткие сроки болевого и диспепсического синдромов и заживление язвы – на достижение ремиссии.

Комплексное немедикаментозное, медикаментозное и хирургическое лечение предусматривает:

• эрадикацию (уничтожение) Нр;

• уменьшение повреждающего действия на слизистую оболочку агрессивных факторов (соляная кислота и др.) и усиление ее защитных свойств;

• купирование воспалительного процесса, заживление язвы и достижение стойкой ремиссии;

• профилактику обострений и осложнений ЯБ.

К немедикаментозным средствам относят: лечебное питание; создание наиболее благоприятной для пациента обстановки психического и физического покоя; отказ от курения, употребления спиртных напитков, использования повреждающих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки лекарственных препаратов (аспирин, индометацин, вольтарен, преднизолон и др.); применение физиотерапии, фитотерапии (используют настои и отвары лекарственных растений), иглорефлексотерапии, лечебной физкультуры.

В комплексном лечебном процессе существенную роль играет правильное, разумно организованное питание: малыми порциями, частое (4-5 раз в сутки), механически и химически щадящее с учетом привычек и вкусов больного. Исключают или существенно ограничивают при обострении заболевания жареные, жирные, копченые, маринованные продукты, острые соусы и приправы, молоко, кофе, газированные и алкогольные напитки. Эти ограничения применяются достаточно индивидуально, что зависит от переносимости отдельных пищевых продуктов, особенностей привычного для больного семейного и национального

питания, клинического течения ЯБ, наличия сопутствующих заболеваний. В период ремиссии ЯБ осуществляется переход к полноценному рациональному питанию здорового человека, иногда -с некоторыми ограничениями. Следует отметить, что в последние годы не получено доказательств влияния лечебной диеты на скорость заживления язвы и наступление ремиссии заболевания.

Основная и наиболее эффективная мера при лечении ЯБ – применение медикаментозных средств. В первую очередь назначают:

• антибактериальные средства, уничтожающие Нр в слизистой оболочке желудка; используют антибиотики широкого спектра действия – тетрациклин, кларитромицин, амоксициллин, метронидазол, левофлок-сацин, нередко – в сочетании с препаратами висмута (де-нол и др.);

• антикислотные препараты, уменьшающие выработку соляной кислоты и ее повреждающее действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки: ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол, рабепразол и др.); блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин и др.);

• антациды (щелочи), которые связывают и нейтрализуют соляную кислоту в полости желудка (альмагель, фосфалюгель, маалокс и др.).

В настоящее время применяют следующие схемы эрадикационной терапии Нр с продолжительностью лечения 10-14 дней:

• трехкомпонентную: один из ингибиторов протонной помпы (омепразол и др.), 2 антибиотика (кларитромицин, амоксициллин);

• четырехкомпонентную: один из ингибиторов протонной помпы, де-нол, два антибиотика (тетрациклин, метронидазол);

• последовательная: первые 5 дней – 1 из ингибиторов протонной помпы и 1 антибиотик (амоксициллин); последующие 5 дней – 1 из ингибиторов протонной помпы и 2 антибиотика (кларитромицин, метронидазол).

Дополнительно назначают антидепрессанты (коаксил, ципрамил) при наличии у больных ЯБ психовегетативного и астенодепрессивного синдромов; ноотропил (пирацетам) – для нормализации деятельности гастродуоденальной функциональной системы; комплексы витаминов и микроэлементов; природные (масло облепихи) и синтетические (дибунол) антиоксиданты.

Хирургическое лечение показано при кровотечении, перфорации, рубцово-язвенном стенозе (сужении) выходного отдела желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки с выраженными

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

эвакуаторными нарушениями, при длительно существующих и плохо заживающих язвах желудка у пожилых людей (учитывают возможность их ма-лигнизации); предпочтение отдают органосохра-няющим операциям.

Предупреждение, раннее распознавание и лечение ЯБ способствуют оздоровлению населения. Немаловажную роль в этом играют заинтересованность, активность, информированность пациента. От эффективности перечисленных мер зависит качество жизни пациента, оцениваемое уровнем физической и умственной работоспособности, социальной устроенности, общего состояния здоровья. При ЯБ, особенно на фоне ее тяжелого течения, качество жизни снижается не только из-за болезненных ощущений, но и вследствие социальных и экономических ограничений. Появляются такие черты, как неудовлетворенность собой и окружающими, тревожность, внутренняя напряженность, неверие в будущее, преувеличение своих страданий.

Первичная профилактика ЯБ связана с пропагандой правильного, рационального питания, общегигиенических мер, с исключением физических и психоэмоционалных стрессовых ситуаций на производстве и в быту, вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем).

Меры вторичной профилактики включают в себя лечебное питание, исключение приема лекарственных препаратов, повреждающих слизистую оболочку ЖКТ, предупреждение обострений ЯБ (противорецидивная терапия).

AETMIfeHAl ТЕ MA ME 1 1 11 1 I I _f

ft I 1 1

Больные ЯБ подлежат диспансеризации, предусматривающей комплексное обследование и противорецидивное лечение 1-2 раза в год.

Рекомендуемая литература

Григорьев К.И. Терапевтический уход за детьми с заболеваниями органов пищеварения. – Медсестра, 2010; 4: 16-23.

Ивашкин В., Барановская Е., Степанова Е. и др. Язвенная болезнь и хронический гастрит, ассоциированные с инфекцией Н. pylori: дыхательная лазерная диагностика и современная терапия // Врач. – 2008; 9: 5-11.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. и др. Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori: обзор мировых тенденций // Тер. архив. – 2014; 3: 94-99.

Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни. Пособие для врачей. Под ред. В.Т. Ивашкина и др. – М., 2005. – 30 с.

Циммерман Я.С. Проблема этиологии и патогенеза язвенной болезни: перечитывая В.Х. Василенко // Клин, медицина. – 2011; 1:14-19.

Циммерман Я.С. Язвенная болезнь: актуальные проблемы этиологии, патогенеза, дифференцированного лечения // Клин, медицина. – 2012; 8: 11-18.

GASTRODUODENAL ULCER DISEASE

O.L. Petrova; Ya.B. Petrova; T.V. Smirnova; Prof. V.N. Petrov

Saint Petersburg Medical College Nine, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University

The paper gives the causes of gastroduodenal ulcer disease, the principles of its diagnosis, prevention, and treatment, and the components of nursing care for this disease.

Key words: gastroduodenal ulcer disease, etiology, diagnosis, prevention, treatment, nursing care.

Тема лекции: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Лекция посвящена: для студентов 4 курса педиатрического факультета

Обоснование темы:  Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки представляет одну из основных  проблем  гастроэнтерологии. По данным  В.X. Василенко и  И.  Г.  Кочергина    (1991),   в   России   в   1985   г.   на 1000 населения зарегистрировано 4 случая язвенной болезни, а в 1989 г.- 4,3 случая.

       Если в конце прошлого и в начале  настоящего века преобладали язвы желудка и соотношение язв 12-ти перстной киш­ки и желудка было равно 1:20 то в настоящее время заболеваемость язвой 12-ти перстной кишки значительно возросла и соотношение составляет  5:1 у мужчин и 2:1 у женщин.

Цель лекции: Ознакомить студентов этиологии и патогенезу язвенной болезни желудка и 12 п. кишки, способам диагностики и клинической симптоматике. Ознакомить различным способам хирургического лечения данного контингента больных.

Воспитательные цели: Научить студентов правильному общению с больными, приобрести навыки установки диагноза. Ознакомить студентов способам соблюдения медицинской этики и человеческих норм при общении с данным контингентом больных.

Задачи лекции: Ознакомить студентов кратко с анатомией желудка и 12 п. кишки, а также методам их диагностики. Ознакомить их с этиологией, патогенезом, классификацией, диагностикой и дифференциальной диагностикой язвенной болезни желудка и 12 п. кишки. Ознакомить принципам пред- и послеоперационного ведения больных, оперированных по поводу язвенной болезни.

Вопросы, подлежащие разбору с указанием времени, отведенного на вопрос:

1.     Анатомо-топографические данные желудка и 12 п. кишки – 5 мин.

2.     Определение, классификация ЯБЖ и ДПК – 5 мин.

3.     Этиология, патогенез ЯБЖ и ДПК – 15 мин.

4.     Клиника ЯБЖ и ДПК – 20 мин.

5.     Методы диагностики – 15 мин.

6.     Дифференциальная диагностика – 15 мин.

7.     Хирургические методы лечения ЯБЖ и ДПК – 20 мин.

Анатомо-физиологические особенности желудка и 12 п. кишки

       Желудок располагается в верхнем этаже брюшной полости – выше брыжейки  поперечно-ободочной кишки. В нем различают переднюю и заднюю стенки, малую и большую кривизны и пять отделов: входная часть (кардия), дно, тело желудка, предпривратниковая (антральная) часть и привратниковая часть или привратник (пилорический канал).

Границей между желудком и 12-ти перстной кишкой является пилорический сфинктер. 12-ти перстная кишка огибает головку поджелудочной железы и у связки Трейтца образует дуоденоеюнальный перегиб. Длина этого начального отдела тонкой кишки 25-30 см. В 12-ти перстной кишке различают три части верхнюю, нисходящую и  нижнюю. В нисходящей части 12-ти перстной кишки на заднемедиальной стенке расположен большой дуоденальный сосочек – место впадения в кишку общего желчного протока и главного панкреатического протока.          Артериальное  кровоснабжение желудок получает от ветвей чревного ствола. Сосуды желудка анастомозируют друг с другом и с ветвями верхней брыжеечной артерии, образуют разветвленную сеть внутриорганных сосудов. Вены соответствуют расположению артерий и являются притоками воротной вены. Венозные сплетения в подслизистом слое вокруг кардии соединяют систему воротной вены с системой верхней полой вены. При портальной гипертензии эти анастомозы могут стать источником кровотечений. Изучение областей лимфатического оттока имеет практическое значение при выполнении радикальных операций по поводу рака желудка. 

      Иннеpвaцuя желудка осуществляется интрамуральными нервными сплетениями (подслизистым, межмышечным, подсерозным), блуждающими нервами и симпатическими нервами. Блуждающие нервы передним и задним стволами доходят вдоль пищевода до желудка. Выше кардии передний (левый) ствол отдает печеночную ветвь, а от заднего (правого) ствола отходит чревная ветвь к чревному узлу. Левый блуждающий нерв перед прохождением через пищеводное отверстие диафрагмы может разделиться на два или три ствола. Начиная от уровня кардии, от главных стволов отходят тонкие ветви, направляющиеся вдоль мелких кровеносных сосудов к малой кривизне желудка. Каждый ствол блуждающего нерва заканчивается соответственно передней и задней ветвью Латарже. 

       По секреторной и инкреторной функции различают три железистые зоны в слизистой оболочке желудка.

1. Кардиальные железы выделяют слизь, благодаря которой обеспечи-вается скольжение пищевого комка.

2. Фундальные, или главные, железы построены из четырех видов клеток. Главные клетки выделяют профермент пепсина – пепсиноген. Париетальные клетки (обкладочные) вырабатывают соляную кислоту и внутренний фактор Кестля. Добавочные клетки выделяют растворимую слизь, обладающую буферными свойствами. Недифференцированные клетки являются исходными для всех остальных клеток слизистой оболочки. 

       3. Антральные железы выделяют растворимую слизь с рН, близким к рН внеклеточной жидкости, и гормон гастрин из эндокринных G-клеток. 

У здорового человека в условиях покоя в течение часа выделяется около 50 мл желудочного сока. Увеличивается продукция желудочного сока в связи с процессом пищеварения и в результате реакции организма на действие вредных факторов (психических и физических). Секрецию желудочного сока, связанную с приемом пищи, условно разделяют на три фазы: мозговую (вагусную), желудочную и кишечную.

В желудке здорового человека, агрессивные свойства кислотно-пептического фактора желудочного сока устраняются благодаря нейтрализующему действию принятой пищи, слюны, секретируемой щелочной слизи, забрасываемого в желудок дуоденального содержимого, и в результате влияния ингибиторов пепсина.     

Моторная функция вне фазы пищеварения желудок находится в спавшемся состоянии. Во время акта еды благодаря изменению тонуса мышц  желудочный резервуар может вместить около 1500 мл без заметного повышения внутриполостного давления. Во время нахождения пиши в желудке наблюдаются два типа движений: тонические и перистальтические.

Специальные методы исследования

       Анализ желудочного сока. Для исследования секреции желудочного сока применяют зондирование желудка тонким зондом. Перед началом исследования через зонд извлекают скопившееся в желудке содержимое. Исследуют “базальную” и стимулированную секрецию после введения стимулятора. Секреция желудочного сока натощак осуществляется преимущественно в результате влияния на секреторный аппарат желудка блуждающих нервов, поэтому по показателям “базальной” секреции можно косвенно судить о состоянии тонуса блуждающих нервов. В качестве стимуляторов желудочной секреции используют пентагастрин, гистамин, инсулин.     Гистамин является  физиологическим стимулятором секреции соляной кислоты  фундальными железами. Применение “максимального” гистаминового теста Кея позволяет определить максимальные возможности кислотопродукции слизистой оболочки желудка. Инсулин стимулирует секреторную функцию желудка в результате гипогликемии, вызывающей возбуждение центров блуждающих нервов.

Нормальные показатели секреции свободной соляной кислоты:  “базальная” секреция до 5 ммоль/ч, стимулированная секреция – 16-25 ммоль/ч.

Рентгенологическое исследование является первым важным методом исследования желудка и 12-ти перстной кишки, применяемым для выявления локализации, характера, протяженности патологических изменений и функциональных нарушений. В качестве контрастного вещества применяют водную взвесь сульфата бария (100 г сульфата бария на 80 мл воды).

      Эзофагогастродуоденоскопия помогает уточнить и дополнить данные рентгенологического исследования. Этот метод является решающим в диагностике злокачественных новообразований в связи с возможностью гастробиопсии для цитологического и гистологического исследования полученного материала. Во время эндоскопического исследования можно выполнить рН-метрию и измерить интрамуральную разность потенциалов в пищеводе, в разных отделах желудка и в 12-ти перстной кишке. 

Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки

Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки представляет одну из основных  проблем  гастроэнтерологии. По данным  В. X.  Василенко и  И.  Г.  Кочергина    (1991),   в   России   в   1985   г.   на 1000 населения зарегистрировано 4 случая язвенной болезни, а в 1989 г.- 4,3 случая.

       Если в конце прошлого и в начале  настоящего века преобладали язвы желудка и соотношение язв 12-ти перстной киш­ки и желудка было равно 1:20 то в настоящее время заболеваемость язвой 12-ти перстной кишки значительно возросла и соотношение составляет  5:1 у мужчин и 2:1 у женщин.

        Женщины болеют язвенной болезнью реже, чем мужчины. Многие исследователи объясняют это биологическими свойствами половых гормонов, что подтверждается благоприятным течением язвенной болезни во время беременности. В настоящее время соотношение мужчин и женщин с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки составляет 4:1, а с язвенной болезнью желудка -2:1.

Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки – гетерогенное, с различной периодичностью хроническое рецидивирующее заболевание, с разными вариантами течения и прогрессирования, у части больных приводящее к серьезным осложнениям.   

Предложено много теорий патогенеза язвенной болезни, однако патогенез язвенной болезни сложен и во многом не совсем ясен.
    Генетическая предрасположенность, нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты, наличие Helicobacter pylori (НР) – три основных фактора, в настоящее время чаще всего рассматриваемых в основе появления язвенной болезни и возникновения ее рецидивов. Наряду с множеством причин, которые изолированно или в некотором сочетании, возможно, лежат в основе возникновения и прогрессирования язвенной болезни, одной из важных, определяющих ее развитие, являются периодические нарушения равновесия между факторами агрессии и защиты. 

      Известный принцип Шварца, выдвинутый еще в 1910 году, «без кислоты нет язвы» – казалось бы, выдержал испытания временем, однако одно увеличение кислотности еще не является убедительной причиной появления язв желудка и 12-ти перстной кишки.

       Среди факторов защиты чаще всего выделяют резистентность слизистой оболочки к воздействию агрессивных факторов, наличие слизи, которая способна нейтрализовать кислоту и тормозить пептическое переваривание, регенерацию эпителия, достаточное кровоснабжение, нейтрализующую способность “смеси”, состоящей из содержимого, выделяемого 12-ти перстной кишкой, желчным пузырем и поджелудочной железой. Определенное значение в патогенезе язвенной болезни имеют и моторные расстройства в гастродуоденальной системе.

Не исключая других этиологических факторов риска язвенной болезни, все же по современным представлениям НР является одним из основных этиологических факторов возникновения и рецидивирования язвенной болезни у большинства людей. Основное в ульцерогенезе – изменение сигнальных систем, обусловленное НР.    
     Обычно, по мере увеличения возраста больных, появляется и нарастает частота обсемененности НР слизистой оболочки желудка. Однако с появлением и прогрессированием атрофии слизистой оболочки желудка, что часто наблюдается у больных пожилого и старческого возраста, частота обсемененности НР начинает снижаться: постепенно уменьшаются или исчезают (прежде всего в связи с источением слизистой оболочки желудка) условия для существования НР.

      Появление гипоксии – одно из основных условий образования так называемых старческих язв. Тканевая гипоксия с последующим нарушением биоэнергетики и окислительных процессов является одним из важных патогенетических механизмов развития и хронизации язвенной болезни, особенно у больных пожилого и старческого возраста.    

      Локализация: хроническая язва 12-ти перстной кишки у 94% больных локализуется в луковице кишки (луковичная язва). Одновременно могут быть две язвы на передней и задней стенках (“целующиеся язвы”). Редко язвы развиваются ниже луковицы (внелуковичные язвы).   Диаметр язвы обычно не превышает 1,5 см.

Клиника и диагностика: язвенная болезнь 12-ти перстной кишки начинается, как правило, в молодом и среднем возрасте. Заболевают преимущественно мужчины.  Ведущий симптом язвенной болезни 12-ти перстной кишки – боль в эпигастральной области. Анализ анамнестической характеристики болевого синдрома позволяет сделать довольно обоснованное предположение о наличии язвенной болезни  12-ти перстной кишки. Характерны периодичность течения заболевания с сезонными обострениями (в весенне-осенние периоды), дневной ритм боли, связь боли с приемом пищи. У больных язвенной болезнью 12-ти перстной кишки возникают поздние боли – через ½ – 3 ч после еды, ночные и голодные боли. Боли обычно успокаиваются после приема пищи, рвоты, приема антацидов. Изжога – один из наиболее частых симптомов, может переходить в ощущение жгучей боли,  имеет суточный ритм возникновения. 

Рвота возникает на высоте боли, приносит облегчение больному. Рвотные массы имеют кислый вкус, большое количество желудочного содержимого без примеси пищи наблюдается при гиперсекреции желудочного сока.

Объективное исследование больных не выявляет патогномоничных признаков.  Преобладают больные астенического телосложения. Питание больных оказывается нормальным, нередко повышенным вследствие частых приемов пищи. Реже отмечается похудание в результате развития осложнений (стеноз, кровотечения, изнуряющая боль при пенетрации язвы, нарушение сна при ночных болях). Язык обложен белым налетом. При пальпации живота определяется болезненность и напряжение мышцы в правом верхнем квадранте, в этой же области обнаруживают зону перкуторной болезненности.

Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативым методом исследования,  позволяющим диагностировать язву 12-ти перстной кишки и сочетанные с ней поражения пищевода и желудка (эзофагит с нарушениями положения кардии и без него, гастрит, бульбит, сочетания язв с эрозиями).

Следующим специальным методом исследования, применяемым для диагностики язвы 12-ти перстной кишки, является рентгенологическое. Прямые рентгенологические признаки язвы: “рельеф-ниша” или “ниша”, выводящаяся на контур радиарная конвергенция складок слизистой оболочки к язве, рубцовая  деформация луковицы 12-ти перстной кишки.

          При язвенной болезни 12-ти перстной кишки часто обнаруживают гиперсекрецию, высокие показатели кислотопродукции натощак и после стимуляции гистамином. 

      Дифференциальный диагноз: диагноз язвенной болезни 12-ти перстной кишки при типичных клинических проявлениях не представляет трудностей – сезонная периодичность течения заболевания, суточный ритм боли, связанной с приемом пищи, характерны  для данного заболевания. Однако надо иметь в виду, что болевой синдром, свойственный дуоденальной язве, может наблюдаться при локализации язвы в желудке, а также при развитии первично-язвенной формы рака желудка.

Клиническое течение язвенной болезни 12-ти перстной кишки в случаях, когда приступообразная боль локализуется в правом подреберье, может напоминать  желчнокаменную болезнь, хронический холецистит. Однако при язвенной болезни наблюдается сезонность обострении заболевания продолжительностью 3-4 нед, ежедневньй суточный ритм боли, исчезновение боли после рвоты,  в то время как печеночные колики возникают эпизодически после приема жирной жареной пищи, боль не исчезает после рвоты. Во время приступа больные беспокойны, ищут удобное положение, приступы бывают кратковременными. Применение спазмолитиков снимает боли.  Для проведения дифференциального диагноза важны результаты рентгенологического исследования желудка, 12-ти перстной кишки и холецистографии.

Сходство с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки может иметь хронический панкреатит, при котором усиление боли в верхней половине живота связано с приемом пищи. Однако при хроническом панкреатите боль нередко принимает опоясывающий характер, не исчезает от приема антацидов, может усиливаться после рвоты.

      Лечение: общие принципы консервативного и хирургического лечения язвенной болезни 12-ти перстной кишки основаны на устранении действия  кислотно-пептического агрессивного фактора на слизистую оболочку 12-ти перстной кишки. Консервативное лечение включает лечебное питание, препараты, угнетающие кислотопродукцию, антациды, препараты, улучшающие состояние защитного барьера слизистой оболочки, повышающие регенерацию слизистой оболочки, седативные средства. В ранние сроки заболеания у 70% больных комплексное медикаментозное и санаторно-курортное лечение обеспечивает стойкий положительный эффект.

       Показаниями к хирургическому лечению больного с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки являются: безуспешность комплексного консервативного лечения, частые обострения заболевания, снижающие трудоспособность больного;  язвы каллезные, пенетрирующие; множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока; повторные кровотечения в анамнезе; рецидив пептической язвы после ушивания прободной язвы в анамнезе.

       Цель хирургического лечения язвенной болезни 12-ти перстной кишки – обезопасить больного от угрожающих его жизни осложнений от перфорации язвы, профузного кровотечения, стеноза, и обеспечить предотвращение рецидивов  заболевания.

Хирургическое лечение язвы 12-ти перстной кишки должно быть направлено на снижение продукции соляной кислоты. Это может быть достигнуто различными путями: обширной дистальной резекцией    желудка, применением ваготомии.  При резекции желудка удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и значительную часть тела желудка, являющегося кислотопродуцирующей зоной, неизбежно пересекаются ветви блуждающих нервов при мобилизации и пересечении желудка по малой кривизне. После резекции желудка непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают  с помощью гастродоудено-анастомоза по методу Бильрот-I  или гастроеюнального  анастомоза по методу Бильрот-II.

Преимуществом метода Бильрот-I является сохранение прохождения пищи через 12-ти перстную кишку. Однако этот метод не всегда выполним из-за наличия инфильтрата, рубцовой деформации 12-ти перстной кишки, из-за возможности натяжения анастомоза и опасности расхождения швов.

Рецидивы язв возникают у 1-7% больных. Послеоперационная летальность составляет 3-5%. В первый год после резекции желудка около половины оперированных больных находятся на инвалидности. У 10-15% перенесших резекцию желудка развиваются  постгастрорезекционные синдромы, тяжесть течения которых нередко значительно превосходит проявления язвенной болезни и является причиной повторных операций и инвалидности.  Для снижения кислотопродукции желудочными железами применяют ваготомию. Блуждающие нервы являются секреторными и моторными нервами желудка.

Секреторные ветви иннервируют кислотопродуцирующую зону  слизистой  оболочки тела и фундального отдела желудка, моторные ветви иннервируют антрально-пилорический отдел желудка.

В настоящее время в клинической практике распространены следующие виды ваготомии:

а) двусторонняя стволовая ваготомия,

б) двусторонняя селективная желудочная ваготомия,

в) проксимальная селективная желудочная ваготомия.

При стволовой и селективной желудочной ваготомии наряду со снижением секреторной функции желудка нарушается его моторная функция, поэтому для предупреждения застоя в желудке их надо дополнять дренирующей желудок операцией (пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, по Финнею, по Джадду а также гастродуоденостомия по Жабулею).

Язвенная   болезнь  желудка

      Различают (Johnson, 1965) три типа желудочных язв: I тип –язвы малой кривизны;  II тип – сочетанная язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки; III тип – препилорические язвы.  Язвы малой кривизны желудка  встречается в 4 раза реже дуоденальной язвы, преимущественно у людей старше 40 лет. Составляет 57% от всех желудочных язв. 

      Патогенез. Этиологическими моментами являются дуоденогастральный рефлюкс, стаз  в антральном отделе, повреждение слизистого барьера. Иногда имеют значение такие факторы, как грубая пища, алкоголь, курение. В развитии медиогастральной язвы преобладающее значение имеет значение ослабление защитных механизмов слизистой оболочки желудка против действия  кислотно-пептического фактора. Дуоденогастральный рефлюкс является одной из причин развития хронического антрального гастрита и язвы желудка. В физиологических условиях антральный отдел и пилорический сфинктер препятствуют рефлюксу дуоденального содержимого в желудок. Механизм развития дуоденогастрального рефлюкса связан с нарушением антродуоденальной моторики. При недостаточности пилорического сфинктера избыточное количество дуоденального содержимого поступает в желудок. Длительный контакт желчи и панкреатического сока со слизистой оболочкой желудка приводит к paзвитию гacтpитичecкиx изменений слизистой оболочки с кишечной метаплазией эпителия. Желчь высвобождает из слизистой оболочки гастрин и гистамин, которые стимулируют секрецию соляной кислоты и пепсина. Вредоносное действие желчи на слизистую оболочку желудка обусловлено тем, что желчь смывает слизь с поверхности слизистой оболочки, вызывает цитолиз клеток эпителия.

Клиника, диагностика: язва малой кривизны желудка начинается чаще у людей старше 40 лет. Основной симптом заболевания – ранняя боль в эпигастральной области. Возникает боль сразу после еды или через 15-45 мин. Чем ближе к кардии расположена язва, тем в более короткий срок после приема пищи возникает боль. Интенсивность боли различная, ноющая, давящая боль, как при гастрите, или довольно интенсивная заставляющая больного принимать полусогнутое положение, придавливать брюшную стенку рукой.  Часто возникает изжога, кислая отрыжка. Эпизодически на высоте боли наступает рвота.

      Решающее значение в диагностике хронической язвы желудка имеет эндоскопическое исследование с биопсией дает точный диагноз в 95%, цитологическое исследование в 70% случаев. Однако, возможны  ложноот-рицательные результаты (5-10%), когда поражение злокачественное, а данные гистологического исследования биоптата его не выявляют.

      Рентгенологическое исследование. Прямой рентгенологический признак язвы – “ниша” на фоне стенки желудка в виде кратера, заполненного барием или “ниша рельефа” в виде бариевого пятна. К месту расположения “ниши” конвергируют складки слизистой оболочки.

Лечение: стойкое излечение язв желудка консервативными мероприятиями наблюдается довольно редко. Рецидив заболевания и различные осложнения (кровотечение, малигнизация) возникают у 75-80% больных. 

      Хирургическое лечение показано больным: а) с доброкачественной язвой, которая не рубцуется, несмотря на проведение комплексного консервативного лечения в течение 8 нед; б) пожилого возраста с пониженной секреторной функцией желудка, особенно при наличии рецидивов и осложнений в анамнезе; в) с хронической рецидивирующей язвой в антральном отделе желудка; г) при подозрении на малигнизацию язвы.

 Выбор метода операции определяется особенностями этой локализации язвы (атрофические изменения слизистой оболочки, нормальная или даже сниженная продукция соляной кислоты, возможность ракового превращения). Дистальная резекция половины желудка с удалением антрального отдела и иссечением язвы с гастродуоденоанастомозом по Бильрот-I является наиболее распространенным методом лечения. 

Сочетанная язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки. Наиболее часто сначала появляется язвенная болезнь 12-ти перстной кишки и через несколько лет – язвенная болезнь желудка (у 93% больных). Уровень кислотопродукции  высокий  патогенетическом и клиническом отношении сочетанные язвы аналогичны дуоденальной. При язве 12-ти перстной кишки, осложненной стенозом, язва в желудке развивается у 6-18% больных

       Клиническое течение: два периода – в первый период проявляются признаки язвы 12-ти перстной кишки, а затем при возникновении язвы желудка симптоматика изменяется. Болевой синдром выраженный, длительно сохраняется, удлиняется период обострения, медленно рубцуются язвы, отсутствует периодичность и сезонность обострении, часто возникают осложнения (у 60% больных).

       Эндоскопическое исследование более результативно можно выявить плоские дефекты слизистой оболочки, произвести биопсию для цитологического и гистологического исследования биоптатов.

      Трудности рентгенологической диагностики обусловлены невозможностью исключить  первично-язвенную форму рака желудка, развивающегося в виде язвы, имеющего клинические симптомы пептической язвы.      

      Лечение: консервативное малоэффективно, а при наличии стеноза 12-ти перстной кишки оно бесперспективно. Применяют резекцию желудка с удалением язв обеих локализаций.

Острые  гастродуоденальные  язвы

Изменения, происходящие при остром изъязвлении слизистой оболочки, описывают в литературе как геморрагический гастрит, острые язвы, язвенно-эрозивный гастрит. Острые изъязвления слизистой оболочки желудка и 12-ти перстной кишки вызываются различными факторами. Причины возникновения гастродуоденальных язв  разнообразны.  1. Острые язвы могут развиваться на фоне стрессовых ситуаций (так называемые стресс-язвы).  2. Кровоточащие эрозии могут быть следствием повреждающего действия лекарственных препаратов (лекарственные язвы).  3. Развитие острых язв наблюдается при соматических заболеваниях, таких, как цирроз печени, заболевания сердца и легких с нарушениями кровообращения и дыхательной недостаточностью, хроническая или острая почечная недостаточность. 

Острые стрессовые эрозии и язвы. Типичные проявления острых язв гастродуоденальные  кровотечения. Среди причин острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта могут быть геморрагический гастрит (у 17%) и острые язвы (примерно у 5%). 

Диагностика: при установлении диагноза геморрагического гастрита, острой язвы главным методом является – эзофагогастродуоденоскопия.  Дифференциальный диагноз проводят между алкогольным эрозивным гастритом и вторичным медикаментозным эрозивным гастритом.  Лечение: 1) гемостатическая терапия; 2) коррекция волемических нарушений. Если при острых изъязвлениях, проявляющихся массивным кровотечением, гемостатическая терапия неэффективна, приходится прибегать к хирургической остановке кровотечения.

     Стресс-язвы. Стрессовые ситуации, при которых возможно, развитие острых язв: шок, тяжелая травма или операция (длительная, травматичная), психические перенапряжения, травма головного мозга, инфаркт миокарда, сепсис, инфекции, воздействия лучевой энергии, тяжелая физическая работа, резкие колебания температуры внешней среды.  Самым частым типом стрессовой язвы является ишемическая язва. Она развивается в желудке и 12-ти перстной кишке в связи с ишемией слизистой оболочки. Наибольшее значение в генезе стресс-язв имеет снижение сопротивляемости  гастродуоденальной слизистой оболочки вследствие нарушения ее кровоснабжения и общих расстройств метаболических и трофических процессов, обусловленных основным заболеванием. 

    Клиника и диагностика: главным клиническим проявлением стресс-язвы является кровотечение различной интенсивности. Кровавая рвота и кровавый стул с предшествующим нарушением гемодинамики возникают в сроки между 2- и 10-м днем после первого действия стрессора (операции и др.). При эзофагогастродуоденоскопии обнаруживают множественные кровоточащие изъязвления слизистой оболочки, обычно в проксимальном отделе желудка. Возможны изъязвления в области антрального отдела и в 12-ти перстной кишке. 

      Лечение и профилактика развития острой стрессовой язвы при стрессовой ситуации включают те же средства, которые применяют при лечении язвенной болезни (антихолинергические препараты, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, антациды, седативные средства).

Лекарственные язвы. Лекарственные язвы имеют различный патогенез. Термином «стероидные язвы» объединяют неоднородного генеза изъязвле-ния. У ряда больных глюкокортикоиды вызывают активизацию предшество-вавшей язвенной болезни. В других патологических условиях глюкокорти-коиды оказывают пермиссивное действие, способствуя реализации ульцерогенных способностей, связанных с основным заболеванием. Чем большей тяжестью отличается основное заболевание, тем чаще оно сопровождается осложненным течением стероидных язв – кровотечением, пенетрацией и перфорацией. Затем наблюдаются собственно стероидные язвы, связанные с применением стероидных препаратов (ацетилсалициловая кислота (аспирин), бутадион, индометацин, атофан).

Ульцерогенные эндокринные заболевания. Причиной развития  пептических язв в желудке и 12-ти перстной кишке может быть множественный эндокринный аденоматоз, характеризующийся пораже-нием различных эндокринных органов. Выделяют два типа синдрома множественного эндокринного аденоматоза. Первый тип – поражение гипофиза, паращитовидных желез и поджелудочной железы; сопровождается развитием петических язв желудочно-кишечного тракта. При втором типе поражаются надпочечник, щитовидная железа и паращитовидная железы.      Диагноз: представляет трудности, требуется применение специальных методов исследования (определение уровня ионизированного кальция в крови, радиоиммунохимических способов определения содержания различных гормонов в крови, ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, ангиография). 

       Лечение. Удаление аденомы паращитовидной железы приводит к снижению секреции соляной кислоты и язвы заживают, но не всегда. Первичный гиперпаратиреоидизм у некоторых больных способствует развитию синдрома Золлингера-Эллисона. Синдром Золлингера-Эллисона может быть одним из проявлений множественного  эндокринного аденоматоза. Основной характеристикой синдрома Золлингера-Эллисона  является массивная гиперсекреция соляной кислоты, обусловленная  гипергастринемией.

Рентгенологические признаки: натощак желудок содержит значительное количество жидкости, складки желудка резко гипертрофированы. Язвы в пищеводе и желудке наблюдаются редко, чаще язвы локализуются в луковице 12-ти перстной кишки. Чем ниже локализуется язва, тем больше оснований подозревать синдром Золлингера-Эллисона. Пептическая язва в тощей кишке патогномонична для синдрома Золлингера-Эллисона. Складки слизистой оболочки тонкой кишки отечны, повышены тонус и моторика кишечника. Наиболее достоверным методом дооперационной диагностики синдрома Золлингера-Эллисона является радиоиммунохимическое определение гастрина в плазме крови. У здорового человека в 1 мл плазмы содержится 50-200 пг гастрина (1 пг-10-12 г). У больных с синдромом Золлингера-Эллисона уровень гастрина выше 500 пг/мл. 

       Лечение: при I типе синдрома показана резекция желудка, при II типе – гастрэктомия. Гастрэктомия позволяет ликвидировать возможность образования повторных язв. 

ЛИТЕРАТУРА

1.     Кузин М.И. «Хирургические болезни» 1985

2.     Астапенко А.Г. «Практическое руководство по хирургическим болезням» 1984

3.     Литтман И. «Оперативная хиругия» 1982

4.     Каримов Ш.И. «Хирургик касалликлар» 1991

5.     Аъзамхожаев  С.М. «Хирургик касалликлар» 1991

6.     Русаков В.И. «Основы частной хирургии» 1975

7.     Виноградов В. «Клиническая хирургия» 1984

Адреса в Интернете по теме лекции:
http://www.tma.tmn.ru/Vestnik
http://medi.ru/doc/83.htm
http://www.rmj.net/index.htm
http://www.consilium-medicum.com/media/refer
http://www.mediasphera.aha.ru