Ювенильный ревматоидный артрит педиатрия реферат

9.1. Ревматические болезни суставов у детей

9.1.1. Ювенильный идиопатический (ревматоидный) артрит

Ювенильный идиопатический (ревматоидный) артрит (ЮИА) — хроническое, тяжелое прогрессирующее заболевание детей и подростков с преимущественным поражением суставов неясной этиологии и сложным, аутоиммунным патогенезом, которое приводит к постепенной деструкции суставов, нередко сопровождается внесуставными проявлениями, нарушает рост и развитие ребенка, негативно влияет на качество всей жизни.

Эпидемиология

Частота составляет 1–3 на 10 тыс. детей в год. В Европе и Северной Америке ЮИА встречается чаще, чем в Азии. Распространенность ЮИА составляет примерно 6 на 10 тыс. детей, у девочек встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков. В России распространенность ЮИА у детей до 14 лет составляет 49,57 на 100 тыс. детского населения, а в возрасте 15–17 лет ЮИА регистрируют у 121,53 на 100 тыс. подростков.

Этиология и патогенез

Этиология ЮИА неизвестна до настоящего времени. ЮИА, как и ревматоидный артрит взрослых, — мультифакториальное заболевание с полигенным типом наследования, в развитии которого принимают участие ряд наследственных и средовых факторов, среди которых определенное значение придают инфекции. О роли наследственных факторов в развитии ЮИА свидетельствует достоверно более высокое, чем в популяции, число случаев ревматоидного артрита у родственников 1-й степени родства. В монозиготных (однояйцевых) парах, где один ребенок болен ЮИА, второй близнец страдает артритом более, чем в 44%, в то время как в дизиготных — только в 4%. Выявлены ассоциации ЮИА с Аг гистосовместимости (HLA) — A2, B27, B35 и HLA DR-5, DR-8.

ris9 1

Рис. 9.1. Схема патогенеза ювенильного идиопатического артрита (ЮИА); ИЛ — интерлейкин; ФНО — фактор некроза опухоли

Таким образом, неконтролируемые реакции иммунной системы приводят к развитию хронического воспаления, необратимым изменениям в суставах, развитию экстраартикулярных проявлений.

Классификация и номенклатура

Современные классификационные критерии были приняты постоянным комитетом международной противоревматической лиги (ILAR) в апреле 1997 г. и скорректированы в 2001 г., когда был введен объединяющий термин — «ювенильный идиопатический артрит» (ЮИА).

ЮИА определяют как артрит неустановленной этиологии, присутствующий в течение 6 нед, возникший до 16-летнего возраста, при исключении других заболеваний.

Варианты течения ЮИА.

  • Системный артрит.

  • Полиартрит: негативный по РФ.

  • Полиартрит: позитивный по РФ.

  • Олигоартрит:

    • персистирующий;

    • распространяющийся.

  • Энтезитный артрит.

  • Псориатический артрит (ПсА).

  • Другие артриты:

    • не соответствуют ни одной из категорий;

    • отвечают критериям более чем 1 категории.

Системный артрит определяют при наличии артрита, сопровождаемого или предшествуемого лихорадкой в течение 2 нед в сочетании с 2 или более признаками: преходящими, летучими эритематозными высыпаниями; серозитом, генерализованной лимфаденопатией, гепатомегалией и/или спленомегалией.

Полиартрит негативный по РФ определяют при поражении 5 или более суставов в течение первых 6 мес заболевания, РФ-отрицательный.

Полиартрит позитивный по РФ определяют при поражении 5 и более суставов в течение первых 6 мес заболевания, наличии положительного РФ в двух тестах на протяжении 3 мес.

Олигоартрит: определяют при наличии артрита 1–4-го суставов в течение первых 6 мес заболевания:

  • персистирующий — артрит с поражением 1–4-го суставов в течение всей болезни;

  • распространяющийся олигоартрит — с поражением 5 или более суставов (после 6 мес от начала заболевания).

Энтезитный артрит определяют при наличии артрита (чаще олигоартрита) и энтезита, или артрита и энтезита с двумя из следующих признаков:

  • чувствительность в области крестцово-подвздошных сочленений и/или боль в спине;

  • наличие HLA-B27;

  • семейный анамнез, свидетельствующий о наличии HLA-B27-ассоциированных заболеваний у родственников 1–2-й степени родства;

  • передний увеит, сопровождаемый болью, покраснением глаз, светобоязнью;

  • начало заболевания у мальчиков старше 8 лет.

ПсА определяют при наличии артрита и кожного псориаза или при наличии артрита и 2 из перечисленных симптомов:

  • дактилит;

  • изменение ногтей (синдром «наперстка», онихолизис);

  • семейный псориаз.

Другие артриты определяют при наличии артрита в течение 6 нед и более, который не соответствует ни одной из предыдущих категорий классификации или отвечает критериям более чем 1 категории.

Предложенная классификация существенно отличается от международной классификации болезней (МКБ-10), см. icon1.

Клиническая картина

ЮИА гетерогенное заболевание, клинические проявления которого зависят от пола, возраста начала заболевания, наличия маркеров наследственной предрасположенности.

Суставной синдром. Основное проявление ЮИА — артрит, для которого характерны типичные признаки воспаления — отечность (припухлость), гиперемия, локальное повышение температуры, боль, нарушение функции (ограничения подвижности в суставе). Признак активного артрита — отечность, или сочетание боли и ограничения подвижности. Могут поражаться все суставы, имеющие синовиальную оболочку. У детей чаще всего поражаются коленные суставы (80–90%), несколько реже голеностопные и лучезапястные. Вовлечение в процесс суставов шейного отдела позвоночника — одно из типичных проявлений ЮИА. Тазобедренный сустав страдает значительно чаще, чем у взрослых. Поражение височно-нижнечелюстного сустава довольно типично для ЮИА, особенно при системной форме с полиартритом и начале заболевания в возрасте до 3 лет. Воспалительный процесс замедляет рост нижней челюсти, в результате чего развивается типичная деформация лица с прогнатизмом, сохраняющимся на всю жизнь. Характерный признак ЮИА — симптом утренней скованности — тугоподвижность в суставах в утренние часы продолжительностью от 10–15 мин до нескольких часов.

При системной форме ЮИА помимо поражения суставов могут отмечаться поражения внутренних органов — миоперикардит, плеврит, серозный перитонит, а также гепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия.

Поражения глаз при ЮИА могут протекать в форме острого переднего иридоциклита/увеита и хронического переднего иридоциклита, лентовидной дистрофии роговицы с осложнением катарактой. Клинически начало острого переднего иридоциклита сопровождается слабо выраженным покраснением глаз, светобоязнью. Хронический передний иридоциклит характерен вялым, почти бессимптомным течением, но может приводить к значительному снижению остроты зрения и слепоте.

Олигоартикулярный вариант

В дебюте в раннем детском возрасте преимущественно у девочек отмечают моно- или ассиметричный олигоартрит, преимущественно суставов ног, чаще всего поражены коленный сустав, реже — голеностопные и/или лучезапястные суставы. Средний возраст начала заболевания — 2,5 года (от 6 мес до 6 лет) (рис. 9.2).

ris9 2

Рис. 9.2. Артрит правого коленного сустава у девочки с олигоартикулярным вариантом ювенильного идиопатического артрита

Раздражение зон роста в области пораженного сустава приводит к удлинению конечности. Поражения внутренних органов нетипичны для данного варианта ЮИА. Неблагоприятное внесуставное проявление этого варианта ЮИА — увеит у 50% больных. Среди иммунологических особенностей этого варианта у 40% выявляют антинуклеарный фактор в невысоких титрах (1:80–1:320).

Полиартикулярный вариант

Серопозитивный по РФ субтип ЮИА развивается преимущественно у девочек подросткового возраста и не отличается от серопозитивного по РФ полиартрита у взрослых. Характерно симметричное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных суставов (рис. 9.3). Возможно симметричное поражение голеностопных и мелких суставов стопы. Больные отмечают утреннюю скованность, нарастающее ограничение подвижности суставов. Лабораторная активность умеренная, однако при этом варианте выявляют РФ. Иммуногенетический маркер этого субтипа, как и при ревматоидном артрите взрослых, — HLA DR4. Поражение суставов характеризуется также быстрым развитием деструктивно-пролиферативных изменений.

ris9 3

Рис. 9.3. Полиартикулярный вариант ювенильного идиопатического артрита (симметричное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных суставов)

Серонегативный по РФ субтип полиартрита также чаще встречают у девочек. Характерно симметричное поражение крупных и мелких суставов с относительно доброкачественным (чем при серопозитивном субтипе) течением.

Энтезитный вариант

Дебютирует чаще в виде олигоартрита, с преимущественным поражением суставов нижних конечностей, сопровождается поражением суставов свода стопы, болями в пятках (талалгиями), болями или болезненностью при пальпации в области прикрепления связок и сухожилий (энтезитами), вовлечением крестцово-подвздошных сочленений. Этот вариант характерен для мальчиков старше 8 лет и может рассматриваться как начальная стадия ювенильного спондилоартрита. Для него характерна ассоциация с HLA-В27. У 10% больных может развиваться передний увеит.

Системная форма

Выделяют 2 варианта системной формы ЮИА: с преобладанием внесуставных проявлений (аллергосептический вариант) и активным полиартритом (вариант Стилла).

Для системной формы с преобладанием внесуставных проявлений (аллергосептический вариант) характерно внезапное начало с высокой длительной лихорадкой. Температура обычно повышается в ранние утренние часы до 39–40 °С и снижается самостоятельно или под действием жаропонижающих средств. Сыпь — пятнисто-папулезная, появляется одновременно с лихорадкой или через 2–3 нед, локализуется над суставами, на туловище и разгибательных поверхностях, обычно полиморфна, типична так называемая линейная сыпь (рис. 9.4).

ris9 4

Рис. 9.4. Сыпь у ребенка с системным ювенильным идиопатическим артритом

Характерны лимфаденопатия, гепато- и/или спленомегалия. Довольно часто развивается перикардит или миоперикардит, значительно утяжеляющий клиническую картину болезни. Характерны полисерозиты: плеврит, редко — серозный перитонит (рис. 9.5). Как правило, в процесс вовлечены крупные суставы — коленные, часто — тазобедренные реже — голеностопные и очень редко — суставы кистей и стоп. Довольно быстро в суставах развиваются деструктивные изменения. В анализе крови — высокий лейкоцитоз до 30–40×109/л лейкоцитов, нейтрофиллез с палочкоядерным сдвигом (до 15–20%), тромбоцитоз, увеличение СОЭ до 60–80 мм/ч.

ris9 5

Рис. 9.5. Кардит, плеврит, пневмонит у ребенка с системным ювенильным идиопатическим артритом

Системная форма с активным артритом (вариант Стилла). Встречается преимущественно у детей дошкольного возраста. Для него характерно острое начало, уже в дебюте помимо внесуставных проявлений выражен полиартрит с вовлечением большого числа суставов, в том числе шейного отдела позвоночника и височно-нижнечелюстных суставов.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Специфических диагностических маркеров ЮИА нет. Диагноз ставят по клиническим проявлениям при исключении других артритов.

Диагностические критерии ЮИА, рекомендуемые Американской ревматологической ассоциацией, следующие.

  • Начало заболевания до 16-летнего возраста.

  • Поражение одного и более суставов, характеризующееся припухлостью/выпотом либо имеющее как минимум 2 из следующих признаков: ограничение функции, болезненность при пальпации, повышение местной температуры.

  • Длительность суставных изменений не менее 6 нед.

  • Исключение других ревматических заболеваний.

Помимо клинических проявлений артрита большое значение имеют лабораторные методы, выявляющие общую активность заболевания — повышение СОЭ, СРБ, иммунологические показатели — повышение IgМ и IgG. РФ и АЦЦП (антитела к циклическому цитруллиновому пептиду), являющиеся маркерами ревматоидного артрита взрослых, в детском возрасте выявляются только у 5–6%, преимущественно у девочек-подростков. Важное значение для диагностики и особенно для контроля за прогрессированием ЮИА имеют лучевые методы диагностики (рентгенологическое исследование суставов, МРТ и КТ суставов), а также ультразвуковые методы визуализации пораженных суставов.

Диагностика ЮИА наиболее сложна в случае развития аллергосептического синдрома, когда суставной синдром отсутствует или слабо выражен, а в клинической картине доминирует фебрильная лихорадка, сыпь, поражение внутренних органов. Диагноз системной формы ЮИА в этом случае ставят методом исключения таких патологий, как сепсис, инфекции (иерсиниоз, токсоплазмоз и др.), онкогематология, солидные опухоли, диффузные болезни соединительной ткани (СКВ, системные васкулиты), хронические заболевания кишечника (неспецифический ЯК, БК) (см. раздел «Аутовоспалительные наследственные заболевания»).

Лечение

Лечение ЮИА зависит от варианта течения заболевания. В дебюте заболевания, когда проводят диагностический поиск, и в период обострения назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При необходимости проводят внутрисуставное введение глюкокортикоидов, при неэффективности лечения и подтверждении диагноза ЮИА начинают терапию базисными противоревматическими препаратами, при их неэффективности в течение 3–6 мес назначают генно-инженерные биологические препараты.

Нестероидные противовоспалительные препараты оказывают только симптоматический эффект, не влияя на прогрессирование заболевания. Они не способны предотвратить развитие деформаций, деструкции суставов. Характеристика отдельных НПВП дана в приложении (см. приложение на icon1).

Глюкокортикоиды (ГК). При лечении ЮИА используют преднизолон и метилпреднизолон (метипред, солюмедрол), обладающие как противовоспалительными, так и иммуносупрессивными свойствами. Предпочтительно введение ГК внутрисуставно или в виде пульс-терапии — внутривенное капельное введение 6-метилпреднизолона из расчета 10–15 мг/кг на введение 1 раз в день в течение 3–4 дней. Проведение пульс-терапии позволяет избежать перорального назначения ГК у большинства больных ЮИА. Назначение глюкокортикоидов при ЮИА внутрь в дозе 0,5 мг/кг в сутки не более чем на 2–3 нед проводят по строгим показаниям при наличии жизнеугрожающих состояний.

Базисные противоревматические препараты

Группа препаратов, обладающих болезнь-модифицирующим действием, т.е. способных замедлять прогрессирование заболевания, в частности деструкцию хряща и кости.

Метотрексат — иммуносупрессивный препарат, «золотой стандарт» для лечения больных ревматоидным артритом, как взрослых, так и детей.

Являясь антиметаболитом, влияет на синтез провоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов. Рекомендуется использовать дозу метотрексата из расчета 10–15 мг/м2 в неделю, предпочтительно парентеральное введение (подкожно, внутримышечно). Эффект от лечения наступает не ранее чем через 3–5 нед от начала терапии. Одновременно используется фолиевая кислота в дозе 1 мг/сут, за исключением дней, когда пациент получает метотрексат. Сульфасалазин назначают при олигоартикулярных и энтезитных вариантах ЮИА из расчета 30–40 мг/кг массы в сутки в два приема.

Циклоспорин А (ЦиА) в дозе 3,5–5,0 мг/кг в день может использоваться для лечения ЮИА с ревматоидным увеитом.

Генно-инженерные биологические препараты (см. приложение 3 на icon1) получены с помощью методов генной инженерии, представляют собой моноклональные антитела против определенных антигенов иммунокомпетентных клеток и провоспалительных цитокинов, ингибиторы цитокинов, противовоспалительные цитокины и др.

Этанерцепт — синтезированный генно-инженерным методом растворимый рецептор к ФНО-α (содержит человеческий белок) и является конкурентным ингибитором ФНО-α и β. С 2-летнего возраста вводится подкожно 1 раз в неделю из расчета 0,8 мг/кг. Эффективен при олигоартикулярном, полиартикулярном, энтезитном вариантах ЮИА, псориатическом артрите.

Адалимумаб — рекомбинантное моноклональное антитело, является первым препаратом, полностью идентичным человеческому иммуноглобулину IgGl. Адалимумаб селективно связывается с ФНО-α, нейтрализует как растворимый, так и мембранный ФНО-α. Рекомендуется для лечения детей с 2-летнего возраста, подкожно 1 раз в 2 нед из расчета 0,24 мг/м2. Эффективен при олигоартикулярном, полиартикулярном, энтезитном варианте ЮИА. При развитии ревматоидного увеита адалимумаб является препаратом выбора.

Абатацепт — рецептор, селективно блокирующий костимуляцию Т-лимфоцитов и модулирующий ранний иммунный ответ иммунного каскада, что принципиально отличает этот препарат от ингибиторов ФНО-α. Показан для детей от 6 лет с умеренно выраженным или тяжелым течением активного ЮИА с множественным поражением суставов. Абатацепт вводится внутривенно из расчета 10 мг на 1 кг массы тела по схеме.

Тоцилизумаб — первое рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору интерлейкина-6 (ИЛ-6) из подкласса иммуноглобулинов IgGl. Тоцилизумаб селективно связывается и подавляет как растворимые, так и мембранные рецепторы ИЛ-6. Применяют для лечения активного системного ЮИА у пациентов с 2 лет в виде монотерапии или в комбинации с метотрексатом. Препарат вводится внутривенно из расчета 8 мг/кг 1 раз каждые 2 нед у пациентов с массой тела >30 кг; 12 мг/кг 1 раз каждые 2 нед у пациентов с массой тела <30 кг.

Побочные эффекты генно-инженерных биологических препаратов

К основным побочным эффектам терапии генно-инженерными биологическими препаратами относят инфекции, активацию туберкулеза, что требует постоянного контроля (1 раз в 6 мес) за туберкулиновыми пробами и проведение компьютерной томографии грудной клетки.

Прогноз

Применение генно-инженерных биологических препаратов позволило у большинства детей добиться стойкой ремиссии или низкой активности заболевания, что снижает инвалидизацию и улучшает качество жизни.

Профилактика

Первичной профилактики не существует. Перспективно выделение групп риска ЮИА на основании иммуногенетических маркеров из семей с отягощенным по ревматическим заболеваниям анамнезом.

Тестовые задания
  1. Характерные изменения в общем анализе крови для системной формы ЮИА:

    1. нейтрофильный гиперлейкоцитоз;

    2. моноцитоз;

    3. лимфоцитоз;

    4. лейкопения.

  2. Можно использовать в качестве базисных препаратов для полиартикулярного варианта терапии ЮИА:

    1. НПВП;

    2. пероральные глюкокортикоиды;

    3. макролиды;

    4. метотрексат.

  3. Для суставного синдрома при полиартикулярном варианте ЮИА характерна:

    1. симметричность поражения суставов;

    2. летучесть артралгий, артритов;

    3. отсутствие деформаций суставов;

    4. часто кожные высыпания.

  4. Нехарактерно для внесуставных поражений при системной форме:

    1. лимфаденопатия;

    2. миоперикардит;

    3. коронарит;

    4. спленомегалия.

Ответы: 1 — a; 2 — d; 3 — a; 4 — c.

Ситуационная задача

У девочки 5 лет после перенесенного ОРВИ с кишечным синдромом в течение 1,5 мес отмечают артралгии, артриты голеностопных, лучезапястных суставов, лихорадку в утренние часы до 39 °С, пятнисто-папулезную, местами сливную, сыпь. Проводимая терапия с использованием антибиотиков пенициллинового ряда, НПВП — без эффекта. При осмотре отмечена бледность кожных покровов, на боковых поверхностях туловища бледно-розовая пятнистая сыпь со сгущением в области подмышек, единичные элементы на передней поверхности бедер. Выраженная лимфаденопатия всех групп лимфатических узлов, тахикардия до 150 уд. в мин. Увеличение печени до +4,0 см из-под края реберной дуги, пальпируется край селезенки. Суставной синдром: лучезапястные и голеностопные суставы дефигурированы за счет экссудативного компонента, движения резко ограничены, болезненны, ограничено разведение тазобедренных суставов, больше справа. В анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз (лейкоциты 21,0×109/л, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 92%), СОЭ 60 мм/ч, СРБ +++, РФ и антинуклеарный фактор отрицательные: IgA 240 мг/%, IgM 190 мг/%, IgG 2150 мг/%.

  1. Какой диагноз наиболее вероятен в данном случае:

    1. ЮИА, полиартрит, РФ;

    2. ОРЛ;

    3. системный ЮИА (аллергосептический вариант);

    4. реактивный артрит (неполный синдром Рейтера).

  2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциально-диагностический поиск:

    1. сепсисом;

    2. паранеопластическим синдромом;

    3. лейкозами;

    4. ВЗК;

    5. со всеми вышеперечисленными заболеваниями.

  3. Какова будет тактика лечения этой больной настоящее время:

    1. препарат Ig для внутривенного введения и пульс-терапия метилпреднизолоном;

    2. антибиотики пенициллинового ряда;

    3. комбинации двух НПВП;

    4. преднизолон внутрь в дозе 1–2 мг на кг массы тела.

  4. При неэффективности предложенной терапии какой из биологических препаратов рекомендуют для лечения этой пациентки:

    1. инфликсимаб;

    2. этанерцепт;

    3. адалимумаб;

    4. тоцилизумаб.

Ответы: 1 — c; 2 — e; 3 — a; 4 — d.

9.1.2. Псориатический артрит

Псориатический артрит (ПсА) — хроническое воспалительное заболевание суставов, которое развивается приблизительно у трети больных псориазом. ПсА у взрослых относят к группе серонегативных спондилоартритов, у детей — к ЮИА по классификации Дурбан 1998 г. Псориаз — распространенное хроническое генетически детерминированное заболевание кожи, частота встречаемости которого — 1–3%.

Эпидемиология

ПсА составляет 4–9% в структуре ювенильных артритов. Популяционная частота его — от 0,05 до 1%, а заболеваемость ПсА составляет 3,6–6 на 100 тыс. населения. В 2 раза чаще его наблюдают у девочек. Пик заболеваемости приходится на пубертатный возраст.

Этиология

Этиология ПсА до сих пор не выяснена. Предполагают, что наиболее существенное значение в возникновении и течении псориаза и ПсА имеют генетические, иммунологические и средовые факторы.

Патогенез

Механизмы поражения суставов при ПсА, вероятно, сходны с таковыми при других ревматических заболеваниях, прежде всего ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилите. Ведущую роль в патогенезе синовита и деструктивных изменений суставов играет ФНОα, который активирует клетки эндотелия, стимулирует пролиферацию фибробластов, способствует экспрессии матриксных металлопротеиназ, стимулирует синтез коллагеназы и простагландина Е2, активирует остеокласты, регулирует продукцию ряда хемокинов.

Клиническая картина

У детей в 50% случаев артрит предшествует появлению псориаза.

Однако даже при наличии у ребенка симптомов данного дерматоза он обычно не столь явно выражен, как у взрослых, поэтому нередко просматривается врачами. Наиболее часто заболевание начинается с моно-, олигоартрита суставов кистей. У 40–80% детей процесс постепенно распространяется на другие суставы, хотя и в этом случае он может носить асимметричный характер.

ПсА может дебютировать постепенно, исподволь (первые симптомы: повышенная утомляемость, миалгии, артралгии, энтезопатии, потеря массы тела). Приблизительно у трети детей в начале заболевания отмечают приступообразную резкую болезненность, отек и скованность в суставах, выраженную в утренние часы.

У подавляющего большинства (80%) больных ПсА чаще проявляется моно- или олигоартритом дистальных, проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей, коленных суставов, реже — пястно- и плюснефаланговых, а также плечевых суставов.

Для данной патологии свойственно и вовлечение в дебюте болезни так называемых суставов-исключений (межфалангового сустава I пальца и проксимального межфалангового — V пальца кисти). Особенностью ПсА является поражение всех суставов одного пальца кисти — аксиальный, или осевой, артрит. Нередко при этом наблюдают тендовагинит сухожилий сгибателей, что придает пораженному пальцу сосискообразный вид.

Мутилирующий (обезображивающий) артрит — своеобразная форма ПсА, проявляемая тяжелым деструктивным артритом дистальных отделов конечностей, преимущественно пальцев кистей и стоп. В результате остеолиза пальцы укорачиваются, развивается их характерная деформация (телескопический палец) или деформация кисти (рука с лорнетом).

У 40% пациентов с ПсА наблюдают вовлечение в процесс позвоночника (псориатический спондилит). Изменения позвоночника при ПсА могут ничем не отличаться от изменений, свойственных болезни Бехтерева Эти больные часто — носители Аг гистосовместимости HLA-В27.

Диагностика

Классическими проявлениями псориаза у детей — эритематозные папулы, покрытые серебристыми чешуйками, которые сливаются в бляшки различной формы. Чаще всего поражена кожа локтей, коленей, паховой области, волосистой части головы (рис. 9.6). Ключ к диагнозу — локализация и характер поражения суставов (например, асимметрия поражения, наличие дактилита, поражение дистальных межфаланговых суставов), которые являются основанием для тщательного осмотра паховой области, пупка и волосистой части головы с целью выявления псориатических поражений.

ris9 6

Рис. 9.6. Псориатические бляшки на голенях и стопах

Для постановки диагноза используют Ванкуверские диагностические критерии ювенильного ПсА (1989). Определенный ювенильный ПсА выявляют при наличии:

  • артрита и типичной псориатической сыпи;

  • артрита и хотя бы 3 из следующих «малых» признаков:

    • изменений ногтей (синдром «наперстка», онихолизис);

    • псориаза у родственников 1-й или 2-й степени родства;

    • псориазоподобной сыпи;

    • дактилита (рис. 9.7; ПсА, дактилит, псориатическое поражение ногтей).

ris9 7

Рис. 9.7. Псориатический артрит дактилит, псориатическое поражение ногтей

Вероятный ювенильный ПсА определяют при наличии артрита и хотя бы 2 из «малых» признаков.

Дифференциальная диагностика

Сходную с ПсА симптоматику наблюдают при синдроме Рейтера, особенно протекающем с кератодермией. Наличие синдрома Рейтера подтверждает характерная триада: артрит, конъюнктивит, уретрит или диарея.

Для болезни Бехтерева в отличие от ПсА характерны выраженная субъективная симптоматика (боль и скованность в пояснично-крестцовом и других отделах позвоночника), равномерный двусторонний сакроилеит, последовательное, снизу вверх, вовлечение в процесс отделов позвоночника, отсутствие псориаза, поражение чаще крупных и средних суставов нижних конечностей, отчетливый эффект пиразолоновых и индольных препаратов.

Лечение

В настоящее время средства для полного излечения ПсА и псориаза не существует, но есть множество методик, способных уменьшать болезненные проявления. Применяют следующие основные группы препаратов.

  • НПВП — диклофенак 2–3 мг/кг в сут, индометацин 2–3 мг/кг в сут.

  • Глюкокортикоиды, главным образом в виде периодических внутрисуставных инъекций [метилпреднизолон (Метипред), бетаметазон (Дипроспан)], пульс-терапии метилпреднизолоном (Метипредом; 5–15 мг/кг в течение 3 дней).

  • Базисные противовоспалительные препараты. Сульфасалазин 30 мг/кг в сут (дозу распределяют на 2 приема). Метотрексат применяют в основном в дозе 10–15 мг/м2 в нед в таблетках или в виде внутримышечных инъекций. Лефлуномид назначают сначала в дозе 100 мг в сут в течение 3 дней, далее ежедневная доза составляет 20 мг (10/20 мг у детей весом до 40 кг) в сут. Циклоспорин применяют в дозе 3 мг/кг.

При отсутствии эффекта от двух базисных средств, наличии стабильной клинической активности заболевания, острого дактилита, поражении сухожилий, изолированного псориатического спондилоартрита пациенту предлагают терапию биологическими агентами: инфликсимаб (Ремикейд), адалимумаб (Хумира), этанерцепт.

Пациентам с ПсА советуют вести подвижный образ жизни и ежедневно заниматься ЛФК. Также им рекомендуют местную терапию псориаза, см. icon1.

Профилактика

Специфической профилактики нет. Необходимо избегать переохлаждения, инсоляции, физических и психологических перегрузок.

Прогноз

В целом благоприятный. Стойкой ремиссии достигают у 20—50% детей, приблизительно у четверти больных отмечают хронический полиартрит, а у 10% процесс приводит к инвалидизации.

тестовые задания
  1. Выставить диагноз ПсА можно на основании диагностических критериев:

    1. Ванкуверских;

    2. Гармиш-Партенкирхера;

    3. Берлинских;

    4. Американской ассоциации ревматологов.

  2. Наиболее часто встречаемая форма ПсА:

    1. ассиметричная олигоартикулярная форма;

    2. псориатический спондилит;

    3. мутилирующий артрит;

    4. артрит дистальных межфаланговых суставов.

  3. Симметричную ревматоидоподобную форму ПсА наиболее часто дифференцируют:

    1. с полиартикулярным серонегативным вариантом ЮИА;

    2. полиартикулярным серопозитивным вариантом ЮИА;

    3. системной формой ЮИА с олигоартритом;

    4. системной формой ЮИА с полиартритом.

  4. Для ПсА характерно развитие:

    1. осевого артрита;

    2. артрита проксимальных межфаланговых суставов;

    3. артрита шейного отдела позвоночника;

    4. артрита височно-нижнечелюстных суставов.

  5. При ПсА наиболее часто развивается:

    1. увеит;

    2. глаукома;

    3. катаракта;

    4. кровоизлияние в склеру.

Ответы: 1 — a; 2 — a; 3 — a; 4 — a; 5 — a.

9.1.3. Реактивный артрит

Реактивный артрит — асептическое воспалительное заболевание суставов, развивающееся в ответ на внесуставную инфекцию, преимущественно кишечную и урогенитальную.

Эпидемиология

По данным отдела медицинской статистики Минздрава России, распространенность реактивного артрита в 2007 г. среди детей до 14 лет составила 90,76 на 100 тыс. детского населения, а среди подростков 15–17 лет — 139,64 на 100 тыс.

Этиология

Реактивный артрит развивается вследствие иммунных нарушений, связанных с кишечной и/или урогенитальной инфекцией, преимущественно у генетически предрасположенных лиц (носителей HLA-B27). Многие ревматологи относят его к группе серонегативных спондилоартритов.

Инфекционная причина развития реактивного артрита в большинстве случаев — острая или персистирующая кишечная инфекция, вызванная энтеробактериями Schigella flexneri, Schigella zonne, Schigella newcastle, Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis и острая или персистирующая урогенитальная инфекция, вызываемая Chlamydia trachomatis, Chlamydophilla pneumonia, U. urealyticum.

Патогенез

При развитии хламидийного реактивного артрита иммунный ответ на внедрение микроорганизмов представлен активацией макрофагов; локальным образованием секреторного IgA, активацией клеточного звена иммунитета; выработкой АТ класса IgM против хламидийных Аг в течение 48 ч после заражения. Происходит также синтез АТ класса IgG.

Выработка АТ, а также фагоцитоз макрофагами возможен, только когда хламидийная клетка находится в стадии элементарного тельца в межклеточном пространстве. Чтобы полностью избавиться от хламидий АТ недостаточно. Когда хламидия находится в стадии ретикулярного тельца внутри клетки, она абсолютно недоступна как для АТ, так и для лимфоцитов и макрофагов. Поэтому при вяло текущем или бессимптомном процессе количество АТ в крови обычно небольшое.

У больных с хроническим хламидийным реактивным артритом выявляют аномалии иммунного ответа: нарушение соотношения между Т-супрессорами и Т-хелперами (снижение количества Т-хелперов), выраженное снижение относительного и абсолютного количества В-клеток, снижение количества естественных киллерных клеток. Все указанные изменения в иммунном ответе организма больных способствуют развитию хронизации процесса.

В происхождении реактивных артритов, связанных с кишечной инфекцией, основное значение также придают инфекции и генетической предрасположенности. Однако истинный характер взаимоотношений микро- и макроорганизма все еще не ясен.

«Артритогенные» микроорганизмы проникают в слизистую оболочку кишечника и размножаются внутри полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов. В дальнейшем происходит транспорт бактерий и продуктов их жизнедеятельности из первичного очага в органы мишени. По данным экспериментальных исследований, наиболее длительное время микроорганизмы персистируют в клетках, экспрессирующих HLA В27.

В реализации генетически детерминированной предрасположенности индивидуума к развитию реактивного артрита придают значение носительству HLA-B27.

Клиническая картина
Синдром Рейтера

Классическое клиническое проявление реактивного артрита — болезнь Рейтера, или уретро-окуло-синовиальный синдром, который характерен классической триадой клинических симптомов — уретритом, конъюнктивитом, артритом. Синдром Рейтера развивается в хронологической связи с перенесенной инфекцией мочеполового тракта или кишечника или на фоне персистирующей инфекции.

Особенности клинической картины синдрома Рейтера у детей. Синдром Рейтера, развивающейся на фоне хламидийной инфекции, у детей имеет ряд особенностей. В дебюте чаще всего отмечают симптомы поражения урогенитального тракта. В последующем присоединяются симптомы поражения глаз и суставов. Поражение урогенитального тракта характерно стертостью клинической картины. Поражение глаз — развитием конъюнктивита, чаще катарального.

Поражение опорно-двигательного аппарата характеризуют развитием ограниченного асимметричного, моно-, олиго- и полиартрита, преимущественно вовлечение суставов ног с наиболее частым поражением коленных, голеностопных суставов. Артрит может начинаться остро, с выраженными экссудативными изменениями, возможно повышение температура до фебрильных цифр.

Поражение суставов при этом характерно длительным отсутствием деструктивных изменений, несмотря на рецидивирующий синовит. Типично для реактивного артрита поражение первого пальца стопы, формирование «сосискообразной» деформации пальцев стоп, развитие теносиновита и бурсита, развитие ахиллобурсита (рис. 9.8).

ris9 8

Рис. 9.8. Ахиллобурсит

У ряда больных отмечают развитие энтезита и энтезопатий, частые боли в пятках, боли, скованность, ограничение подвижности в шейном и поясничном отделе позвоночника, что характерно для мальчиков-подростков, с наличием HLA-B27. У этих детей высокий риск формирования ювенильного спондилоартрита.

Синдром Рейтера, ассоциированный с кишечной инфекцией, протекает более остро, агрессивно, чем ассоциированный с хламидийной инфекцией. Заболевание может протекать с выраженными симптомами интоксикации, лихорадкой, острым суставным синдромом, высокой лабораторной активностью.

Вероятный реактивный артрит (без отчетливых внесуставных поражений)

В ряде случаев реактивный артрит протекает без отчетливых внесуставных проявлений, относящихся к симптомокомплексу синдрома Рейтера (конъюнктивит, уретрит, кератодермия). В таких случаях ведущим в клинической картине является суставной синдром, который характерен преимущественным поражением суставов нижних конечностей асимметричного характера.

Диагностика

Диагноз реактивного артрита ставят на основании Берлинских диагностических критериев (1996; табл. 9.1).

Таблица 9.1. Берлинские диагностические критерии реактивного артрита

Показатель Диагностический критерий

Периферический артрит

Асимметричный.
Олигоартрит (поражение до 4 суставов).
Преимущественное поражение суставов ног

Инфекционные проявления

Диарея.
Уретрит.
Время возникновения: в течение 4 нед до развития артрита

Лабораторное подтверждение инфекции

Необязательно, но желательно при наличии выраженных кинических проявлений инфекции.
Обязательно при отсутствии явных клинических проявлений инфекции

Критерии исключения

Установленная причина развития моно- или олигоартрита:

  • спондилоартропатии;

  • септический артрит;

  • кристаллический артрит;

  • лаймская болезнь;

  • стрептококковый артрит

Этиологическая диагностика включает следующие методы.

  • Иммунологический метод.

    • Выявление Аг хламидий в эпителиальных клетках, полученных в результате соскобов из уретры и конъюнктивы, а также в синовиальной жидкости (прямой иммунофлюоресцентный анализ др.).

    • Выявление АТ к Аг хламидий в сыворотке крови и в синовиальной жидкости — реакция связывания комплемента (РСК), прямая и непрямая иммунофлюоресценция.

    • Выявление АТ к бактериям кишечной группы в сыворотке крови — реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), РСК.

  • Морфологический метод — выявление морфологических структур возбудителя (с использованием иммунофлюоресцентного анализа).

  • Выделение хламидий в культуре клеток, на куриных эмбрионах, лабораторных животных.

  • Молекулярно-биологические методы — выявление ДНК возбудителя (ПЦР и др.) в крови и синовиальной жидкости.

  • Бактериологическое исследование кала.

  • Бактериологическое исследование мочи.

Дифференциальная диагностика — см. icon1.

Лечение
Этиотропная терапия

Этиотропное лечение реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией

Поскольку хламидия — внутриклеточный паразит, то выбор антибактериальных препаратов ограничен только теми, которые способны накапливаться внутриклеточно. К таким антибиотикам относят макролиды, тетрациклины и фторхинолоны.

Тетрациклины и фторхинолоны достаточно токсичны, обладают побочными эффектами, которые ограничивают их применение в детской практике. В связи с этим наиболее часто для лечения хламидиоза у детей используют макролиды [азитромицин (Сумамед), рокситромицин (Рулид), спирамицин (Ровамицин), джозамицин (Вильпрафен)] в стандартной дозировке 7–10 дней (табл. 9.2).

Таблица 9.2. Антибактериальные препараты, используемые для лечения реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией

Антибактериальный препарат Дозировка Длительность курса

Азитромицин (Сумамед)

1-й день 10 мг/кг в сут в 1 прием, последующие дни 5 мг/кг

7–10 дней

рокситромицин (Рулид)

5–8 мг/кг в сут в 2 приема

10 дней

Джозамицин (Вильпрафен)

30–50 мг/кг в сут в 3 приема

10 дней

Спирамицин (Ровамицин)

1,5 млн МЕ/10 кг в сут в 2–3 приема для детей весом более 20 кг.
0,75 млн МЕ в 2–4 приема для детей весом от 10 до 20 кг

10 дней

Доксициклин (Юнидокс солютаб) для детей старше 8 лет

4 мг/кг в 1-й день, 2 мг/кг в сут в последующие дни

10 дней

Этиотропное лечение реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией

Всем детям с реактивным артритом, у которых выявлены АТ к бактериям кишечной группы в диагностических титрах или при бактериологическом обследовании кала высеваются бактерии кишечной группы, необходимо проведение антибактериальной терапии. Препараты выбора — аминогликозиды — амикацин (Амикин для внутривенного введения), гентамицин, фторхинолоновые препараты (для детей старше 12 лет).

Патогенетическая терапия

Монотерапия антибиотиками оказывает недостаточный эффект при затяжном и хроническом течении реактивного артрита, ассоциированном с персистирующей хламидийной инфекцией. Для лечения реактивных артритов хламидийной этиологии у детей разработаны и апробированы схемы терапии с использованием следующих иммуномодуляторов: глюкозаминилмурамилдипептида (Ликопида), тимуса экстракта (Тактивина), азоксимера бромида (Полиоксидония). Схемы комбинированной терапии, см. icon1.

Для купирования островоспалительных изменений в суставах больным целесообразно внутрисуставное введение глюкокортикоидов, а также применение НПВП в возрастных дозах.

В ряде случаев возможно реинфицирование после успешно проведенного лечения, что требует повторного назначения противохламидийной терапии. Важный фактор успешного лечения ребенка с реактивным артритом, ассоциированного с хламидийной инфекцией, — диагностика и лечение членов семьи больного.

В случае высокой иммунологической активности заболевания, появления признаков ювенильного спондилоартрита использование иммуномодуляторов противопоказано.

Симптоматическая терапия

С целью лечения суставного синдрома при реактивном артрите применяют НПВП в возрастных дозировках.

Локальная терапия глюкокортикоидами: метилпреднизолон (Депо-медрол, Метипред) и бетаметазон (Дипроспан).

Пульс-терапия метилпреднизолоном. Под термином «пульс-терапия» обычно подразумевают быстрое (в течение 30–60 мин) введение больших доз глюкокортикоидов. Для лечения реактивного артрита используют низкие дозы метилпреднизолона (Метипреда; 5–15 мг/кг в течение 3 дней).

Иммуносупрессивная терапия. В дальнейшем при хроническом течении артрита, особенно у HLA-B27-позитивных больных, при появлении признаков спондилоартрита, высоких лабораторных показателях СОЭ, СРБ, IgG применяют иммуносупрессивную терапию сульфасалазином 30–40 мг/кг массы в сут в 2 приема, реже метотрексатом.

Прогноз

У большинства детей реактивный артрит заканчивается полным выздоровлением. У части больных эпизоды реактивного артрита рецидивируют и в дальнейшем появляются признаки спондилоартрита, особенно у HLA-B27 позитивных больных.

Тестовые задания
  1. Поражение глаз, характерное для болезни Рейтера:

    1. конъюнктивит;

    2. увеит;

    3. катаракта;

    4. глаукома.

  2. При реактивном артрите хламидийной этиологии ребенку необходимо назначить:

    1. макролиды;

    2. полусинтетические пенициллины;

    3. цефалоспорины;

    4. аминогликозиды.

  3. При реактивном артрите, ассоциированном с кишечной инфекцией, ребенку необходимо назначить:

    1. аминогликозиды;

    2. полусинтетические пенициллины;

    3. макролиды;

    4. цефалоспорины.

  4. К предполагаемым этиологическим факторам реактивного артрита относят:

    1. Mycoplasma pneumonia;

    2. Campylobacter jejuni;

    3. Chlamydia trachomatis;

    4. Yersinia enterokolitica.

Ответы: 1 — a; 2 — a; 3 — a; 4 — a.

Ситуационные задачи
Задача 1

На прием пришел мальчик 5 лет с жалобами на боли в правом коленном суставе.

Anamnesis morbi: боли в суставе появились 2 нед назад. 1 мес назад ребенок перенес кишечную инфекцию.

Anamnesis vitae: в раннем возрасте частые ОРВИ. Профилактические прививки по календарю.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8 °С. Кожные покровы чистые. Зев спокоен. Походка нарушена. Отмечен выпот, болезненность при движении, повышение местной температуры в правом коленном суставе. Остальные суставы интактны. Энтезопатий нет. Ригидности позвоночника нет.

При обследовании: клинический анализ крови: лейкоциты 10,7×109/л, СОЭ 13 мм/ч.

  1. Ваш диагноз:

    1. реактивный артрит;

    2. ЮИА, олигоартрит;

    3. ЮСА;

    4. ревматизм.

  2. Лечение больного:

    1. аминогликозиды, НПВП;

    2. полусинтетические пенициллины, НПВП;

    3. цефалоспорины, НПВП;

    4. метотрексат, НПВП.

Ответы: 1 — a; 2 — a.

Задача 2

На прием пришел мальчик 6 лет с жалобами на выпот в левом голеностопном суставе, покраснение глаз, слезотечение.

Anamnesis morbi: месяц назад ребенок жаловался на частое мочеиспускание и болезненность при мочеиспускании. К врачу не обращались. Лечились домашними средствами. 10 дней назад появился выпот в левом голеностопном суставе, 3 дня назад присоединился конъюнктивит.

Anamnesis vitae: без особенностей. Профилактические прививки по календарю.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура 36,8 °С. Кожные покровы чистые. Зев спокоен. Походка не нарушена. Отмечены экссудативные изменения в левом голеностопном суставе, повышение местной температуры в левом голеностопном суставе. Остальные суставы интактны. Энтезопатий нет. Ригидности позвоночника нет.

  1. Ваш диагноз:

    1. болезнь Рейтера;

    2. ЮИА, олигоартрит;

    3. ЮСА;

    4. ревматизм.

  2. Лечение больного:

    1. макролиды, НПВП, консультация окулиста, уролога;

    2. полусинтетические пенициллины, НПВП, консультация окулиста, уролога;.

    3. цефалоспорины, НПВП, консультация окулиста, уролога;

    4. метотрексат, НПВП, консультация окулиста, уролога.

Ответы: 1 — a; 2 — a.

Задача 3

На прием пришла девочка 8 лет с жалобами на выпот в левом коленном суставе.

Anamnesis morbi: полгода назад девочка отдыхала на юге. Через месяц после возвращения домой в области пупка у девочки появились эритематозные папулы, покрытые серебристыми чешуйками. Врач поставил диагноз «дерматит», назначил местную терапию. Месяц назад появились боли и выпот в левом коленном суставе.

Anamnesis vitae: без особенностей. Профилактические прививки по календарю.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура 36,8 °С. В околопупочной области бляшки, покрытые серебристыми чешуйками. Зев спокоен. Походка нарушена. Отмечены экссудативные изменения в левом коленном суставе, повышение местной температуры в левом коленном суставе, ограничение подвижности в нем. Остальные суставы интактны. Энтезопатий нет. Ригидности позвоночника нет.

  1. Ваш диагноз:

    1. реактивный артрит;

    2. ПсА;

    3. ЮСА;

    4. ревматизм.

  2. Лечение больного:

    1. макролиды, НПВП, консультация дерматолога;

    2. полусинтетические пенициллины, НПВП, консультация дерматолога;

    3. цефалоспорины, НПВП, консультация дерматолога;

    4. метотрексат (Методжект), НПВП, консультация дерматолога.

Ответы: 1 — b; 2 — d.

Задача 4

На прием пришел мальчик 10 лет с жалобами на боли в правом тазобедренном суставе.

Anamnesis morbi: боли в суставе появились 2 нед назад. 2 мес назад ребенок отдыхал на юге, месяц назад перенес ОРВИ, осложнившееся бронхитом.

Anamnesis vitae: в раннем детстве частые ОРВИ. Профилактические прививки по календарю.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8 °С. Кожные покровы чистые. Зев спокоен. Походка нарушена. Отмечены ограничение подвижности, болезненность при движении в правом тазобедренном суставе, наружная ротация. Остальные суставы интактны. Энтезопатий нет. Ригидности позвоночника нет.

  1. Ваш диагноз:

    1. реактивный артрит;

    2. ЮИА, олигоартрит;

    3. ЮСА;

    4. ревматизм.

  2. Обследование больного:

    1. общий анализ крови;

    2. обследование на артритогенные инфекции;

    3. консультация ЛОР, УЗИ тазобедренных суставов;

    4. все вышеперечисленное.

Ответы: 1 — a; 2 — d.

Ювенильный ревматоидный артрит

Ювенильный ревматоидный артрит – это прогрессирующее деструктивно-воспалительное поражение суставов у детей, развившееся в возрасте до 16 лет и сочетающееся с внесуставной патологией. Суставная форма заболевания проявляется отеком, деформацией, контрактурой крупных и мелких суставов конечностей, шейного отдела позвоночника; системная форма сопровождается общими симптомами: высокой лихорадкой, полиморфной сыпью, генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, поражением сердца, легких, почек. Диагноз ювенильного ревматоидного артрита основан на данных клинической картины, лабораторного обследования, рентгенографии и пункции суставов. При ювенильном ревматоидном артрите назначаются НПВС, глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты, ЛФК, массаж, физиопроцедуры.

Общие сведения

Ювенильный (юношеский) ревматоидный артрит – диффузное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов, развивающееся в детском и подростковом возрасте. Ювенильный ревматоидный артрит является самым распространенным заболеванием в детской ревматологии. Согласно статистике, он диагностируется у 0,05-0,6% юных пациентов во всем мире. Обычно патология проявляется не раньше двухлетнего возраста, при этом в 1,5-2 раза чаще встречается у девочек. Ювенильный ревматоидный артрит относится к инвалидизирующей ревматической патологии, часто приводит к потере трудоспособности уже в молодом возрасте.

Ювенильный ревматоидный артрит

Ювенильный ревматоидный артрит

Причины

Предположительно, к развитию ювенильного ревматоидного артрита приводит сочетание различных экзогенных и эндогенных повреждающих факторов и гиперчувствительность организма к их воздействию. Манифестации ювенильного ревматоидного артрита может способствовать:

  • перенесенная острая инфекция, (чаще всего, вирусная, вызванная парвовирусом B19, вирусом Эпштейна-Барра, ретровирусами);
  • травма суставов;
  • инсоляция или переохлаждение;
  • инъекции белковых препаратов.

Потенциально артритогенными стимулами могут выступать белки коллагена (типов II, IX, X, XI, олигомерный матриксный белок хряща, протеогликаны). Важную роль играет семейно-генетическая предрасположенность к развитию ревматической патологии (носительство определенных сублокусов HLA-антигенов).

Патогенез

Одним из ведущих звеньев патогенеза ювенильного ревматоидного артрита является врожденное или приобретенное нарушение иммунитета, приводящее к развитию аутоиммунных процессов. В ответ на воздействие причинного фактора образуются модифицированные IgG (аутоантигены), на которые происходит выработка аутоантител – ревматоидных факторов. Входя в состав циркулирующих иммунных комплексов, РФ запускает ряд цепных патологических реакций, приводящих к повреждению синовиальной оболочки и эндотелия сосудов, развитию в них негнойного хронического воспаления экссудативно-альтеративного, а затем пролиферативного характера.

Отмечается образование микроворсинок, лимфоидных инфильтратов, разрастаний грануляционной ткани (паннуса) и эрозий на поверхности суставного хряща, деструкция хряща и эпифизов костей, сужение суставной щели, атрофия мышечных волокон. Прогрессирующее фиброзно-склеротическое поражение суставов возникает у детей с серопозитивным и системным вариантом ювенильного ревматоидного артрита; приводит к необратимым изменениям в суставах, развитию подвывихов и вывихов, контрактур, фиброзного и костного анкилоза, ограничению функции суставов. Деструкция соединительной ткани и изменения в сосудах также проявляются в других органах и системах. Ювенильный ревматоидный артрит может протекать и при отсутствии ревматоидного фактора.

Классификация

Ювенильный ревматоидный артрит – самостоятельная нозологическая единица, напоминающая ревматоидный артрит у взрослых, но отличающаяся от него по суставным и внесуставным проявлениям. Классификация американской коллегии ревматологов (AKP) выделяет 3 варианта ювенильного ревматоидного артрита:

  • системный
  • полиартикулярный
  • олиго- (пауци-) артикулярный (типы I и II). На олигоартрит типа I приходится до 35-40% случаев заболевания, болеют в основном девочки, дебют – в возрасте до 4 лет. Олигоартрит типа II отмечается у 10-15% больных, в основном у мальчиков, начало – в возрасте старше 8 лет.

По иммунологическим характеристикам (наличию ревматоидного фактора) ювенильный ревматоидный артрит подразделяют на серопозитивный (РФ+) и серонегативный (РФ-). По клинико-анатомическим особенностям различают:

  • суставную форму (с увеитом или без него) в виде полиартрита с поражением более 5 суставов или олигоартрита с поражением от 1 до 4-х суставов;
  • суставно-висцеральную форму, включающую синдром Стилла, синдром Висслера-Фанкони (аллергосептический);
  • форму с ограниченными висцеритами (поражением сердца, легких, васкулитом и полисерозитом).

Течение ювенильного ревматоидного артрита может быть медленно, умеренно или быстро прогрессирующим. Существует 4 степени активности ювенильного ревматоидного артрита (высокая – III, средняя – II, низкая – I, ремиссия – 0) и 4 класса заболевания (I–IV) в зависимости от степени нарушения функции суставов.

Симптомы ювенильного ревматоидного артрита

Суставная форма

В большинстве случаев ЮРА начинается остро или подостро. Острый дебют более характерен для генерализованной суставной и системной форм заболевания с рецидивирующим течением. При более распространенной суставной форме развивается моно-, олиго- или полиартрит, часто симметричного характера, с преимущественным вовлечением крупных суставов конечностей (коленных, лучезапястных, локтевых, голеностопных, тазобедренных), иногда и мелких суставов (2-го, 3-го пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых).

Возникают отечность, деформация и локальная гипертермия в области пораженных суставов, умеренная болезненность в покое и при движении, утренняя скованность (до 1 ч и более), ограничение подвижности, изменение походки. Маленькие дети становятся раздражительными, могут перестать ходить. Встречаются кистозные образования, грыжевые выпячивания в области пораженных суставов (например, киста подколенной ямки). Артрит мелких суставов рук приводит к веретенообразной деформации пальцев. При ювенильном ревматоидном артрите часто поражается шейный отдел позвоночника (боль и скованность в области шеи) и ВНЧС («птичья челюсть»). Поражение тазобедренных суставов развивается обычно на поздних стадиях заболевания.

Может отмечаться субфебрилитет, слабость, умеренная спленомегалия и лимфаденопатия, снижение массы тела, замедление роста, удлинение или укорочение конечностей. Суставная форма ювенильного ревматоидного артрита нередко сочетается с ревматоидным поражением глаз (увеитом, иридоциклитом), резким падением остроты зрения.

Ревматоидные узелки характерны для РФ-положительной полиартрической формы заболевания, возникающей у детей старшего возраста, имеющей более тяжелое течение, риск развития ревматоидного васкулита и синдрома Шегрена. РФ-отрицательный ювенильный ревматоидный артрит возникает в любом детском возрасте, имеет сравнительно легкое течение с редким образованием ревматоидных узелков.

Системная форма

Системная форма характеризуется выраженными внесуставными проявлениями: упорной фебрильной лихорадкой гектического характера, полиморфной сыпью на конечностях и туловище, генерализованной лимфаденопатией, гепатолиенальным синдромом, миокардитом, перикардитом, плевритом, гломерулонефритом.

Поражение суставов может проявиться в начальный период системного ювенильного ревматоидного артрита или спустя несколько месяцев, принимая при этом хроническое рецидивирующее течение. Синдром Стилла чаще наблюдается у детей дошкольного возраста, для него характерен полиартрит с поражением мелких суставов. Синдром Висслера-Фанкони обычно возникает в школьном возрасте и протекает с доминированием полиартрита крупных, в т. ч. тазобедренных суставов без выраженных деформаций.

Осложнения

Осложнениями ювенильного ревматоидного артрита являются вторичный амилоидоз почек, печени, миокарда, кишечника, синдром активации макрофагов с возможным летальным исходом, сердечно-легочная недостаточность, задержка роста. Олигоартрит типа I сопровождается хроническим иридоциклитом с риском потери зрения, олигоартрит типа II – спондилоартропатией. Прогрессирование ювенильного ревматоидного артрита приводит к стойкой деформации суставов с частичным или полным ограничением их подвижности и ранней инвалидизации.

Диагностика

Диагностика ювенильного ревматоидного артрита основана на данных анамнеза и осмотра ребенка детским ревматологом и детским офтальмологом, лабораторных исследований (Hb, СОЭ, наличие РФ, антинуклеарных антител), рентгенографии и МРТ суставов, пункции сустава (артроцентеза). Критериями ювенильного ревматоидного артрита являются:

  1. Дебют до 16 лет.
  2. Длительность заболевания свыше 6 недель.
  3. Наличие минимум 2-3-х признаков:
  • симметричный полиартрит,
  • деформации мелких суставов кистей,
  • деструкция суставов,
  • ревматоидные узелки,
  • позитивность по РФ,
  • положительные данные биопсии синовиальной оболочки,
  • увеит.

Рентгенологическая стадия ювенильного ревматоидного артрита определяется по следующим признакам:

  • I – эпифизарный остеопороз;
  • II – эпифизарный остеопороз с сужением суставной щели, единичными краевыми дефектами (узурами);
  • III – деструкция хряща и кости, многочисленные узуры, подвывихи суставов;
  • IV – деструкция хряща и кости с фиброзным или костным анкилозом.

Дифференциальная диагностика проводится с ювенильным анкилозирующим спондилитом, ювенильным псориатическим артритом, реактивным и инфекционным артритом, болезнью Бехтерева, болезнью Рейтера, СКВ, воспалительными заболеваниями кишечника (болезнью Крона, болезнью Уиппла), опухолями костей, острым лейкозом.

Лечение ювенильного ревматоидного артрита

Лечение ЮРА длительное и комплексное, начинается сразу после установления диагноза. В период обострения ограничивается двигательная активность (исключаются бег, прыжки, активные игры), запрещается пребывание на солнце. В питании ограничения касаются соли, белков, углеводов и жиров животного происхождения, сладостей. Рекомендуется пища с высоким содержанием растительных жиров, кисломолочная продукция с низкой жирностью, фрукты, овощи, прием витаминов группы В, РР, С.

Медикаментозная терапия ювенильного ревматоидного артрита включает симптоматические (противовоспалительные) препараты быстрого действия и патогенетические (базисные) средства, физиотерапию:

  • в острый период суставного синдрома назначаются НПВС (диклофенак, напроксен, нимесулид)
  • при необходимости используют глюкокортикостероиды (преднизолон, бетаметазон) внутрь, местно и внутрисуставно или в виде пульс-терапии.
  • назначают базисные препараты-иммунодепрессанты (метотрексат, сульфасалазин).
  • важным компонентом терапии ювенильного ревматоидного артрита является ЛФК, массаж, физиопроцедуры (лекарственный фонофорез, грязевые, парафиновые, озокеритовые аппликации, УФО, лазеротерапия) и лечение природными факторами.

Комплексная терапия позволяет снизить потребность в симптоматических препаратах, предупредить прогрессирование, продлить ремиссию и улучшить прогноз ювенильного ревматоидного артрита. При выраженных деформациях суставов и развитии тяжелых анкилозов показано протезирование суставов.

Прогноз и профилактика

Ювенильный ревматоидный артрит является пожизненным диагнозом. При адекватном лечении и регулярном наблюдении ревматолога возможна длительная ремиссия без выраженных деформаций и утраты функции суставов с удовлетворительным качеством жизни (учёба, работа по профессии). Риск обострения может сохраняться многие годы. Более неблагоприятный прогноз при раннем дебюте, непрерывно рецидивирующем течении, РФ+ полиартритной и системной формах ювенильного ревматоидного артрита, приводящих к развитию осложнений, выраженным ограничениям движений в суставах и инвалидизации.

Для профилактики обострений ювенильного ревматоидного артрита нужно избегать инсоляции, переохлаждения, смены климатического пояса, ограничить контакты с инфекционными больными, исключить профилактические прививки и прием иммуностимуляторов.

Министерство здравоохранения республики беларусь

ГОМЕЛЬСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ

ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ
АРТРИТ

Методические
рекомендации

Для студентов 4-6
курсов лечебного факультета,

врачей-стажеров,
ординаторов детских стационаров,

участковых
врачей-педиатров

Гомель, 2003г.

В
настоящих методических рекомендациях
изложены современные представления об
этиопатогенезе, клинической картине,
диагностике, лечении ювенильного
ревматоидного артрита у детей.
Представлены классификация, клинические
проявления, варианты лечения и схема
диспансерного наблюдения за детьми с
ювенильным ревматоидным артритом.

Методические рекомендации составлены
сотрудниками кафедры педиатрии: доцентом
кафедры, к.м.н. Ивкиной С.С., доцентом
кафедры, доцентом, к.м.н. Зарянкиной
А.И., клиническими ординаторами кафедры
педиатрии Целехович О.П., Вороничевой
М.В. под общей редакцией заведующего
кафедрой доцента, к.м.н. Козловского
А.А.

Печатаются на основании решения Совета
лечебного факультета Гомельского
государственного медицинского
института (протокол № ______ от 27.05.2003г.).

Рецензенты:

зав. кафедрой внутренних болезней № 1,
к.м.н.Мистюкевич И.И.;

главный педиатр управления
здравоохранения Гомельского

облисполкома Кривицкий В.И.

Этиопатогенез

Ювенильный
ревматоидный артрит (ЮРА)

– хроническое системное заболевание
соединительной ткани с преимущественным
поражением суставов по типу
эрозивно-деструктивного прогрессирующего
полиартрита.

В ряде определений
ЮРА характеризуется как заболевание
неизвестной этиологии. Провоцирующими
факторами являются респираторные
инфекции, инсоляция, прививки,
переохлаждения.

В
возникновении заболевания имеют значение
генетические факторы, отмечается
полигенный тип наследования. Ассоциация
ЮРА с некоторыми маркерами гистосовместимости
(HLA
B27,
B12)
дает основание рассматривать его как
заболевание с наследственной
предрасположенностью.

Определенная
роль принадлежит вирусной инфекции.
Так, обсуждается роль вируса Эпштейна-Барр,
который локализуется в B-лимфоцитах
и обладает способностью нарушать синтез
иммуноглобулинов. Кроме этого
предполагается связь с вирусом краснухи.
Основание для этого – более высокие
титры антител к этому вирусу в крови у
детей, больных ЮРА, а также обнаружение
антигенов вируса краснухи в клетках
синовиальной оболочки пораженных
суставов у некоторых больных.

Большую
роль в патогенезе ЮРА играют цитокины
(ИЛ-1ß, ФНО), секретируемые макрофагами.
Так, ФНО вовлекается в процессы деструкции
хрящевой и костной ткани суставов,
стимулирует продукцию фибробластами
и синовиоцитами ИЛ -1ß, влияет на
деминерализацию костной ткани и синтез
коллагена. ИЛ -1ß и ФНО являются мощными
индукторами синтеза ИЛ-6, концентрация
которого коррелирует с клиническими и
лабораторными показателями активности
ЮРА. Кроме того, ИЛ-6 наряду с ИЛ -1ß
принимает участие в развитии остеопороза.
Большинство авторов ведущим считают
изменение соотношения Тс/Тх, что наряду
с дисбалансом Т- и В-лимфоцитов ведет к
гиперактивации В-системы и нерегулируемому
синтезу АТ. Считается, что бактерии,
вирусы приводят к повреждению этих АТ,
которые воспринимаются как чужеродный
АГ эндогенного происхождения.

Таким
образом, экзогенный или эндогенный
чужеродный антиген распознается системой
макрофаги – Т-лимфоциты; их взаимодействие
запускает иммунный ответ. Макрофаги
представляют антиген Т-хелперам, а
последние стимулируют В-лимфоциты,
которые продуцируют ревматоидный фактор
(IgM).
Кроме того, В-лимфоциты продуцируют
лимфокины, которые способствуют выработке
коллагеназы, простагландинов и
биологически активных веществ, приводящих
к распаду коллагена и протеогликанов
хряща, а также к резорбции суставных
поверхностей костей. Макрофаги посредством
факторов роста стимулируют размножение
эндотелиальных клеток сосудов и их
миграцию в сустав. На границе синовиальной
оболочки и хряща образуются
паннусы-конгломераты из фибробластов,
сосудистых и воспалительных клеток,
что вызывает эрозирование хряща и кости.
Ревматоидный фактор, выделенный в
синовиальную жидкость В-лимфоцитами
аккумулируется в синовиальной оболочке
и активирует комплемент в синовиальной
жидкости.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ
ФАКТОР

ГЕНЕТИЧЕСКАЯ
ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ

ДИСБАЛАНС
ФУНКЦИЙ Т- И В-ЛИМФОЦИТОВ

НАРУШЕНИЕ
РЕГУЛЯЦИИ ИММУННОГО ОТВЕТА

ДЕФИЦИТ
Т-ЛИМФОЦИТОВ И НЕДОСТАТОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ
СИНТЕЗА АНТИТЕЛ

СИНТЕЗ
В-ЛИМФОЦИТОВ,

АГРЕГИРОВАННЫХ
IgG

ОБРАЗОВАНИЕ
АНТИТЕЛ К АГРЕГИРОВАННЫМ

ИММУНОГЛОБУЛИНАМ
– РЕВМАТОИДНЫХ ФАКТОРОВ (РФ)

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
IgИ РФ И ОБРАЗОВАНИЕ ИК

ВЫДЕЛЕНИЕ
ЛИМФОКИНОВ

АКТИВАЦИЯ
СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ

АКТИВАЦИЯ
КОМПЛЕМЕНТА

ХЕМОТАКСИС

ПОВРЕЖДЕНИЕ
КЛЕТОК

ОСВОБОЖДЕНИЕ
МЕДИАТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ

СИНОВИТ,
ВНЕСУСТАВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Рис.
Схема патогенеза ювенильного ревматоидного
артрита.

Ревматоидный
фактор также фагоцитируется макрофагами
и нейтрофилами, что стимулирует
образование цитокинов и высвобождение
протеолитических ферментов, усиливающих
воспаление. В последующем даже нормальный
IgG,
начинает распознаваться иммунной
системой как чужеродный, что становится
причиной хронического, периодически
активирующегося процесса. В результате
хронического воспаления происходит
образование фиброзной ткани. Сначала
образуются фиброзные спайки, сустав
деформируется, а потом происходит
замыкание сустава – анкилоз (рис.).

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Дата публикации 22 января 2023Обновлено 28 февраля 2023

Определение болезни. Причины заболевания

Ювенильный артрит (Juvenile arthritis) — это поражение одного или нескольких суставов, которое развивается у детей до 16 лет по неустановленной причине и длится больше 6 недель [1].

Заболевание проявляется припухлостью, болью, ограничением подвижности и увеличением окружности сустава. C возрастом болезнь прогрессирует, приводит к разрушению сустава и формированию контрактур (ограничению пассивных движений в суставе, из-за чего руку или ногу не получается полностью согнуть или разогнуть) [2][4].

Ювенильный идиопатический артрит

 

Некоторые врачи ещё используют такие термины, как «ювенильный ревматоидный артрит» и «ювенильный хронический артрит», но эти формулировки постепенно отходят на второй план и считаются устаревшими. Согласно общепринятой классификации Международной лиги антиревматических ассоциаций (ILAR), с 2007 года принято название «Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА)» [11].

Распространённость ювенильного артрита

Ювенильный идиопатический артрит — одно из самых частых и инвалидизирующих ревматических заболеваний, встречающихся у детей. Его выявляют у 16–150 детей на 100 тыс., чаще у девочек. Смертность от ЮИА составляет 0,5–1 % [1][2].

По сути ювенильный идиопатический артрит — это группа заболеваний весьма разнородных по причинам развития и клинической картине.

Выделяют семь подтипов ЮИА:

  • системный артрит;
  • олигоартрит;
  • RF-отрицательный полиартрит;
  • RF-положительный полиартрит;
  • псориатический артрит;
  • энтезит-ассоциированный артрит;
  • недифференцированный артрит.

Олигоартрит является самым распространённым подтипом, на него приходится примерно половина всех случаев, на полиартрит — 30–35 %, на системный артрит — 10–20 %, на псориатический артрит — 2–15 %, на энтезит-ассоциированный артрит — 1–7 % [21].

Причины ювенильного артрита

Причины ювенильного идиопатического артрита до конца не известны, единой теории его происхождения не существует. За более 100 лет исследований учёными были выявлены многочисленные этиологические факторы, разработаны теории происхождения заболевания, однако ни одна из них полностью не доказана.

Известно, что ЮИА возникает под влиянием факторов внешней среды на генетически восприимчивых детей, что приводит к нарушению взаимодействия врождённой и приобретённой иммунной системы [22].

Предрасполагающими факторами являются:

  1. Семейная предрасположенность — генетические нарушения, причём как связанные, так и не связанные с системой HLA (важной частью иммунной системы).
  2. Факторы внешней среды — вирусные (вирус Эпштейна — Барр, краснухи, гепатита В, парвовирус В) и бактериальные инфекции (S. pyogenes, B. henselae, M. pneumoniae, C. pneumonia, а также перенесённая стрептококковая инфекция), травма, вакцинация, чаще «живыми» вакцинами, постоянное воздействие прямых солнечных лучей, острая кишечная инфекция, например сальмонеллёз и дизентерия [13].

Когда предрасположенность связана с системой HLA, то речь идёт о нарушении в комплексе генов, контролирующих иммунный ответ и взаимодействие клеток, которые его реализуют. Существуют HLA-аллели, ассоциированные с различными подтипами ЮИА, например выявлена предрасположенность к развитию в раннем детстве:

  • олигоартрита у носителей генов HLA-A2, DRB108, DRB111, HLA-DR5, HLA-DR8;
  • полиартрита — HLA-DW4, HLA-DR1, HLADR4;
  • спондилоартрита — HLA-B27.

Также выявлена связь ЮИА с 33 генами за пределами области HLA [21]. Такая генетическая предрасположенность играет ключевую роль в появлении воспалительной реакции, которая приводит к повреждению тканей. Она связана с генами, кодирующими такие звенья иммунной системы, как цитокины TNF, ИЛ-2, ИЛ-10, ИЛ-6, фактор ингибирования миграции макрофагов (MIF), протеин-тирозинфосфатаза (PTPN22), преобразователь сигнала и активатор транскрипции-4 (STAT4) [12].

warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы ювенильного ревматоидного артрита

В зависимости от формы заболевания в начале болезни может возникать поражение от одного до нескольких суставов, ограничение движений в них, припухлость и боль. При поражении мелких суставов кистей и стоп часто возникает скованность по утрам — ребёнку сложно выполнять элементарные бытовые действия, например есть ложкой, чистить зубы, застёгивать пуговицы и завязывать шнурки.

Общие симптомы ювениального артрита:

  • боль и припухлость в области поражённого сустава или суставов;
  • увеличение сустава в объёме;
  • ограничение подвижности в суставах;
  • формирование вынужденного согнутого или разогнутого положения сустава — сгибательной или разгибательной контрактуры;
  • при некоторых вариантах течения может повышаться температура тела — так, системный артрит протекает со стойкой фебрильной лихорадкой (38–39 °С), а RF-положительный полиартрит — с субфебрильной температурой (37,1—38,0 °C);
  • снижение массы тела;
  • хромота из-за поражения суставов ног.

Припухлость и увеличение сустава в объеме при ЮИА [23]

 

Варианты клинических проявлений разнообразны и варьируются от лёгкого поражения одного сустава до тяжёлого артрита с поражением многих суставов, из-за чего ребёнок может стать инвалидом.

Симптомы ЮИА и ревматоидного артрита у взрослых существенно отличаются. Боль при ЮИА, как правило, возникает исключительно в крайних положениях сустава и при активных, и при пассивных движениях; в покое дети на боль в суставах не жалуются. Также для ЮИА не характерно сильное ограничение движений в суставах в начале заболевания. Классическим проявлением хронического воспаления при ЮИА является утренняя скованность — кратковременная хромота с онемением и болезненностью в одном или нескольких суставах [22].

Патогенез ювенильного ревматоидного артрита

Механизм развития ювенильного идиопатического артрита сложен и многогранен.

Основные этапы развития болезни:

  1. Чужеродный агент перерабатывается специальными клетками, далее происходит презентация антигена на Т-лимфоциты, т. е. антигенпрезентирующие клетки как бы разоблачают чужеродное вещество и передают его защитным клеткам организма — Т-лимфоцитам.
  2. Антигенпрезентирующая клетка взаимодействует с CD4+-лимфоцитами. В результате эти клетки вырабатывают цитокины, которые направляют иммунитет бороться с обнаруженным чужеродным агентом. Интерлейкин-2 (ИЛ-2), вырабатывающийся при активации цитокинов Th1, взаимодействует со специфическими ИЛ-2 рецепторами на иммунных клетках, что повышает количество Т-лимфоцитов и стимулирует рост В-лимфоцитов. В-лимфоциты запускают выработку антител — иммуноглобулинов (Ig) — и запоминают антиген. За счёт этого при следующем контакте с чужеродным агентом организм быстрее запускает иммунный ответ.
  3. Массовый синтез IgG активирует натуральных киллеров (NК), уничтожающих поражённые клетки и макрофаги, которые захватывают и перерабатывают остатки погибших клеток и других чужеродных, токсичных для организма частиц.
  4. Синтезируются провоспалительные цитокины ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-17, фактор некроза опухоли α (ФНО-α) и др. Они запускают и поддерживают системное аутоиммунное воспаление.
  5. Запускается избыточная выработка разрушительных ферментов (металлопротеиназ, коллагеназ и аггреканаз), что способствует повреждению синовиальной оболочки и хряща и формированию эрозивно-деструктивных изменений в суставе [8].

Активность В-лимфоцитов, описанная во втором пункте, может стать аномальной и спровоцировать развитие аутоиммунной реакции, при которой организм будет принимать свои клетки, в данном случае клетки суставов, за чужеродные и атаковать их.

Аутоиммунная реакция

 

В патогенезе всех вариантов ЮИА центральную роль играет активация иммунной системы, продукция провоспалительных цитокинов активированными Т-лимфоцитами и макрофагами и развитие хронического воспаления. Но механизмы активации иммунного ответа при разных субтипах ЮИА будут отличаться.

Так, системный ювенильный идиопатический артрит (сЮИА) сейчас рассматривают в большей степени не как аутоиммунное, а как аутовоспалительное заболевание. В развитии сЮИА ведущую роль играет активация врождённого иммунитета. При этом не выявляются аутоантитела и эффекторные клетки (макрофаги и нейтрофилы). Эффекторными клетками, в отличие от регуляторных, называют клетки, непосредственно выполняющие задачи иммунитета: обнаружение, распознавание и уничтожение патогенов.

Внесуставные проявления, такие как лихорадка, сыпь, увеличение количества тромбоцитов, анемия, остеопороз, а также синтез острофазовых белков (СРБ и амилоида), при системном артрите связывают с избыточной выработкой интерлейкинов ИЛ-6 и ИЛ-1.

При других вариантах ЮИА активируется приобретённый иммунитет. Ведущую роль в развитии клинических симптомов при ЮИА без системных проявлений (синовита, разрушения хрящевой и костной ткани) играет фактор некроза опухоли и синтез аутоантител. Аутоантитела наиболее часто выявляют при олигоартикулярном ЮИА (антинуклеарный фактор, АНФ) и полиартикулярном RF-позитивном ЮИА (ревматоидный фактор класса IgM, антитела к циклическому цитруллиновому пептиду). Это свидетельствует о том, что активация гуморального иммунитета является центральным звеном в патогенезе этих форм заболевания.

При энтезит-ассоциированном и псориатическом артрите выработка аутоантител не выражена, но наблюдается сильная ассоциация с HLA [14].

Классификация и стадии развития ювенильного ревматоидного артрита

Согласно классификации ILAR 2007 года, выделяют семь форм ЮИА:

  • олигоартрит;
  • RF-отрицательный полиартрит;
  • RF-положительный полиартрит;
  • псориатический артрит;
  • энтезит-ассоциированный артрит;
  • системный артрит;
  • недифференцированный артрит.

Олигоартикулярный артрит

Олигоартикулярный артрит (олигоартрит, пауциартикулярный ювенильный артрит) — артрит с поражением 1–4 суставов. На его долю приходится 50 % всех случаев ЮИА. Развивается в основном у детей 1–5 лет, чаще в 3 года. Как правило, начинается остро. Чаще, в 85 % случаев, болеют девочки [14].

Особенностью олигоартикулярного артрита является поражение коленных, тазобедренных и голеностопных суставов, которое развивается в первые шесть месяцев болезни. У половины пациентов в дебюте заболевания поражается коленный сустав. За несколько лет до этого может развиться передний увеит, чаще у девочек. Поначалу он протекает бессимптомно. Его обнаруживают только при снижении зрения и образовании катаракты [14].

Основные жалобы ребёнка при олигоартикулярном артрите:

  • Боль, припухлость и ограничение движения в поражённом суставе.
  • Болезненная скованность по утрам, из-за которой ребёнок не может выполнить простые бытовые действия, например встать с кровати — ему нужно время, чтобы расходиться. В редких случаях становится сложно чистить зубы, пользоваться столовыми приборами. Такая скованность может длиться несколько минут или часов и сильно мешает ребёнку.
  • Изменение походки — быстрый перенос веса с больной ноги на здоровую из-за поражения основных суставов ног. Ребёнок встаёт сразу на всю стопу или носок либо ходит «утиной», переваливающейся походкой.

RF-отрицательный полиартрит

При RF-отрицательном полиартрите в крови не повышен уровень ревматоидного фактора. Ревматоидный фактор (ревмофактор, РФ) — это антитела IgM, т. е. белки иммунной системы. Они атакуют собственные ткани организма, принимая их за чужеродные. Ревматоидный фактор может повышаться не только при аутоиммунном заболевании, но и при других патологических процессах в организме, например инфекциях, сепсисе и некоторых онкологических заболеваниях [12].

RF-отрицательный полиартрит составляет меньше 20–30 % всех случаев ЮИА. Развивается у детей в возрасте от года до 15 лет. В 90 % случаев болеют девочки [14].

Болезнь может начаться остро, но в основном протекает постепенно, с поражением всё новых суставов. Они опухают, иногда становятся тёплыми на ощупь, но цвет кожи над ними не меняется. Мелкие суставы рук и ног могут поражаться как на ранних, так и на поздних стадиях болезни. Также в начале заболевания может развиться увеит.

При серонегативном полиартрите дети жалуются:

  • на боль и ограничение движения в поражённых суставах;
  • скованность по утрам или в течение всего дня.

Наиболее часто при RF-отрицательном полиартрите ассиметрично поражаются коленные, лучезапястные, голеностопные и мелкие суставы кистей и стоп. Чаще всего поражаются 2 и 3-й пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы. У 20 % пациентов в начале болезни развивается коксит, при котором нарушается подвижность тазобедренного сустава [14].

Пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы

 

Также может развиться поражение височно-нижнечелюстного сустава, при этом формируется «птичья челюсть». Ребёнку при этом трудно широко открыть рот, возникает боль в проекции сустава, а при ощупывании чувствуется припухлость.

Также при этой форме ЮИА могут ослабляться и уменьшаться мышцы, возникать задержка роста (особенно при раннем начале и выраженной болезни), увеличиваться лимфоузлы и повышаться температура до 37,1–38,0 °C.

У некоторых пациентов болезнь проявляется только скованностью в движениях и лабораторными признаками воспаления. Такое состояние называют сухим синовитом.

RF-положительный полиартрит

При RF-положительном полиартрите повышен уровень ревматоидного фактора. На долю такого артрита приходится 3–10 % всех случаев ЮИА. Он развивается в возрасте от 8 до 15 лет, в 80 % случаев болеют девочки [14].

Заболевание может начаться остро, но, как правило, развивается постепенно, с поражением новых суставов.

Основные симптомы RF-положительного полиартрита:

  • Поражаются крупные и мелкие суставы рук и ног, суставы челюсти и шеи. Как правило, поражение симметричное.
  • В области поражённых суставов возникает боль, припухлость и ограничение движения.
  • Быстро нарушается форма и структура сустава, например деформируются пальцы рук по типу «шеи лебедя» и «бутоньерки», окружающие ткани отекают, появляется выпот.

Деформация по типу «шеи лебедя» [26]

 

  • Могут деформироваться стопы и пальцы ног, например развивается вальгусная деформация большого пальца или молотообразное искривление пальцев.

Вальгусная деформацией большого пальца

 

При таком артрите может возникать слабость, потеря веса и повышение температуры тела до 38 °C [1][5]. Наиболее частыми внесуставными проявлениями являются ревматоидные узелки, которые могут возникать, например, на локтях. Узелки плотные, подвижные и безболезненные, но надавливание может вызвать боль. В первый год болезни они появляются у 30 % пациентов.

В редких случаях развивается васкулит и синдром Фелти, что проявляется пониженным уровнем нейтрофилов и увеличенной селезёнкой. Также может возникать недостаточность аортального клапана. Симптомы обычно появляются через 4–17 лет после начала болезни.

Также может развиться поражение лёгких. Симптомы обычно появляются через 10–20 лет после начала заболевания и включают: учащённое поверхностное дыхание, одышку, кашель без мокроты и лихорадку.

Псориатический артрит

Ювениальный псориатрический артрит (ЮПсА) — это хроническое системное прогрессирующее заболевание.

Оно протекает с артритом и псориазом или артритом в сочетании хотя бы с двумя из следующих симптомов:

  • Дактилитом — воспаление одного или нескольких пальцев, которое сопровождается болью, посинением кожи и плотным отёком, но может протекать и бессимптомно. Дактилит развивается у 20–40 % детей с ЮПсА.
  • Изменением ногтей — вдавлением, отслоением ногтя, горизонтальными выступами и изменением цвета. По изменениям ногтей ЮПсА можно отличить от псориаза без поражения суставов.
  • Псориазом у родителей, братьев или сестёр.

У большинства пациентов с ЮПсА наблюдается классический псориаз, у 40–60 % из них он выраженный, реже — каплевидный, редко — пустулёзный и эритродермальный.

Виды псориаза

 

Псориаз у детей трудно диагностировать: он проявляется тонкими мягкими бляшками, которые периодически появляются и исчезают. Поражение кожи может быть ограничено волосистой частью головы, областью пупка, заушными областями или межъягодичной складкой.

Также заболевание может проявляться энтезитом — воспалением участка сухожилия, крепящегося к костям. У пациентов с дебютом ЮПсА в старшем возрасте энтезиты развиваются чаще, чем у детей помладше.

К внесуставным проявлениям относятся анорексия, анемия и отставание в росте. Также может воспаляться тонкий и толстый кишечник (энтерит и колит). У 10–15 % детей с ЮПсА развивается хронический увеит.

Приблизительно у 80 % детей заболевание начинается как олигоартрит (воспаление 2–3 суставов). В дебюте часто развивается поражение одного сустава, чаще коленного и голеностопного. Полиартрит в начале болезни возникает только у 20 % детей, но без лечения со временем он развивается у большинства пациентов.

У 10–30 % пациентов с ЮпсА, преимущественно с дебютом заболевания в старшем возрасте, развивается поражение позвоночника — сакроилеит [14].

Энтезит-ассоциированный артрит

На энтезит-ассоциированный артрит приходится 1–7 % случаев ЮИА. При этой форме артрита возникает асимметричное поражение суставов ног и воспаляются места прикрепления связок, сухожилий и фасций к костям.

Воспаление проявляется сильной болью и выраженным нарушением работы суставов. При первых симптомах дети плохо понимают, где именно болит, и могут жаловаться на боль в ягодицах, бёдрах, пятках, области паха и вокруг плечевых суставов. Боль может спонтанно проходить, поэтому на ранних стадиях трудно поставить диагноз.

Для энтезит-ассоциированного артрита характерно воспаление одного или обоих коленных суставов, голеностопных суставов, мелких суставов стоп и пальцев ног, например сустава большого пальца с вальгусной деформацией. Может развиваться тарзит, что сопровождается болью, скованностью и нарушением походки.

Также часто поражены и болят плечевые, челюстно-височные и грудинно-ключичные суставы, редко — тазобедренные, крайне редко — мелкие суставы кистей рук. Примерно у каждого четвёртого ребёнка возникает боль, скованность или ограничение движений в районе поясницы, крестца и нижних боковых частей живота (подвздошной области).

В зрелом возрасте может поражаться осевой скелет. На поздних стадиях болезни развивается «поза просителя».

«Поза просителя»

 

К внесуставным проявлениям относится увеит, обычно односторонний, острый, с рецидивами. Он проявляется покраснением глаз, болью, светобоязнью и слезотечением.

Поражения сердца, сосудов, лёгких, почек и нервной системы у детей с энтезит-ассоциированным артритом встречаются редко. Большинство из этих проявлений развиваются после многих лет болезни. Общие проявления, как правило, минимальны и включают слабость, нарушение сна, температуру 37,1–38 °С.

Системный артрит

Системный артрит (сЮИА) составляет 10–20 % от всех ЮИА [14].

Особенности сЮИА:

  • развивается в любом возрасте;
  • мальчики и девочки болеют одинаково часто;
  • начинается остро или подостро;
  • протекает с температурой 38–39 °С; температура поднимается в основном по утрам и сопровождается ознобом, а её снижение — проливным потом;
  • возникает сыпь, которая быстро появляется и исчезает, усиливается на пике лихорадки, возникает в основном в области суставов, на лице, боках, ягодицах, руках и ногах.

При сЮИА может возникать множественное поражение суставов, боль и слабость в мышцах, потеря мышечной массы, контрактуры. Также могут развиваться нарушения и других органов: сердца, лёгких, воспаление сосудов и серозных оболочек (например, перикардит и плеврит). Могут увеличиться лимфоузлы, печень и селезёнка.

Основными осложнениями сЮИА являются сердечно-лёгочная недостаточность и синдром активации макрофагов — опасное для жизни состояние, проявляющееся нарушениями крови, работы печени и нервной системы.

Недифференцированный артрит

Недифференцированный артрит — это воспаление суставов, которое полностью не соответствует ни одному из описанных видов или, наоборот, похоже одновременно на несколько из них [6].

Осложнения ювенильного ревматоидного артрита

К возможным осложнениям ювенильного артрита относятся:

  • Ревматоидные узелки — встречаются у 5–12 % пациентов, чаще при RF-положительный полиартрит. Наличие таких узелков говорит о неблагоприятном прогнозе [16].

Ревматоидные узелки

 

  • Поражение глаз — встречается у 8–10 % детей, чаще сопровождает олигоартрит, более распространено у девочек [17]. В некоторых случаях поражение суставов несколько запаздывает и сперва возникает поражение глаз. Специфическим проявлением ЮИА является развитие у детей младшего возраста иридоциклита, лентовидной дистрофии роговицы и катаракты.
  • Поражение сердца — при суставной форме, как правило, протекает в форме бради-, тахикардии и систолического шума на верхушке. Если суставная форма сочетается с поражением внутренних органов, чаще при системном ювенильном артрите, может развиваться миокардит и перикардит, утяжеляющие течение болезни.
  • Поражение почек — грозное осложнение ювенильного ревматоидного артрита. Проявляется отёками, в том числе отёком век по утрам, в некоторых случаях повышением артериального давления. Может возникать гломерулонефрит, межуточный нефрит и амилоидоз — накопление нерастворимого белка-амилоида, наиболее грозное осложнение ЮИА, так как оно затрагивает практически весь организм и сказывается на работе внутренних органов.
  • Задержка роста (наиболее выражена, если ребёнок заболел до 5 лет).
  • Ревматоидная сыпь — умеренно выраженное воспаление сосудов с немногочисленными воспалительными клетками, окружающими мелкие сосуды в тканях под эпителием.
  • Асептический некроз. Осложнение может привести к эрозии костной ткани, сужению суставного пространства, разрушению и сращиванию костей, деформациям, подвывихам или ограничению подвижности в суставах. Чаще всего поражается тазобедренный сустав, что проявляется болью и выраженными нарушениями ходьбы, и может потребовать эндопротезирования даже в детском возрасте. Применение Метотрексата и других препаратов улучшило прогноз заболевания, но разрушение суставов, в первую очередь тазобедренных, всё же встречается [18].
  • Костно-суставные осложнения — формирование контрактур, ограничение активности в суставах [3] (при серопозитивном полиартипулярном варианте — это скорее симптом, а при моноартикулярном серонегативном варианте — осложнение), вторичный коксартроз и гонартроз [7]. Ювенильный остеопороз может возникнуть как следствие основного заболевания, так и в результате терапии — как побочный эффект приёма глюкокортикостероидов и иммуносупрессивных препаратов.

Диагностика ювенильного ревматоидного артрита

Диагноз «ювенильный идиопатический артрит» является диагнозом исключения. Ребёнка сперва обследует педиатр, и если суставной синдром длится больше 6 недель, то его направляют на консультацию к врачу-ревматологу, желательно детскому.

Опрос и осмотр

При опросе врач спросит о ревматологических заболеваниях в семье, перенесённых ребёнком инфекционных болезнях и вакцинации. Если есть документы о диагностированных заболеваниях и других результатах обследований, можно показать их врачу напрямую или открыть доступ к своей электронной медкарте.

Осмотр включает ощупывание 28 суставов, периферических лимфоузлов и живота, выслушивание лёгких и сердца.

Лабораторная диагностика

  • Общий анализ крови — позволяет выявить анемию, которая часто встречается при ювениальном артрите.
  • Биохимический анализ крови — позволяет определить активность воспаления.
  • Коагулограмма при активном воспалении — повышен уровень общего фибриногена. Развёрнутая коагулограмма рекомендована при системном ювенильном артрите.
  • Иммунологический и иммуногенетический анализ крови — показан всем пациентам, чтобы установить диагноз, определить подтип ювениального артрита и исключить другие ревматические болезни. Определяют уровень IgG и IgM, С-реактивный белок, антинуклеарный (количественный) и ревматоидный фактор.
  • Анализ крови на АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду) — выявляют только у пациентов с полиартритом в дебюте заболевания. АЦЦП обнаруживаются у 57–90 % пациентов с RF-позитивным полиартритом и у 17 % с RF-негативным полиартритом [1]. Как и у взрослых, АЦЦП ассоциируются с HLA-DR4 антигеном и развитием эрозий.
  • Анализ крови на антитела к двуспиральной ДНК, ANCA, SLc70; HLA-B27 — при ювениальном артрите эти анализы отрицательные.
  • Общий анализ мочи — позволяет оценить работу почек.
  • Проба Манту или Диаскинтест — тест для исключения туберкулёзной инфекции [1][4].

Инструментальная диагностика

  • Комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов — показано всем пациентам.
  • Эхокардиография (ЭхоКГ) и электрокардиография (ЭКГ).
  • УЗИ поражённых суставов.
  • Рентген или компьютерная томография (КТ) поражённых суставов. Рентген необходим, чтобы уточнить диагноз при первом обращении с жалобами на боль и припухлость в области суставов. Также его проводят при диспансерном наблюдении детей с ювенильным артритом. КТ позволяет определить, где именно поражён сустав.

УЗИ суставов

 

Консультации других специалистов

Могут потребоваться консультации:

  • офтальмолога;
  • гематолога и онколога;
  • травматолога-ортопеда — для исключения ортопедической патологии;
  • ЛОРа — для исключения и лечения очагов хронической инфекции;
  • фтизиатра — при положительных туберкулиновых пробах, очаговых, инфильтративных изменениях в лёгких и деструктивных изменениях в костях, чтобы исключить туберкулёз лёгких, костей и суставов [1][4].

Дифференциальная диагностика

Ювениальный идиопатический артрит следует отличать:

  • от реактивного и септического артрита;
  • поражения суставов при туберкулёзе;
  • остеохондропатии;
  • острой ревматической лихорадки;
  • хронического мультифокального остеомиелита;
  • травмы;
  • болезни Пертеса;
  • доброкачественных опухолей мягких тканей;
  • злокачественных новообразований;
  • лейкозов;
  • диффузных заболеваний соединительной ткани (ювенильного дерматомиозита, ювенильного полимиозита, системной красной волчанки);
  • геморрагического васкулита;
  • болезни Лайма;
  • болезни Кавасаки [1].

Лечение ювенильного ревматоидного артрита

Основные цели лечения: достичь ремиссии, уменьшить побочные эффекты терапии, предотвратить или замедлить разрушение суставов, улучшить качество жизни ребёнка и его семьи.

Немедикаментозное лечение

В период обострения нужно ограничить движение в поражённых суставах, но категорически противопоказана полная неподвижность суставов, так как она приводит к атрофии мышц и формированию контрактур [4][10]. Поэтому важно, чтобы ребёнок двигался и делал это правильно. Чтобы помочь ему сформировать правильные стереотипы движений, нужно проводить лечебную физкультуру (ЛФК) и соблюдать все рекомендации специалистов.

Лечебная физкультура — это важнейший элемент лечения ювенильного идиопатического артрита. Необходимо ежедневно выполнять упражнения, чтобы увеличить объём движения в суставах. Регулярные занятия ЛФК не дают сформироваться контрактурам, помогают сохранить и увеличить мышечную массу, предупреждают развитие вторичного остеопороза. Лечебную физкультуру проводят с учётом индивидуальных возможностей пациента на каждом этапе развития заболевания.

При формировании у ребёнка асептического некроза головки бедренной кости и в период активного воспаления тазобедренного сустава (коксита) нельзя передвигаться без костылей [1].

Также важно, чтобы ребёнку было удобно спать — матрас должен быть не слишком мягким и не слишком жёстким. Если ЮИА затронул ноги, то обязательно нужно носить ортопедическую обувь с жёстким задником [24].

Медикаментозное лечение

В период уточнения диагноза и при болевом синдроме всем пациентам рекомендован приём нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС).

На любом этапе болезни при наличии показаний в качестве сопутствующей терапии может быть назначено внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ГКС). В период обострения не рекомендуется применять препараты чаще одного раза в четыре месяца.

При подтверждении диагноза рекомендован приём иммуносупрессивной терапии: Метотрексата, Лефлуномида.

При неэффективности лечения этими лекарствами показана терапия генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП):

  • ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (Адалимумабом, Голимумабом, Этанерцептом);
  • ингибиторами интелейкина-6 (Тоцилизумабом);
  • блокатором ко-стимуляции Т-лимфоцитов (Абатацептом);
  • таргетными синтетическими препаратами — ингибитором JAK-киназ (Тофацитинибом) [1][2]; в инструкции указано, что препарат нельзя применять до 18 лет, но в 2019 году были опубликованы результаты клинических исследований о возможности применения Тофацитиниба у пациентов с ЮИА [25].

Прогноз. Профилактика

У каждой формы ЮИА свой прогноз и факторы риска, которые могут на него повлиять.

Олигоартикулярный артрит иногда приводит к полиартирту, но в 40 % случаев лечение заканчивается ремиссией. При длительной болезни после ремиссии может развиться остеоартрит — повреждение хрящей и окружающих тканей. Также может развиться увеит, который приводит к слепоте у 10 % пациентов [14].

Признаки неблагоприятного прогноза:

  • поражение тазобедренных, голеностопных, лучезапястных суставов и суставов шеи;
  • выраженная или длительная активность болезни по анализам;
  • эрозии суставов или сужение межсуставных щелей.

RF-отрицательный полиартрит протекает относительно благоприятно, но если болезнь началась рано, то пациенты могут стать инвалидами из-за серьёзного поражения тазобедренных суставов. Тяжёлое поражение суставов, в основном в тазобедренных и челюстно-височных, развивается у 10 % детей [14].

RF-положительный полиартрит часто приводит к тяжёлому деструктивному артриту, ребёнок может стать инвалидом по состоянию опорно-двигательного аппарата. Ремиссии возникают реже, чем при других вариантах ЮИА, но при своевременной адекватной терапии их частота составляет до 65 % [14].

Признаки неблагоприятного прогноза:

  • наличие ревматоидных узелков;
  • поражение тазобедренных суставов;
  • положительный РФ или наличие АЦЦП.

Псориатический артрит. Через 5 лет наблюдения у 70 % больных сохраняется активность болезни, у 30 % нарушается подвижность суставов. Со временем она ухудшается сильнее, чем у детей с олиго- и полиартритом. Примерно каждый третий пациент нуждается в лечении иммунодепрессантами [14].

Признаки неблагоприятного прогноза такие же, как при олигоартикулярном артрите, но достаточно хотя бы одного критерия.

Ювенильный артрит с энтезитом. При начале заболевания в возрасте до 5 лет часто возникают ремиссии, у половины из этих пациентов поражено четыре и менее суставов. Ограничение подвижности в суставах и позвоночнике, как правило, не прогрессирует. Плохими прогностическими признаками являются поражение тазобедренных суставов, эрозии суставных поверхностей или сужение межсуставных щелей.

Профилактика ювениального артрита

Специфическая и первичная профилактика не разработаны, так как точные причины заболевания неизвестны. Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение и профилактику обострений:

  • врача-ревматолога нужно посещать раз в три месяца, врача-офтальмолога при отсутствии увеита — раз в шесть месяцев, при неактивном увеите — раз в три месяца;
  • длительно принимать поддерживающую терапию;
  • контролировать безопасность иммуносупрессивной терапии — делать рентген грудной клетки, анализ на ВГВ и ВГС, Диаскинтест раз в полгода; при необходимости показана консультация фтизиатра;
  • поддерживать приверженность к терапии пациентов и членов их семей: детям сложно самим следовать назначенному лечению, поэтому им нужна помощь и поддержка родителей (например, можно вместе заниматься лечебной физкультурой и напоминать о приёме лекарств);
  • своевременно корректировать лечение — на необходимость этого могут указывать частые обострения и формирование осложнений;
  • оберегать ребёнка от психоэмоционального стресса, вместе с учителем помочь ему влиться в коллектив учеников, участвовать во всех школьных мероприятиях, при необходимости учиться по индивидуальному плану;
  • избегать постоянного воздействия прямых солнечных лучей;
  • вакцинироваться по индивидуальному календарю, который предоставит врач после подтверждения диагноза [1].

В 1966 году выдающийся детский ревматолог Эрик Джордж Лэпторн Байуотерс сформулировал основную черту ювенильного артрита: «Каждый ребёнок страдает собственной болезнью» [9]. Ювенильный артрит многогранен и сложен для лечения. Для достижения стойкой ремиссии и предотвращения осложнений необходимо наблюдаться у врача-ревматолога.

Юношеский артрит

Также:
ювенильный артрит, ювенильный идиопатический артрит

Республиканский центр развития здравоохранения

Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)

Категории МКБ:
Пауциартикулярный юношеский артрит (M08.4), Юношеский полиартрит (серонегативный) (M08.3), Юношеский ревматоидный артрит (M08.0)

Разделы медицины:
Педиатрия, Ревматология детская

Общая информация

Краткое описание

Союз педиатров России

Клинические рекомендации

Юношеский артрит

МКБ 10: M08.0, M08.3, M08.4

Возрастная категория: дети

Год утверждения: 2017

Юношеский артрит – артрит неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов.

Синонимы: ювенильный артрит, ювенильный идиопатический артрит

Облачная МИС “МедЭлемент”

Облачная МИС “МедЭлемент”

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 500 клиник из 4 стран 
  • 1 место – 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Кодирование по МКБ 10

М08.0— Юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+ и РФ-).

М08.3— Юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный).

М08.4— Пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит

Классификация

В настоящий момент общепринятой считается Классификация ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) Международной лиги ревматологических ассоциаций (ILAR 2007).

Согласно классификации ILAR выделяют следующие варианты ЮИА без системных проявлений: олигоартикулярный [персистирующий и распространившийся], полиартикулярный РФ-негативный, полиартикулярный РФ-позитивный, псориатический, артрит, ассоциированный с энтезитом, недифференцированный артрит. Последние 3 нозологии в настоящих клинических рекомендациях не рассматриваются.

Олигоартикулярный ЮИА (олигоартрит)

Определение. Артрит с поражением 1–4 суставов в течение первых 6 месяцев болезни.

Выделяются 2 субварианта:

1. Олигоартикулярный персистирующий: артрит с поражением 1–4 суставов в течение всей болезни.

2. Олигоартикулярный распространившийся: поражение 5 и более суставов после 6 месяцев болезни.

Критерии исключения:

1) псориаз у ребенка или родственников первой линии;

2) артрит, ассоциированный с HLA B27 антигеном, у мальчиков старше 6 лет;

3) анкилозирующий спондилит, артрит, ассоциированный с энтезитом, сакроилеит при наличии воспалительных заболеваний кишечника, синдром Рейтера, передний увеит у родственников первой степени родства;

4) наличие ревматоидного фактора не менее чем в двух анализах в течение 3 месяцев;

5) наличие системного артрита.
Олигоартрит составляет от 50 до 80% в структуре ЮИА в Северной Америке и в Европе, 25% – в Восточной Индии, 26% – среди Индейского населения Северной Америки и 31% – в других этнических группах.

Распространенность олигоартрита варьирует в зависимости от применявшихся критериев диагностик. По некоторым данным распространенность олигоартрита составляет 36 на 100 тыс. детского населения.

Пик заболеваемости приходится на возраст 1-2 г. Часть детей заболевает после 2-х лет. Но в этих случаях высока вероятность развития других заболеваний – артрита, ассоциированного с энтезитом, ювенильного анкилозирующего спондилита, псориатического артрита или полиартрита.

В Северной Америке и Европе олигоартритом преимущественно болеют девочки, соотношение девочки : мальчики составляет 3 : 1. У детей с увеитом соотношение девочки : мальчики больше – от 5 : 1 до 6,6 : 1. В Азии олигоартритом чаще болеют мальчики, а увеит развивается редко.

Полиартикулярный РФ-негативный ЮИА (РФ-негативный полиартрит)

Определение. Артрит с поражением 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев болезни, тест на РФ —отрицательный.

Критерии исключения:

1) псориаз у ребенка или родственников первой линии;

2) артрит, ассоциированный с HLA B27 антигеном, у мальчиков старше 6 лет;

3) анкилозирующий спондилит, артрит, ассоциированный с энтезитом, сакроилеит при наличии воспалительных заболеваний кишечника, синдром Рейтера, передний увеит у родственников первой степени родства;

4) наличие ревматоидного фактора не менее чем в двух анализах в течение 3 мес.;

5) наличие системного артрита.

Заболеваемость составляет 1-4 на 100 тыс., распространенность – 21-37 на 100 тыс. детского населения. В структуре ЮИА доля РФ-негативного полиартрита составляет 20%.

РФ-негативный полиартрит может дебютировать в возрасте от 0 до 18 лет. Первый пик заболеваемости приходится на возраст 1-3 года; второй – на подростковый возраст.

Девочки болеют в 4 раза чаще, чем мальчики. Соотношение девочек и мальчиков, заболевших в раннем возрасте, составляет 3 : 1, в подростковом возрасте – 10 : 1.

Полиартикулярный РФ-позитивный ЮИА (РФ-позитивный полиартрит)

Определение. Артрит с поражением 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев болезни, ассоциированный с положительным РФ в двух тестах в течение 3 месяцев.

Критерии исключения:

1) псориаз у ребенка или родственников первой линии;

2) артрит, ассоциированный с HLA B27 антигеном, у мальчиков старше 6 лет;

3) анкилозирующий спондилит, артрит, ассоциированный с энтезитом, сакроилеит при наличии воспалительных заболеваний кишечника, синдром Рейтера, передний увеит у родственников первой степени родства;

4) наличие системного артрита.

РФ-позитивный полиартрит по клиническому фенотипу, лабораторным и иммуногенетическим показателям является разновидностью РФ+ ревматоидного артрита взрослых. Характерна семейная агрегация.

Заболеваемость и распространенность. Примерная заболеваемость составляет 0,3-0,5 на 100 тыс. пациенто-лет, распространенность – 0-6,7 на 100 тыс. детей в Европе. В структуре ЮИА доля РФ-позитивного полиартрита составляет 3%.

В Европейской популяции примерно у 15% пациентов с полиартритом выявляется РФ-позитивный полиартрит. Частота РФ-позитивного полиартрита у детей в различных популяциях составляет: 51% – у индейцев Канады; 17% – в восточной Индии; 14% – у афроамериканцев; 12,5% – в Японии, 0,2-0,5% – в Европе; 1% – в США.

Возраст дебюта – 9-11 лет (1,5–15 лет). Девочки болеют значительно чаще, чем мальчики. Соотношение девочки : мальчики составляет от 4 : 1 до 13 : 1.

Этиология и патогенез

Этиология ЮА неизвестна. Первичный антиген неизвестен. Чужеродный антиген поглощается и перерабатывается антиген-презентирующими клетками (дендритными, макрофагами, B лимфоцитами и др.), которые, в свою очередь, презентируют его Т лимфоцитам (или информацию о нем). Взаимодействие антиген-презентирующей клетки с CD4+-лимфоцитами стимулирует синтез ими соответствующих цитокинов. Интерлейкин 2 (ИЛ 2), вырабатывающийся при активации Th1, взаимодействует со специфическими ИЛ 2-рецепторами, что вызывает клональную экспансию Т лимфоцитов и стимулирует рост В лимфоцитов. Последнее приводит к массированному синтезу иммуноглобулина (Ig) G плазматическими клетками, повышает активность натуральных киллеров (NК) и активирует макрофаги. ИЛ 4, синтезирующийся Th2-клетками, вызывает активацию гуморального звена иммунитета (что проявляется возрастающим синтезом антител), стимуляцию эозинофилов и тучных клеток, а также развитие аллергических реакций. Активированные клетки (макрофаги, Т, В лимфоциты и др.) синтезируют провоспалительные цитокины ИЛ 1, ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 17, фактор некроза опухолей α (ФНО α) и др. Гиперпродукция провоспалительных цитокинов лежит в основе неоангиогенеза; повреждения синовиальной оболочки сустава, хряща (а впоследствии и кости), также в основе развития системных проявлений болезни и трансформации острого иммунного воспаления (свойственного ранней стадии ювенильного артрита) в хроническое с развитием паннуса и необратимым разрушением суставных структур.

Эпидемиология

Юношеский артрит — одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний, встречающихся у детей. Заболеваемость ЮА составляет от 2 до 16 на 100 тыс. детского населения в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮА в разных странах колеблется от 0,05 до 0,6 %. На территории Российской Федерации распространенность ЮИА у детей до 18 лет достигает 62,3 100 тыс. детского населения, первичная заболеваемость — 16,2 на 100 тыс., в том числе у подростков, соответственно, 116,4 на 100 тыс. детского населения и 28,3 100 тыс. детского населения, у детей до 14 лет — 45,8 на 100 тыс. детского населения и 12,6 на 100 тыс. детского населения. Чаще болеют девочки. Смертность — в пределах 0,5–1 %.

Диагностика

Жалобы и анамнез

При полиартрите могут быть жалобы на потерю массы тела, утреннюю скованность или скованность, которая развивается после состояния покоя и является признаком активного артрита. Скованность может продолжаться часами, иногда весь день. Также дети жалуются на боль и/или припухлость, и/или ограничение движений в суставах, нарушение походки; при полиартрите может быть повышение температуры тела до 38С, слабость, усталость; при РФ-негативном полиартрите – нарушение роста.

При поражении глаз дети могут предъявлять жалобы на раздражение глаз и болевой синдром, снижение и (или) затуманивание зрения, появление плавающих пятен перед глазами, покраснение глаз, светобоязнь, слезотечение. Но чаще всего при поражении глаз (увеите) жалоб либо нет, либо родители обращают внимание на то, что зрачок у ребенка деформировался, и он натыкается на предметы, что связано со снижением остроты зрения.

Как правило, увеит протекает бессимптомно. Хронический увеит развивается примерно у 15% пациентов с РФ-негативным полиартритом и 20% – с олигоартритом.

Увеит ассоциируется с дебютом заболевания в раннем возрасте и наличием антинуклеарного фактора (АНФ). По локализации увеит может быть передним (ирит, передний циклит, иридоциклит) — воспаление радужной оболочки и (или) цилиарного тела; периферическим (задний циклит) с вовлечением цилиарного тела, периферических отделов собственно сосудистой оболочки; задним (хориоидит, хориоретинит) — воспаление собственно сосудистой оболочки. Также может развиться панувеит. В зависимости от течения увеит может быть острым, подострым и хроническим (вялотекущий или рецидивирующий). В зависимости от числа пораженных глаз – односторонним и двусторонним.

• Рекомендуется провести анализ гинекологического и акушерского анамнеза матери [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: выяснение наличия урогенитальных и других инфекций, которые могут быть триггерами ЮА у ребенка до и во время беременности (хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической, вируса Эпштейна-Барр и др.). Данные о течение предыдущих беременностей. Необходимо выяснить, имели ли место внутриутробная гибель плода, хроническое невынашивание беременности, преждевременные роды, первичное или вторичное бесплодие. Все эти патологии могут быть следствием внутриутробного инфицирования плода, в частности вирусной и бактериальной инфекцией. Данные о течении настоящей беременности (вредности, с которыми мать имела дело во время беременности, гестозы первой и второй половины, угрозы прерывания на ранних и поздних сроках, анемия беременных, перенесенные заболевания во время беременности). Данные о течение родов (своевременность родов, длительность безводного промежутка, длительность первого и второго периодов родов, характер околоплодных вод, своевременность отделения плаценты и ее качество).

• Рекомендуется провести анализ анамнеза жизни ребенка [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: особое внимание необходимо обратить на клинические проявления инфекций: конъюнктивит, омфалит, баланит, баланопостит, инфицированные синехии крайней плоти (у мальчиков), цистит, вульвовагинит, вульвит, бессимптомная лейкоцитурия, дизурические явления, цистит (у девочек), частые отиты, бронхиты, пневмонии, наличие герпетических высыпаний на лице, частые острые респираторные инфекции (ОРИ), кишечные инфекции. Необходимо выяснить наличие аллергических реакций, реакций на профилактические прививки, а также наличие животных и птиц в доме.

• Рекомендуется провести анализ наследственного анамнеза [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: необходимо выявить наличие родственников с ревматическими болезнями (ревматоидным артритом, острой ревматической лихорадкой, системной красной волчанкой, дерматомиозитом, склеродермией и др.), болезнями, ассоциированными с HLA В27 (болезнь Рейтера, болезнь Бехтерева, болезнь Крона, язвенный колит, псориатическая артропатия), псориазом и увеитом.

• Рекомендуется провести анализ анамнеза заболевания [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: необходимо выяснить, что предшествовало развитию болезни (травма, ОРИ, бактериальная инфекция, прививка, инсоляция, психологическая травма, урогенитальная, кишечная инфекция, конъюнктивит, бронхолегочная инфекция, отит), получал ли пациент антибактериальные препараты, какие и в каком количестве. Оценить характер дебюта (острый или подострый, с поражением или без поражения глаз).

Физикальное обследование

• Рекомендуется провести оценку общего состояния [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: общее состояние, как правило, средней тяжести, иногда тяжелое, в периоды ремиссии – удовлетворительное. Часто пациенты отмечают утреннюю скованность, которая может длиться несколько часов, дети не могут ходить и себя обслуживать. У пациентов с полиартритом на высоте лихорадки может отмечаться нарастание болевого синдрома в суставах и мышцах. При снижении температуры тела самочувствие нормализуется, ребенок становится активным.

• Рекомендуется провести осмотр, пальпацию всех групп суставов, оценить цвет кожи над суставом, местную температуру, наличие отека и боли [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии:

При олигоартрите первые 6 мес. болезни характеризуются воспалительными изменениями в 4-х и менее суставах. У ребенка отсутствуют внесуставные проявления, за исключением хронического увеита. Поражаются преимущественно суставы нижних конечностей – коленные (у 89%), голеностопные (у 36%), мелкие суставы пальцев рук и стоп (у 6%). Локтевые, тазобедренные, лучезапястные, челюстно-височные суставы поражаются у 3% пациентов. У 50% развивается моноартрит с поражением коленного сустава.

Суставы при олигоартрите, как правило, припухшие, теплые, но не очень болезненные и никогда не бывают гиперемированы.

При РФ-негативном полиартрите наиболее часто поражаются коленные, лучезапястные, голеностопные и мелкие суставы кистей рук и стоп как в дебюте заболевания, так и на всем протяжении болезни. Наиболее часто поражаются 2 и 3 метакарпофаланговые и проксимальные межфаланговые суставы. Дистальные межфаланговые суставы у детей в начале болезни поражаются крайне редко. Височно-нижнечелюстные суставы при РФ-негативном полиартрите поражаются значительно чаще, чем при РФ-позитивном полиартрите, формируется «птичья» челюсть.

Шейный отдел позвоночника в дебюте РФ-негативного полиартрита поражается редко, но с течением заболевания наблюдается ограничение движений (разгибания) в шейном отделе позвоночника. На поздних стадиях может развиться анкилоз апофизиальных суставов 2 и 3 позвонков.

При РФ-негативном полиартрите число пораженных суставов меньше, а характер суставного синдрома более асимметричный, чем при РФ-позитивном полиартрите; запястья и мелкие суставы кистей рук поражаются реже; тазобедренные суставы в дебюте вовлекаются в процесс у 20% пациентов; с течением болезни деструктивные изменения в них прогрессируют.

При РФ-негативном полиартрите более выражено нарушение роста, чем при РФ-позитивном.

У некоторых больных РФ-негативным полиартритом отсутствует выпот в суставах и гипертрофия синовиальной оболочки, в то же время у этих пациентов прогрессируют контрактуры в суставах, что сопровождается повышением лабораторных показателей воспаления. Этот вид полиартрита получил название «сухой синовит».

При РФ-позитивном полиартрите поражаются крупные и мелкие суставы верхних и нижних конечностей, шейный отдел позвоночника, височно-нижнечелюстные суставы.

Типично развитие симметричного артрита с поражением пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, суставов запястья, мелких суставов стоп и проксимальных межфаланговых суставов стоп. В отличие от РФ-негативного полиартрита, при РФ позитивном полиартрите при поражении височно-нижнечелюстных суставов не развивается микрогнатия из-из более позднего дебюта. В лучезапястных суставах очень быстро развивается нарушение функции и деформации: ульнарная девиация запястья и метакарпофаланговых суставов, деформация по типу «бутоньерки» и «шеи лебедя» в пальцах рук.

Также развиваются деформации в суставах ног: hallus valgus – деформация в первых метататарзофаланговых суставах, деформации по типу камертона и др.

• Рекомендуется проверить объем пассивных и активных движений в суставах [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: оценка подвижности суставов: в случае отсутствия болезненности в суставах при обычной амплитуде движений необходимо оценить появление боли (защитного напряжения мышц, сопротивления) при максимальной амплитуде движений.

Оценивают симметричность движений:

– Шейный отдел позвоночника. Попросить: забросить голову назад (разгибание в норме – 50-60°), достать подбородком до грудины (сгибание в норме – 45°), повернуть голову вправо, влево (ротация в норме – 60-80°), положить голову на правое и левое плечо (в норме боковое сгибание – 40°).

– Челюстно-височные суставы. Попросить: открыть рот, выдвинуть вперед и назад нижнюю челюсть, произвести боковые движения нижней челюстью из стороны в сторону.

– Плечевые суставы. Попросить: поднять руки через стороны вверх, достать правое и левое ухо через затылок, достать правую и левую лопатку противоположной кистью сзади, снять самостоятельно рубашку, майку, причесаться.

– Локтевые суставы. Попросить: положить кисти на плечи (в норме угол сгибания не более 20°), разогнуть руку в локтевом суставе (в норме – не менее 180°), проверить пронацию и супинацию (в норме – 90°).

– Лучезапястные суставы. Проверить: тыльное сгибание (в норме – 70°), ладонное сгибание (в норме – 90°).

– Мелкие суставы кистей рук. Попросить: собрать пальцы в кулак (кулак должен быть плотным), снять самостоятельно носки и колготки, расстегнуть и застегнуть пуговицы.

– В норме пальцы легко касаются ладони.

– Тазобедренные суставы: Проверить: отведение (в норме – не менее 140°), приведение (должен коснуться бедрами и коленями груди), ротация наружная и внутренняя (в норме – не менее 40-45°).

– Проба на внутреннюю ротацию в тазобедренных суставах. При этом ребёнок лежит на спине с согнутыми под углом 90° тазобедренными и коленными суставами. Держа колени вместе, поворачивают голени кнаружи.

– Почти при всех заболеваниях тазобедренных суставов в первую очередь изменяется внутренняя ротация.

– Коленные суставы. Попросить: согнуть ноги в коленных суставах (должен достать пяткой до ягодицы), сесть на колени и опустить ягодицы на пятки, разогнуть коленные суставы (в норме –180°), присесть на корточки.

– Проверить симптом баллотации надколенника.

– Нижние конечности сгибают в коленных суставах. Обычно касание пятками ягодиц происходит без труда. Максимально разгибают нижние конечности в коленных суставах в положении ребёнка на спине.

– Суставы стоп, голеностопные суставы. Проверить: тыльное сгибание (в норме – 45°), подошвенное разгибание (в норме – 20°), супинация (в норме поворот стопы внутрь – 30°), пронация (в норме поворот стопы кнаружи – 20°). Попросить: встать на цыпочки и пройти, встать на пятки и пройти (в норме ребенок должен сделать это без затруднений). Наблюдают за асимметрией при перемещении лодыжек в разных направлениях. Заметное ограничение сгибания выявляют обычно без затруднений, даже при отсутствии видимой припухлости суставов.

• Рекомендуется оценить походку [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии:

Варианты походки:

– с быстрым переносом массы тела с больной ноги на здоровую (поражение коленных, тазобедренных суставов, стоп). Больной встает на всю стопу или носок (поражение пятки),

– «утиная» – переваливающаяся (двустороннее поражение тазобедренных суставов).

Наблюдение за походкой при ходьбе и беге: хромота у пациента – это важный диагностический ключ для выявления боли или скованности. Указания родителей на наличие хромоты обычно бывают верными, даже если у ребёнка на момент осмотра хромоты нет.

• Рекомендуется оценить наличие лихорадки [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: повышение температуры тела не характерно для ЮИА без системных проявлений. Однако лихорадка может наблюдаться при полиартикулярном ЮИА, особенно при РФ-позитивном полиартрите. Температура, как правило, субфебрильная, редко фебрильная.

• Рекомендуется провести осмотр кожных покровов [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: высыпания не характерны для ЮИА без системных проявлений. Могут быть выявлены ревматоидные узелки. Наиболее часто они выявляются при РФ-позитивном полиартрите (у 30% пациентов). Подкожные узелки при РФ-негативном полиартрите возникают редко меньше чем у 1% пациентов.

Узелки обычно локализуются дистальнее олекранона и других костных выступов, в зоне давления. Узелки при пальпации подвижные, безболезненные, но надавливание может вызвать боль. Ревматоидные узелки – факторы неблагоприятного прогноза у пациентов с РФ-позитивным полиартритом. Иногда узелки бывают следствием лечения метотрексатом (МТ). В этом случае они множественные, развиваются в короткое время; локализуются на руках и быстро исчезают при прекращении лечения МТ.

Ревматоидные узелки необходимо дифференцировать с подкожными узелками при острой ревматической лихорадке, которые меньше в размере и не ассоциируются с хроническим артритом.

Кожный васкулит очень редкое проявление ЮИА без системных проявлений и чаще всего развивается у детей старшего возраста с РФ-позитивным полиартритом.

• Рекомендуется оценить степень поражения мышц [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: для ЮА характерны слабость мышц вокруг пораженных суставов, атрофия и укорочение мышц и сухожилий, что приводит к развитию сгибательных контрактур. Для РФ-негативного полиартрита характерно развитие тотальной амиотрофии, особенно в случае дебюта заболевания в возрасте до 3-х лет. При ЮА также может развиться неспецифический миозит, который сопровождается мышечной слабостью. У миозита нет типичной локализации, он характеризуется периваскулитом и лимфоцитарными инфильтратами (лимфоррагии), при этом уровни ферментов мышечного распада не повышены (АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ).

• Рекомендуется провести пальпацию лимфатических узлов для оценки наличия лимфаденопатии [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: лимфаденопатия не характерна для ЮИА без системных проявлений, но может наблюдаться при РФ-негативном полиартрите. В большинстве случаев выявляется увеличение практически всех групп лимфатических узлов до 1,5−2 см в диаметре. Лимфатические узлы, как правило, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с подлежащими тканями, мягко- или плотноэластической консистенции.

• Рекомендуется провести перкуссию границ и аускультацию сердца [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: поражение сердца крайне редко развивается при олигоартрите и РФ-негативном полиартрите. При РФ-позитивном полиартрите редко, но может поражаться аортальный клапан. Развивается аортальная недостаточность, возможно и острая сердечная недостаточность. Как правило, поражение сердца манифестирует через 4-17 лет после дебюта РФ-позитивного полиартрита, но патологические шумы могут выслушиваться уже через год после его дебюта.

• Рекомендуется провести перкуссию и аускультацию легких [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: поражение легких у детей с олигоартритом и РФ-негативным полиартритом наблюдается редко. При РФ-позитивном полиартрите поражение легких также редкое проявление, но может протекать в двух вариантах. Могут развиться лимфоидный интерстициальный пневмонит или облитерирующий бронхиолит. Проявления поражения легких могут развиться в возрасте через 10-20 лет после дебюта ЮИА.

Симптомы поражения легких: тахипноэ, диспноэ, непродуктивный кашель, лихорадка. При аускультации выслушиваются крепитация.

• Рекомендуется провести перкуссию и пальпацию живота, в том числе печени и селезенки [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: увеличение печени и селезенки чаще наблюдается при РФ-позитивном полиартрите. Для других вариантов ЮА – не характерно. Значительное увеличение селезенки, сопровождающееся нейтропенией и инфекциями характерно для синдрома Фелти, который у детей развивается очень редко.

Прогрессирующее увеличение размеров печени характерно для вторичного амилоидоза.

• Рекомендуется у детей с подозрением на ЮА перед назначением противоревматической терапии исключить заболевания, которые могут протекать с похожей клинической симптоматикой [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: заболевания, которые необходимо исключить в случае развития моноартрита: артрит, ассоциированный с энтезитом, псориатический артрит, септический артрит, онкологические заболевания, лейкоз, нейробластома, гемофилия, травма, семейная средиземноморская лихорадка другие периодические лихорадки; вилонодулярный синовит, саркоидоз.

Заболевания, которые следует исключить до установления диагноза олиго- и полиартрита: острую ревматическую лихорадку, реактивные артриты (после перенесенных инфекций – иерсиниоз, шигеллез, сальмонеллез, хламидиоз, токсоплазмоз, токсокарроз), септический артрит, системную красную волчанку, смешанное заболевание соединительной ткани, системную склеродермию, ювенильный дерматополимиозит, геморрагический васкулит (болезнь Шёнляйна-Геноха), хронический неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, туберкулез, болезнь Лайма (системный клещевой боррелиоз), вирусные артриты (герпетическую, цитгомегаловирусную инфекцию, гепатиты В и С), гипертрофическую остеоартропатию (синдром Мари-Бамбергера), гемофилию, лейкозы, неопластические процессы, нейробластому, саркому, остеоидную остеому, доброкачественные и злокачественные опухоли суставов и мягких тканей, гипотиреоз, аутовоспалительные синдромы.

Обследование пациентов с подозрением на ЮА

Обследование детей с целью проведения дифференциальной диагностики значительно шире, чем обследование пациентов с уже установленным диагнозом. Необходимо провести определенные лабораторные тесты и инструментальные исследования.

Лабораторная диагностика

• Рекомендуется проведение клинического анализа крови всем пациентам для установления диагноза [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: при олигоартрите изменения показателей периферической крови, как правило, не выявляются, но может быть повышение СОЭ, уровень гемоглобина, число лейкоцитов и тромбоцитов – в пределах нормы; при полиартрите – нормальное или умеренно повышенное число лейкоцитов с нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ (до 100 мм/ч, иногда выше), редко гипохромная анемия, редко тромбоцитоз (>500 × 10⁹/л). Картина клинического анализа крови не является специфичной для ЮА, следовательно, дифференциально-диагностический поиск должен продолжаться.

• Рекомендуется исследование коагулограммы при наличии проявлений васкулита [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: Для ЮА характерны изменения в системе гемостаза по типу гиперкоагуляции.

• Рекомендуется проведение биохимического анализа крови всем пациентам для установления диагноза и исключения других ревматических и неревматических болезней [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: определяются концентрации общего белка, альбумина, общего билирубина (прямая, непрямая фракции), креатинина, мочевины, мочевой кислоты, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), креатинфосфокиназы (КФК), электролитов, триглицеридов, ферритина. При все показатели должны быть в пределах нормальных значений. Повышение показателей функции почек и/или печени может следствием токсического воздействия лекарственных препаратов или проявлением других ревматических и неревматических болезней.

• Рекомендуется проведение иммунологического и иммуногенетического анализа крови всем пациентам для установления диагноза, исключения других вариантов ЮА и других ревматических болезней [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: определяются концентрации иммуноглобулинов (Ig) G, A, M, С-реактивного белка, ревматоидного фактора, общего комплемента, антистрептолизина О, антинуклеарного фактора (АНФ), антител к двуспиральной ДНК, антител к циклическому цитруллиннированному пептиду (АЦЦП), антител к цитоплазме нейтрофилов (ANCA), SLc70 и HLA-B27.

Концентрация СРБ при олигоартрите нормальная или повышенная; при полиартрите – высокая.

Концентрации IgМ, IgG при олигоартрите и РФ-негативном полиартрите нормальные или незначительно повышены.

Ревматоидный фактор значительно повышен при РФ-позитивном полиартрите. Выявляется, как правило IgM РФ в высоком титре. Также может выявляться IgA РФ.

Выявление только IgA РФ или в сочетании с IgM РФ ассоциируется с высокой активностью болезни, выраженной функциональной недостаточностью, сужением суставных щелей и формированием эрозий суставных поверхностей.

АЦЦП выявляются только у пациентов с полиартритом в дебюте заболевания. Частота выявления АЦЦП составляет 57-90% у пациентов с РФ-позитивным полиартритом и у 17% – с РФ-негативным полиартритом. Как и у взрослых, АЦЦП ассоциируются с DR4 антигеном и развитием эрозий.

АНФ выявляется у 50% пациентов с РФ- негативным полиартритом, как правило, в низких титрах – 1 : 80 – 1 : 640. Наличие АНФ при РФ-негативном полиартрите ассоциируется с ранним дебютом заболевания, чаще у девочек, развитием асимметричного артрита и высоким риском развития увеита.

При РФ-позитивном полиартрите АНФ выявляется у 80% пациентов.

При олигоартрите АНФ выявляется у 65-85% пациентов, в основном у девочек с увеитом.

Уровень комплемента нормальный или повышен.

Антитела к двуспиральной ДНК, ANCA, SLc70; HLA-B27– отрицательные.

• Рекомендуется проведение клинического анализа мочи, микроскопического исследования осадка мочи, определение белка в моче [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарий: проводится всем пациентам для дифференциальной диагностики с болезнями почек и исключения других ревматических, неревматических болезней и ятрогенных осложнений. При ЮА, как правило, изменений нет. Микро- макрогематурия может быть следствием токсического влияния нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и иммунодепрессантов на почки; протеинурия может быть проявлением амилоидоза почек.

• Рекомендуется проведение молекулярно-генетических исследований крови пациентам с лихорадкой, сыпью, увеитом, а также детям с ранним началом и нетипичным течением болезни [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: исследования проводятся для дифференциальной диагностики с моногенными аутовоспалительными синдромами. Определяются мутации генов, отвечающих за развитие семейной средиземноморской лихорадки (FMF), периодического синдрома, ассоциированного с мутацией рецептора фактора некроза опухолей (TRAPS), мевалоновой ацидурии (MKD), семейного холодового аутовоспалительного синдрома (FCAS), синдрома Макла-Уэлса (MWS), синдрома CINCA/NOMID, синдрома PFAPA.

• Рекомендуется проведение прокальцитонинового теста пациентам с фебрильной лихорадкой [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится для дифференциальной диагностики с острым воспалительным ответом (сепсисом). При ЮА без инфекционных осложнений прокальцитониновый тест – отрицательный. При остром воспалительном ответе значение будет высоким.

• Рекомендуется определение иммунофенотипа лимфоцитов [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам, часто болеющим вирусными, гнойными бактериальными инфекциями, в том числе оппортунистическими инфекциями, для дифференциальной диагностики с иммунодефицитными состояниями. Специфических изменений при ЮА нет.

• Рекомендуется проведение кожной пробы с туберкулином (реакция Манту, Диаскинтест) [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам для исключения инфицированности микобактериями туберкулеза и для проведения дифференциальной диагностики с туберкулезом костей при моноартикулярном или олигоартикулярном варианте суставного синдрома.

• Рекомендуется определение антител классов A, M, G в крови к Salmonella enterica, Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Chlamydia trachomatis, C. psittaci, C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам для дифференциальной диагностики с кишечными, микоплазменными и хламидийными инфекциями.

• Рекомендуется определение антител классов M и G к Borrelia burgdorferi в сыворотке крови методом непрямой иммунофлюоресценции [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам, у которых есть анамнестические данные о походе в лес, проживании в районах, эндемичных по распространению клеща, укусе клеща, для дифференциальной диагностики с боррелиозом.

• Рекомендуется молекулярно-биологическое исследование (ПЦР) крови на Toxoplasma gondii [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам, у которых есть данные о наличии контакта с животными, для дифференциальной диагностики с токсоплазмозом.

• Рекомендуется проведение бактериологического исследования слизи с миндалин и с задней стенки глотки на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: исследование проводится пациентам, часто болеющим ОРИ, бронхитами, пневмониями, патологией ЛОР-органов.

• Рекомендуется проведение микробиологического исследования крови и мочи [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам для дифференциальной диагностики с острым воспалительным ответом (сепсисом) для исключения бактериемии.

• Рекомендуется проводить исследование кала на кальпротектин [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам с клиническими признаками воспалительных заболеваний кишечника и/или при наличии у родственников первой и/или второй линии родства воспалительных заболеваний кишечника.

Инструментальная диагностика

• Рекомендуется проведение комплексного ультразвукового исследования (УЗИ) внутренних органов всем пациентам [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводят УЗИ органов брюшной полости, почек, лимфатических узлов. Может выявляться увеличение размеров и изменения паренхимы печени и селезенки, лимфаденопатия.

• Рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) всем пациентам [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: при ЮИА без системных проявлений патология, как правило не выявляется, при поражении аортального клапана выявляются типичные признаки аортальной недостаточности. Также проводится для дифференциальной диагностики с другими ревматическими болезнями.

• Рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) всем пациентам [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: при ЮИА без системных проявлений, изменений, как правило нет. Проводится для дифференциальной диагностики с другими ревматическими болезнями.

• Рекомендуется проведение исследование функции внешнего дыхания у пациентов с поражением легких [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: Проводится для дифференциальной диагностики с другими ревматическими болезнями. При ЮИА без системных проявлений, изменений, как правило нет. При поражении легких у пациентов с РФ позитивным полиартритом выявляются: уменьшение дыхательного объема и диффузионной поверхности легких; при пневмоните – рестрикция, при обструктивном бронхиолите – обструкция.

• Рекомендуется проведение УЗИ пораженных суставов [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: определяется количество синовиальной жидкости, состояние синовиальной оболочки и суставного хряща.

• Рекомендуется проведение рентгенографии пораженных суставов [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: выявляет остеопороз, деструктивные изменения костных структур, изменение суставной щели, целостность суставных поверхностей костей, составляющих сустав, наличие эрозий, узурации суставных поверхностей, кисты, очаги некроза костной ткани, подвывихи, переломы, остеофиты, кальцинаты и др. Необходимо одновременное исследование симметричных суставов. Изменения хрящевой и костной ткани выявляются у большинства пациентов.

При РФ-негативном полиартрите – через 2 года после дебюта болезни у 30% пациентов обнаруживают сужение суставных щелей, у 35% – эрозии, у 10% – нарушение роста костей. Ранние рентгенологические изменения развиваются в лучезапястных, тазобедренных и плечевых суставах. Через 6,5 лет у 39% пациентов выявляется сужение суставных щелей, у 64% – эрозии, у 25% – нарушение роста костей. Также развивается переразгибание в атланто-аксиальном суставе.

При РФ-позитивном полиартрите сужение суставных щелей и эрозии суставных поверхностей развиваются через 1-2 года после дебюта заболевания, наиболее часто – в лучезапястных суставах, мелких суставах кистей и в плечевых суставах. В запястьях потеря хряща развивается проксимальном запястном и интеркарпальных суставах, что приводит к развитию карпального анкилоза и укорочению кисти.

При олигоартрите сужение суставных щелей и эрозии суставных поверхностей на ранних стадиях болезни развивается, соответственно, у 5 и 10% пациентов; у 15% и 25% – через 6 лет. У 20% больных наблюдается ускоренный рост пораженной конечности.

• Рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) пораженных суставов [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам с моноартритом или поражением двух суставов, для дифференциальной диагностики с туберкулезом костей, остеомиелитом, опухолями костей, метастазами в кости.

• Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) пораженных суставов [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится для дифференциальной диагностики с травматическим повреждением сухожильно-связочного аппарата, менисков, опухолями мягких тканей. При ЮА выявляются синовит, жидкость в полости сустава; разрастание синовиальной оболочки (паннуса), отек костного мозга, патологические изменения хряща на ранних стадиях ЮА.

• Рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится при наличии диспептических явлений и/или длительном применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), и/или глюкокортикоидов (ГК), и/или иммунодепрессантов.

• Рекомендуется проведение биопсии слизистой оболочки желудка на наличие Helicobacter pylori [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится при наличии патологии верхних отделов ЖКТ по данным ЭГДС.

• Рекомендуется проведение толстокишечной эндоскопии, видеоэндоскопии, биопсии прямой кишки с помощью видеоэндоскопических технологий, гистологическое исследование препарата слизистой оболочки различных отделов толстой кишки [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам с клиническими признаками воспалительных заболеваний кишечника и/или в значительной мере повышенным кальпротектином для дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями кишечника.

• Рекомендуется проведение КТ органов грудной полости (при необходимости – с внутривенным болюсным контрастированием) [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам для дифференциальной диагностики с другими ревматическими болезнями, туберкулезом, объемными образованиями. При поражении легких при РФ-позитивном полиартрите выявляются: симптом «матового стекла», бронхоэктазы или бронхиолоэктазы, фиброз.

• Рекомендуется проведение КТ и МРТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза (при необходимости – с внутривенным болюсным контрастированием) [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам с тяжелым общим состоянием, лихорадкой, несоответствием общего состоянию поражению суставов для дифференциальной диагностики с объемными образованиями, лимфопролиферативными заболеваниями, туберкулезом внутрибрюшных лимфатических узлов, гнойным воспалением в брюшной полости.

• Рекомендуется проведение пункции костного мозга, цитологическое исследование мазка костного мозга, гистологическое и цитохимическое исследование препарата костного мозга, подсчет формулы костного мозга [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам с тяжелым общим состоянием, лихорадкой, несоответствием общего состоянию поражению суставов для дифференциальной диагностики с Гемобластозами, лимфопролиферативными заболеваниями, метастатическим поражением костного мозга.

• Рекомендуется проведение биопсии лимфатического узла (периферического, по показаниям — внутрибрюшного, внутригрудного), цитологическое и гистологическое исследование препарата лимфоузла [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам с выраженным увеличением размеров периферических и/или внутригрудных, и/или внутрибрюшных лимфатических узлов для дифференциальной диагностики с Гемобластозами, лимфопролиферативными заболеваниями, метастатическим поражением костного мозга.

• Рекомендуется проведение сцинтиграфии костей [4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам с очагами деструкции в костях, не типичных для ЮА, для дифференциальной диагностики со злокачественными и доброкачественными опухолями костей и метастатическим поражением костей.

• Рекомендуется проведение трепанобиопсии [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам с очагами деструкции в костях, не типичных для ЮА, для дифференциальной диагностики со злокачественными и доброкачественными опухолями костей и метастатическим поражением костей.

Иная диагностика

• Рекомендуется проведение консультации других специалистов с целью диагностики проявлений основного заболевания, дифференциальной диагностики, сопутствующей патологии и/или осложнений [2, 3, 14].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется проведение консультации окулиста с обязательной биомикроскопией глаза [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам для исключения увеита. Пациентам с увеитом – для определения степени активности увеита и коррекции местной терапии.

• Рекомендуется проведение консультации гематолога, онколога [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам с длительной лихорадкой, выраженной лимфаденопатией, оссалгиями и/или упорными артралгиями, и/или тяжелым общим состоянием, и/или гематологическими нарушениями, объемными образованиями, выявленными в процессе обследования, деструктивными изменениями в костях, не типичными для ЮА.

• Рекомендуется проведение консультации ортопеда-травматолога [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам с объемными и деструктивными изменениями, а также с деформациями в костях, не типичными для ЮА.

• Рекомендуется проведение консультации генетика [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам с множественными малыми аномалиями развития, синдромом дисплазии соединительной ткани, подозрением на аутовоспалительные синдромы.

• Рекомендуется проведение консультации эндокринолога [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам с подозрением на гипотиреоз.

• Рекомендуется проведение консультации гастроэнтеролога [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам с подозрением на воспалительные заболевания кишечника (ВЗК).

• Рекомендуется проведение консультации отоларинголога [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам при наличии хронических очагов инфекции в носоглотке.

• Рекомендуется проведение консультации фтизиатра [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам с положительными результатами туберкулиновых проб, очаговыми, инфильтративными изменениями в легких; деструктивными изменениями в костях для исключения туберкулеза легких, костей и суставов.

Обследование пациентов с подтвержденным диагнозом ЮА в стадии активной болезни

• Рекомендуется проведение клинического анализа крови [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам для выявления активности болезни. Может выявляться умеренный лейкоцитоз, редко – гипохромная анемия, повышение СОЭ. Одно-, двух или трехростковая цитопения может быть также нежелательным проявлением лечения НПВП и/или метотрексатом, и/или генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП).

• Рекомендуется проведение коагулограммы [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам при наличии проявлений васкулита, нарушений периферического кровообращения (см. выше)

• Рекомендуется проведение анализа мочи клинического, микроскопического исследования осадка мочи, определения белка в моче [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам. Как правило, при ЮА патологические изменения не выявляются. Наличие изолированной микрогематурии может быть нежелательным проявлением лечения НПВП и /или метотрексатом. Наличие протеинурии может свидетельствовать о развитии амилоидоза почек.

• Рекомендуется проведение биохимического анализа крови [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам. Определяется концентрации общего белка, железа, ионизированного кальция, альбумина, общего билирубина (прямая, непрямая фракции), креатинина, мочевины, мочевой кислоты, АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК, электролитов, триглицеридов, ферритина. Повышение креатинина и/или мочевины, и/или трансаминаз может быть нежелательным проявлением лечения НПВП и/или метотрексатом, и/или ГИБП.

• Рекомендуется проведение прокальцитонинового теста [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГК, и/или ГИБП, при клинических проявлениях острого воспалительного ответа (сепсиса). Прокальцитониновый тест будет положительным при присоединении инфекции и развитии острого воспалительного ответа.

• Рекомендуется проведение иммунологического анализа крови [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам. Определяются концентрации Ig классов G, A и M, СРБ, РФ, антистрептолизина О, АНФ, антител к двуспиральной ДНК, комплемента (изменения – см. выше).

Положительные АНФ и антитела к двуспиральной ДНК у пациентов, получающих ингибиторы фактора некроза опухолей альфа (ФНОα), свидетельствуют о нежелательном явлении – волчаночно-подобной реакции.

• Рекомендуется определение иммунофенотипа лимфоцитов [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам, в том числе получающим ГИБП и/или ГК и/или иммунодепрессанты, часто болеющим вирусными, гнойными бактериальными инфекциями, в том числе оппортунистическими, для исключения иммунодефицитного состояния.

• Рекомендуется проведение кожной пробы с туберкулином (реакция Манту) и Диаскинтеста [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам 1 раз в 6 месяцев для исключения инфицированности микобактериями туберкулеза перед назначением противоревматической терапии или ее коррекцией, а также пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП, для исключения туберкулезной инфицированности.

• Рекомендуется определение антител классов A, M, G в крови к Salmonella enterica, Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Chlamydia trachomatis, C. psittaci, C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам, перед назначением/коррекцией противоревматической терапии. Пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП, а также пациентам с данными о перенесенной в течение последнего месяца кишечной инфекции, и/или клиническими проявлениями кишечной, и/или хламидийной, и/или микоплазменой инфекции. Обследование на хламидийную и микоплазменную инфекцию проводится также пациентам с очаговой и/или интерстициальной пневмонией.

• Рекомендуется проведение молекулярно-биологического исследования (ПЦР) крови, слюны, мочи на вирусы герпетической группы [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией.

• Рекомендуется проведение бактериологического исследования слизи с миндалин и с задней стенки глотки на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам, перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП, а также пациентам, часто болеющим ОРИ, бронхитами, пневмониями, патологией ЛОР органов, перед назначением противоревматической терапии.

• Рекомендуется проведение определения антител класса M, G к пневмоцистам [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам с очаговой и/или интерстициальной пневмонией, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.

• Рекомендуется проведение микроскопического исследования смывов из зева/мокроты на пневмоцисты [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам с очаговой и/или интерстициальной пневмонией, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.

• Рекомендуется проведение микробиологического исследования крови и мочи [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам, с клиническими и лабораторными признаками острого воспалительного ответа (сепсиса).

• Рекомендуется проведение исследования кала на кальпротектин [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам, у которых появились клинические проявления ВЗК.

Инструментальная диагностика

• Рекомендуется проведение комплексного УЗИ внутренних органов [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: включает УЗИ органов брюшной полости, почек. Проводится всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП,

• Рекомендуется проведение ЭхоКГ (см. выше) [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам, перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.

• Рекомендуется проведение ЭКГ [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам, перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, а также пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП

• Рекомендуется проведение исследования функции внешнего дыхания [2, 3, 4, 5]

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам с поражением легких, получающих или не получающих ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.

• Рекомендуется проведение УЗИ суставов всем пациентам с активным артритом (см. выше) [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: см. выше.

• Рекомендуется проведение рентгенографии/КТ пораженных суставов [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, а также пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП, не чаще 1 раза в 6 мес.

• Рекомендуется проведение МРТ пораженных суставов [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам с островоспалительными изменениями в суставах с длительностью болезни до 12 месяцев перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, а также пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.

• Рекомендуется проведение ЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится при наличии диспептических явлений и/или длительном применении НПВП, и/или ГК, и/или иммунодепрессантов.

• Рекомендуется проведение биопсии слизистой оболочки желудка на наличие Helicobacter pylori [4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится при наличии патологии верхних отделов ЖКТ по данным ЭГДС.

• Рекомендуется проведение КТ органов грудной полости [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, а также пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП 1 раз в 6 мес. для исключения туберкулеза легких.

• Рекомендуется проведение остеоденситометрии [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам, получающим или получавшим ГК, для выявления остеопении/остепороза.

Иная диагностика

• Рекомендуется проведение консультации других специалистов с целью диагностики и лечения проявлений основного заболевания, сопутствующей патологии и/или осложнений [2, 3, 14].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется проведение консультации окулиста с обязательной биомикроскопией глаза [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам для исключения увеита, а также пациентам, получающим ГК для исключения осложненной катаракты. Пациентам с увеитом – для определения степени активности увеита и коррекции местной терапии.

• Рекомендуется проведение консультации эндокринолога [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам с задержкой роста, полового развития и сопутствующей эндокринологической патологией, а также пациентам, получающим ГК.

• Рекомендуется проведение консультации оториноларинголога [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам, часто болеющим ОРИ, патологией ЛОР органов, а также пациентам с очагами хронической инфекции в ЛОР-органах перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.

• Рекомендуется проведение консультации стоматолога при наличии патологии полости рта [4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется проведение консультации фтизиатра [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам с положительными результатами туберкулиновых проб, очаговыми, инфильтративными изменениями в легких перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.

• Рекомендуется проведение консультации ортопеда-травматолога [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам с функциональной недостаточностью суставов, нарушением роста костей в длину, подвывихах, болью в спине, а также для решения вопроса о проведении реконструктивных операций и протезирования суставов.

Обследование пациентов с ЮА в стадии неактивной болезни, получающих НПВП, ГК, иммунодепрессанты и ГИБП

• Рекомендуется проведение клинического анализа крови [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам для выявления активности болезни и контроля безопасности противоревматических препаратов. Показатели клинического анализа крови должны быть в пределах нормальных значений. Одно-, двух или трехростковая цитопения может быть, в числе прочего, нежелательным проявлением лечения НПВП и/или метотрексата, и/или ГИБП.

• Рекомендуется проведение биохимического анализа крови всем пациентам [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: определяются концентрации общего белка, ионизированного кальция, общего билирубина (прямая, непрямая фракции), креатинина, мочевины, мочевой кислоты, АЛТ, АСТ, электролитов. Повышение концентраций креатинина и/или мочевины, и/или АЛТ, АСТ может быть нежелательным проявлением лечения НПВП и/или метотрексатом, и/или ГИБП.

• Рекомендуется проведение бактериологического исследования слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП, а также пациентам, часто болеющим ОРИ, бронхитами, пневмониями, патологией ЛОР органов.

• Рекомендуется проведение определения антител класса M, G к пневмоцистам [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам с очаговой и/или интерстициальной пневмонией, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.

• Рекомендуется проведение микроскопического исследования смывов из зева/мокроты на пневмоцисты [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам с очаговой и/или интерстициальной пневмонией, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.

• Рекомендуется проведение анализа мочи клинического, микроскопического исследования осадка мочи, определения белка в моче [4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: наличие изолированной микрогематурии может быть нежелательным явлением лечения НПВП и/или метотрексатом. Наличие протеинурии может свидетельствовать о развитии вторичного амилоидоза почек.

Инструментальная диагностика

• Рекомендуется проведение ЭКГ [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.

• Рекомендуется проведение исследования функции внешнего дыхания [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам с поражением легких, получающих или не получающих ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.

• Рекомендуется проведение комплексного УЗИ внутренних органов [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам, получающим НПВП и/или ГК, и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП. Включает УЗИ органов брюшной полости, почек.

• Рекомендуется проведение ЭхоКГ (см. выше) [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.

• Рекомендуется проведение ЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам при наличии диспептических явлений и/или длительном применении НПВП, и/или ГК, и/или иммунодепрессантов, и/или ГИБП.

• Рекомендуется проведение биопсии слизистой оболочки желудка на наличие Helicobacter pylori [4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится при наличии патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта по данным ЭГДС.

• Рекомендуется проведение толстокишечной эндоскопии, видеоэндоскопии, биопсии прямой кишки с помощью видеоэндоскопических технологий, гистологическое исследование препарата слизистой оболочки различных отделов толстой кишки [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам у которых появились клинические признаки воспалительных заболеваний кишечника и/или значительно мере повысился уровень кальпротектина для исключения воспалительных заболеваний кишечника.

• Рекомендуется проведение КТ органов грудной полости [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.

• Рекомендуется проведение рентгенографии/КТ суставов.

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам с активным артритом в анамнезе для определения степени костно-хрящевой деструкции не чаще 1 раза в 12 мес.

• Рекомендуется проведение остеоденситометрии [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам, получающим или получавшим ГК, для выявления остеопении/остепороза.

Иная диагностика

• Рекомендуется проведение консультации других специалистов с целью диагностики и лечения проявлений основного заболевания, сопутствующей патологии и/или осложнений [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется проведение консультации окулиста с обязательной биомикроскопией глаза [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам для исключения увеита, а также пациентам, получающим ГК для исключения осложненной катаракты. Пациентам с увеитом – для определения степени активности увеита и коррекции местной терапии.

• Рекомендуется проведение консультации эндокринолога [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам с задержкой роста, полового развития и сопутствующей эндокринологической патологией.

• Рекомендуется проведение консультации оториноларинголога [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам, часто болеющим ОРИ, патологией ЛОР органов, а также пациентам с очагами хронической инфекции в ЛОР-органах перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.

• Рекомендуется проведение консультации стоматолога [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится при наличии патологии полости рта.

• Рекомендуется проведение консультации фтизиатра [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам с положительными результатами туберкулиновых проб, очаговыми, инфильтративными изменениями в легких.

• Рекомендуется проведение консультации ортопеда-травматолога [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам с функциональной недостаточности суставов, нарушением роста костей в длину, подвывихах, болью в спине; а также для решения вопроса о проведении реконструктивных операций и протезирования суставов.

• Рекомендуется проведение консультации врача лечебной физкультуры [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам для разработки программы реабилитации.

Лечение

Консервативное лечение


Юношеский полиартрит М08.3 (полиартикулярный РФ-негативный ЮИА по классификации ILAR)

• Рекомендуется назначение НПВП всем пациентам на этапе обследования при наличии болевого синдрома [3,5].

Уровень достоверности доказательств С

Комментарии: Рекомендуется применять:

– диклофенак натрия (M01AB) ж, вк (с 6 лет) 2–3 мг/кг/сутки, или

– нимесулид (M01AX) (с 12 лет) 3–5 мг/кг/сутки, или

– мелоксикам (M01AC) (с 15 лет) 7,5–15 мг/сутки.

Не рекомендуется проведение монотерапии НПВП более 2 мес. у всех пациентов.

• Рекомендуется внутрисуставное введение ГК на любом этапе болезни (при наличии показаний) в качестве сопутствующей терапии [3,5].

Уровень достоверности доказательств С

Комментарии: Проводят при наличии выраженного артрита. Для введения рекомендуются бетаметазон или триамцинолон ацетонид не чаще 1 раза в 4 мес.

• Не рекомендуется внутрисуставное введение ГК в случае обострения артрита чаще, чем 1 раз в 4 мес. [3,5].

Уровень достоверности доказательств В

• Не рекомендуется назначение ГК (перорально, внутривенно, внутрисуставно), иммунодепрессантов и ГИБП до исключения онкологических заболеваний (см. разделы 2, 3) [3,5].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется назначение иммунодепрессантов и ГИБП [3,5].

Уровень достоверности доказательств А

• Рекомендуется назначение метотрексата 10-15 мг/м2 1 раз в нед подкожно или внутримышечно [3,5].

Уровень достоверности доказательств С

Комментарии: рекомендуется применение сразу после верификации диагноза при высокой активности болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза. Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г2.

• Рекомендуется назначение метотрексата 10-15 мг/м2 1 раз в нед подкожно или внутримышечно [3,5].

Уровень достоверности доказательств В

Комментарии: рекомендуется применение сразу после верификации диагноза при средней активности болезни и наличии факторов неблагоприятного прогноза. Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г2.

• Рекомендуется назначение метотрексата 10-15 мг/м2 1 раз в нед подкожно или внутримышечно [3,5].

Уровень достоверности доказательств В

Комментарии: рекомендуется применение через 1 мес. лечения НПВП при низкой активности болезни и наличии факторов неблагоприятного прогноза или при средней активности болезни и отсутствии факторов неблагоприятного прогноза. Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г2.

• Рекомендуется назначение лефлуномида 1* ж в дозе 0,6 мг/кг/сутки, не больше 20 мг/сут [3,5].

Уровень достоверности доказательств В

Комментарии: применение лефлуномида рекомендуется при высокой активности болезни и отсутствии факторов неблагоприятного прогноза или при средней активности болезни и наличии факторов неблагоприятного прогноза. Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г2.

• Рекомендуется назначение ингибиторов ФНО α. Адалимумаб (L04AB) ж, вк детям с 13 до 17 лет рекомендуется назначать в дозе 40 мг 1 раз в 2 нед, а детям с 4 до 12 лет – в дозе 24 мг/м² поверхности тела, максимальная доза составляет 40 мг. Этанерцепт (L04AB) ж, вк рекомендуется назначать в дозе 0,4 мг/кг/введение подкожно 2 раза в нед или 0,8 мг/кг/введение 1 раз в нед [3,5].

Уровень достоверности доказательств – В

Комментарии: назначение ингибиторов ФНО α рекомендуется при неэффективности метотрексата или лефлуномида в максимально переносимой дозировке с высокой и средней активностью болезни вне зависимости от факторов неблагоприятного прогноза или их непереносимости. Назначение ингибиторов ФНО α также рекомендуется пациентам, которые получали метотрексат или лефлуномид в течение 6 месяцев с низкой активностью болезни вне зависимости факторов неблагоприятного прогноза.

Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г2.

• Рекомендуется переключение на тоцилизумаб ж, вк в дозе 8 мг/кг массы тела на введение у детей с массой тела ≥ 30 кг и в дозе 12 мг/кг массы тела на введение – у детей с массой тела < 30 кг внутривенно 1 раз в 4 нед, в комбинации или без метотрексата [3,14].

Уровень достоверности доказательств В

Комментарии: назначение тоцилизумаба рекомендуется при неэффективности ингибиторов ФНО а (отсутствие 30% улучшения по критериям АКРпеди через 3 мес. и стадии неактивной болезни по критериям C. Wallace – через 6 мес).

Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г2.

• Рекомендуется переключение на абатацепт ж по 10 мг/кг/введение внутривенно по схеме 0, 2, 4-я нед, далее каждые 4 нед. в комбинации с метотрексатом [3,5,14].

Уровень достоверности доказательств В

Комментарии: назначение абатацепта рекомендуется при неэффективности ингибиторов ФНО а в течение 4-х месяцев с высокой активностью болезни вне зависимости от наличия неблагоприятного прогноза, а также пациентам со средней активностью болезни и наличием факторов неблагоприятного прогноза.

Назначение абатацепта рекомендуется пациента, которые получали больше одного ингибиторов ФНО α со средней или высокой активностью болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза или с низкой активностью болезни и наличием факторов неблагоприятного прогноза.

Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г2.

• Рекомендуется переключение на другой ингибитор ФНО α. Адалимумаб (L04AB) ж, вк детям с 13 до 17 лет рекомендуется назначать в дозе 40 мг 1 раз в 2 нед, а детям с 4 до 12 лет – в дозе 24 мг/м² поверхности тела, максимальная доза составляет 40 мг. Этанерцепт (L04AB) ж, вк рекомендуется назначать в дозе 0,4 мг/кг/введение подкожно 2 раза в нед или 0,8 мг/кг/введение 1 раз в нед [3,5,14].

Уровень достоверности доказательств – C-D

Комментарии: назначение второго ингибитора ФНО α рекомендуется при неэффективности первого ингибитора ФНО α в течение 4 мес в случае высокой или средней степени активности болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза; при неэффективности абатацепта в течение 3 мес или тоцилизумаба в течение 4 мес (если были назначены в качестве первого генно-инженерного биологического препарата) в случае высокой активности болезни и наличия факторов неблагоприятного прогноза; при неэффективности абатацепта или тоцилизумаба в течение 6 мес в случае высокой или средней активности болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза).

Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г2.

• Рекомендуется назначение ГК (H02AB) в сочетании с перечисленными выше методами лечения [2,3,4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: назначение преднизолона перорально в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сутки рекомендуется пациентам с высокой активностью болезни и неэффективностью метотрексата или лефлуномида в максимально переносимой дозировке и генно-инженерных биологических препаратов с высокой активностью болезни с наличием факторов неблагоприятного прогноза.

* – после получения информированного согласия родителей и пациентов в возрасте старше 14 лет, согласия Локального этического и Формулярного комитетов в условиях специализированного ревматологического стационара федерального уровня.

Ювенильный ревматоидный артрит серопозитивный М08.0 (полиартикулярный РФ-позитивный ЮИА по классификации ILAR)

• Рекомендуется назначение НПВП всем пациентам на этапе обследования при наличии болевого синдрома [3,5].

Уровень достоверности доказательств С

Комментарии: Рекомендуется применять:

– диклофенак натрия (M01AB) ж, вк (с 6 лет) 2–3 мг/кг/сутки, или

– нимесулид (M01AX) (с 12 лет) 3–5 мг/кг/сутки, или

– мелоксикам (M01AC) (с 15 лет) 7,5–15 мг/сутки.

Не рекомендуется проведение монотерапии НПВП более 2 мес. у всех пациентов.

• Рекомендуется внутрисуставное введение ГК на любом этапе болезни (при наличии показаний) в качестве сопутствующей терапии [3,5].

Уровень достоверности доказательств – С

Комментарии: Проводят при наличии выраженного артрита. Для введения рекомендуются бетаметазон или триамцинолон ацетонид не чаще 1 раза в 4 мес. В случае обострения артрита чаще, чем 1 раз в 4 мес внутрисуставное введение глюкокортикоидов не рекомендуется.

• Не рекомендуется назначение ГК (перорально, внутривенно, внутрисуставно), иммунодепрессантов и ГИБП до исключения онкологических заболеваний (см. разделы 2, 3) [3,5].

Уровень достоверности доказательств –D

• Рекомендуется назначение иммунодепрессантов и ГИБП [3,5].

Уровень достоверности доказательств – А

• Рекомендуется назначение метотрексата 10-15 мг/м2 1 раз в нед подкожно или внутримышечно [3,5].

Уровень достоверности доказательств С

Комментарии: рекомендуется применение сразу после верификации диагноза при высокой активности болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза.

Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г2.

• Рекомендуется назначение метотрексата 10-15 мг/м2 1 раз в нед подкожно или внутримышечно [3,5].

Уровень достоверности доказательств В

Комментарии: рекомендуется применение сразу после верификации диагноза при средней активности болезни и наличии факторов неблагоприятного прогноза. Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г2.

• Рекомендуется назначение метотрексата 10-15 мг/м2 1 раз в нед подкожно или внутримышечно [3,5].

Уровень достоверности доказательств В

Комментарии: рекомендуется применение через 1 мес лечения НПВП при низкой активности болезни и наличии факторов неблагоприятного прогноза или при средней активности болезни и отсутствии факторов неблагоприятного прогноза. Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г2.

• Рекомендуется назначение лефлуномида 2* ж в дозе 0,6 мг/кг/сутки, не выше 20 мг [3,5].

Уровень достоверности доказательств В

Комментарии: применение лефлуномида рекомендуется при высокой активности болезни и отсутствии факторов неблагоприятного прогноза или при средней активности болезни и наличии факторов неблагоприятного прогноза. Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г2.

• Рекомендуется назначение ингибиторов ФНО α. Адалимумаб (L04AB) ж, вк детям с 13 до 17 лет рекомендуется назначать в дозе 40 мг 1 раз в 2 нед, а детям с 4 до 12 лет – в дозе 24 мг/м² поверхности тела, максимальная доза составляет 40 мг. Этанерцепт (L04AB) ж, вк рекомендуется назначать в дозе 0,4 мг/кг/введение подкожно 2 раза в нед или 0,8 мг/кг/введение 1 раз в нед [3,5,14].

Уровень достоверности доказательств – В

Комментарии: назначение ингибиторов ФНО α рекомендуется при непереносимости и/или неэффективности метотрексата или лефлуномида через 3 мес (отсутствие 30% улучшения по критериям АКРпеди) при высокой или средней активности болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза ингибиторы ФНО α; при неэффективности метотрексата или лефлуномида в течение 6 мес (отсутствие стадии неактивной болезни по критериям C. Wallace) при низкой активности вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза, или непереносимости метотрексата и/или лефлуномида.

Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г2.

• Рекомендуется переключение на абатацепт ж по 10 мг/кг/введение внутривенно по схеме 0, 2, 4-я нед, далее каждые 4 нед в комбинации с метотрексатом [3,5,14].

Уровень достоверности доказательств – В

Комментарии: назначение абатацепта рекомендуется при неэффективности ингибиторов ФНО а в течение 4-х месяцев с высокой активностью болезни вне зависимости от наличия неблагоприятного прогноза, а также пациентам со средней активностью болезни и наличием факторов неблагоприятного прогноза.

Назначение абатацепта рекомендуется пациента, которые получали больше одного ингибиторов ФНО а со средней или высокой активностью болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза или с низкой активностью болезни и наличием факторов неблагоприятного прогноза.

Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г2.

• Рекомендуется переключение на тоцилизумаб ж, вк в дозе 8 мг/кг массы тела на введение у детей с массой тела ≥ 30 кг и в дозе 12 мг/кг массы тела на введение – у детей с массой тела < 30 кг внутривенно 1 раз в 4 нед, в комбинации или без метотрексата [3,5,14].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: назначение тоцилизумаба рекомендуется при неэффективности ингибиторов ФНО а, абатацепта (отсутствие 30% улучшения по критериям АКРпеди через 3 мес. и стадии неактивной болезни по критериям C. Wallace – через 6 мес).

Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г2.

• Рекомендуется переключение на другой ингибитор ФНО α. Адалимумаб (L04AB) ж, вк детям с 13 до 17 лет рекомендуется назначать в дозе 40 мг 1 раз в 2 нед, а детям с 4 до 12 лет – в дозе 24 мг/м² поверхности тела, максимальная доза составляет 40 мг. Этанерцепт (L04AB) ж, вк рекомендуется назначать в дозе 0,4 мг/кг/введение подкожно 2 раза в нед или 0,8 мг/кг/введение 1 раз в нед [3,5,14].

Уровень достоверности доказательств C-D

Комментарии: назначение второго ингибитора ФНО α рекомендуется при неэффективности первого ингибитора ФНО α в течение 4 мес в случае высокой или средней степени активности болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза; при неэффективности абатацепта в течение 3 мес или тоцилизумаба в течение 4 мес (если были назначены в качестве первого генно-инженерного биологического препарата) в случае высокой активности болезни и наличия факторов неблагоприятного прогноза; при неэффективности абатацепта или тоцилизумаба в течение 6 мес в случае высокой или средней активности болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза).

Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г2.

• Рекомендуется переключение на ритуксимаб (L01XC)3* ж,вк 375 мг/м² поверхности тела в неделю в течение 4-х последовательных нед в сочетании с метотрексатом 10-15 мг/м²/введение 1 раз в нед подкожно [3,5,14].

Уровень достоверности доказательств –D

Комментарии: назначение ритуксимаба рекомендуется при неэффективности ингибиторов ФНО α, абатацепта, тоцилизумаба в сочетании с метотрексатом (отсутствие 30% улучшения по критериям АКРпеди через 3 мес и стадии неактивной болезни по критериям C. Wallace – через 6 мес, и/или обострении системных проявлений). Инфузии ритуксимаба рекомендуется проводить 1 раз в 22-24 нед при сохраняющейся активности заболевания. Если после 3-го курса ритуксимаба не достигнута стадия неактивной болезни/ремиссия, лечение рекомендуется прекратить.

Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г2.

• Рекомендуется назначение ГК (H02AB) в сочетании с перечисленными выше методами лечения [2,3,4].

Уровень достоверности доказательств – D

Комментарии: назначение преднизолона перорально в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сутки рекомендуется пациентам с высокой активностью болезни и неэффективностью метотрексата или лефлуномида в максимально переносимой дозировке и генно-инженерных биологических препаратов с высокой активностью болезни с наличием факторов неблагоприятного прогноза.

2 * – после получения информированного согласия родителей и пациентов в возрасте старше 14 лет, согласия Локального этического и Формулярного комитетов в условиях специализированного ревматологического стационара федерального уровня.
3* – после получения информированного согласия родителей и пациентов в возрасте старше 14 лет, согласия Локального этического и Формулярного комитетов в условиях специализированного ревматологического стационара федерального уровня.

Пауциартикулярный юношеский артрит М08.4 (олигоартикулярный персистирующий ЮИА по классификации ILAR)

• Рекомендуется назначение НПВП всем пациентам на этапе обследования при наличии болевого синдрома [3,5].

Уровень достоверности доказательств В

Комментарии: Рекомендуется применять:

o диклофенак натрия (M01AB) ж, вк (с 6 лет) 2–3 мг/кг/сутки, или

o нимесулид (M01AX) (с 12 лет) 3–5 мг/кг/сутки, или

o мелоксикам (M01AC) (с 15 лет) 7,5–15 мг/сутки.

• Не рекомендуется проведение монотерапии НПВП более 2 мес. у всех пациентов вне зависимости от факторов неблагоприятного прогноза.

Уровень достоверности доказательств В

• Рекомендуется внутрисуставное введение ГК на любом этапе болезни (при наличии показаний) в качестве сопутствующей терапии [3,5].

Уровень достоверности доказательств С

Комментарии: Проводят при наличии активного артрита. Для введения рекомендуются бетаметазон или триамцинолон ацетонид не чаще 1 раза в 4 мес. В случае обострения артрита чаще, чем 1 раз в 4 мес рекомендуется эскалация терапии, а внутрисуставное введение ГК не рекомендуется. Если обострение артрита развивается через 4 месяца и более рекомендуется повторное внутрисуставной введение ГК).

• Не рекомендуется назначение ГК (перорально, внутривенно, внутрисуставно), иммунодепрессантов и ГИБП до исключения онкологических заболеваний (см. разделы 2, 3) [3,5].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется назначение иммунодепрессантов и ГИБП [3,5].

Уровень достоверности доказательств А

• Рекомендуется назначение метотрексата 10-15 мг/м2 1 раз в неделю подкожно или внутримышечно [3,5].

Уровень достоверности доказательств С

Комментарии: рекомендуется применение сразу после верификации диагноза при высокой активности болезни при наличии факторов неблагоприятного прогноза; сразу после внутрисуставного введения ГК при высокой активности болезни и отсутствии факторов неблагоприятного прогноза; при средней активности болезни и наличии факторов неблагоприятного прогноза; после повторных внутрисуставных инъекций ГК при средней активности болезни при отсутствии факторов неблагоприятного прогноза, при низкой активности болезни и наличии факторов неблагоприятного прогноза.

Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г2.

• Рекомендуется назначение ингибиторов ФНО α. Адалимумаб (L04AB) ж, вк детям с 13 до 17 лет рекомендуется назначать в дозе 40 мг 1 раз в 2 нед, а детям с 4 до 12 лет – в дозе 24 мг/м² поверхности тела, максимальная доза составляет 40 мг. Этанерцепт (L04AB) ж, вк рекомендуется назначать в дозе 0,4 мг/кг/введение подкожно 2 раза в нед или 0,8 мг/кг/введение 1 раз в нед [3,5,14].

Уровень достоверности доказательств С

Комментарии: назначение ингибиторов ФНО α рекомендуется пациентам, которым проводились инъекции ГК и/или лечение метотрексатом в течение 3 мес в максимально переносимой дозе в случае высокой или средней степени активности болезни и наличием факторов неблагоприятного прогноза; а также пациентам, которым проводились инъекции ГК и/или лечение метотерксатом в течение 6 мес в случае высокой степени активности болезни и без факторов неблагоприятного прогноза.

Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г2.

• Рекомендуется переключение на другой ингибитор ФНО α. Адалимумаб (L04AB) ж, вк детям с 13 до 17 лет рекомендуется назначать в дозе 40 мг 1 раз в 2 нед, а детям с 4 до 12 лет – в дозе 24 мг/м² поверхности тела, максимальная доза составляет 40 мг. Этанерцепт (L04AB) ж, вк рекомендуется назначать в дозе 0,4 мг/кг/введение подкожно 2 раза в нед или 0,8 мг/кг/введение 1 раз в нед [3,5,14].

Уровень достоверности доказательств C

Комментарии: назначение второго ингибитора ФНО α рекомендуется при неэффективности первого ингибитора ФНО α в течение 4 мес в случае высокой или средней степени активности болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза

Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г2.

Увеит, ассоциированный с ЮИА

• Рекомендуется назначение местного лечения и коррекция терапии офтальмологом [3,5].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется проведение форсажа с дексаметазонсодержащими каплями при остром течении увеита

Уровень достоверности доказательств А

Комментарии: рекомендуется назначение дексаметазона по 1 капле 6 раз в день с постепенным снижением дозы (по 1 капле 1 раз в 2 нед) + НПВП-содержащие капли (диклофенак ж, вк, индометацин) по 1–2 капле 4–6 раз в день с постепенным снижением дозы (по 1 капле 1 раз в 2 нед) до полной отмены. Цель — неактивный увеит.

• Рекомендуется назначение местной противовоспалительной терапии при подостром и вялотекущем течении увеита [3,5].

Уровень достоверности доказательств В

Комментарии: инстилляции дексаметазона рекомендуется назначать по 1 капле 2–3 раза в день с постепенным снижением дозы (по 1 капле 1 раз в 2 нед) до полной отмены + инстилляции НПВП-содержащих капель: по 1 капле 2–3 раза в день с постепенным снижением дозы (по 1 капле 1 раз в 2 нед) до полной отмены. Цель — неактивный увеит.

• Рекомендуется назначение парабульбарных инъекций бетаметазона ж, вк (по 0,5 мл) 1 раз в 10–14 дней [3,5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: парабульбарные инъекции бетаметазона рекомендуется назначать при неэффективности местной терапии ГК и при тяжелом панувеите.

• Рекомендуется назначение м-холинолитических препаратов для местного применения по 1–2 капле 2 раза в день [3,5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется назначение мидриатиков короткого действия для профилактики и лечения иридохрусталиковых синехий. Курс составляет 1 мес, при необходимости курс может быть продлен до 2 мес.

• Рекомендуется назначение таурина (капли) или декспантенола (мазь) при наличии дистрофических изменений в роговице [3,5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: назначение таурина рекомендуется по 1-2 капли 2 раза в день декспантенола 1 раз в день под веко, на ночь курсами по 2 мес, затем 2 мес перерыв, затем повторный курс — 2 мес.

• Рекомендуется назначение метотрексата 10-15 мг/м2 1 раз в нед подкожно или внутримышечно [3,5].

Уровень достоверности доказательств С

Комментарии: рекомендуется применение при неэффективности местного лечения (отсутствие ремиссии увеита через 3 мес).

Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г2.

• Рекомендуется назначение адалимумаба (L04AB) ж, вк детям с 13 до 17 лет рекомендуется назначать в дозе 40 мг 1 раз в 2 нед, а детям с 4 до 12 лет – в дозе 24 мг/м² поверхности тела, максимальная доза составляет 40 мг [3,5,14].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: назначение адалимумаба рекомендуется при неэффективности метотрексата (отсутствие ремиссии увеита через 3 мес).

Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г2.

• Рекомендуется назначение циклоспорин ж, (L04AD) в дозе 3 мг/кг/сутки [3,5].

Уровень достоверности доказательств –D

Комментарии: назначение циклоспорина рекомендуется при неэффективности метотрексата (отсутствие ремиссии увеита через 3 мес).

Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г2.

• Рекомендуется переключение на абатацепт ж по 10 мг/кг/введение внутривенно по схеме 0, 2, 4-я нед, далее каждые 4 нед [3,5,14].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: назначение абатацепта рекомендуется при неэффективности метотрексата, и/или ицклоспорина и/или адалимумаба (отсутствие ремиссии увеита через 3 мес).

Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г2.

• Рекомендуется назначение ГК (H02AB) в сочетании с перечисленными выше методами лечения [2,3,4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется применение преднизолона перорально в дозе 0,25 мг/кг в сутки при неэффективности всех перечисленных выше противоревматических препаратов.

• Рекомендуется назначение метотрексата 10-15 мг/м2 1 раз в неделю подкожно или внутримышечно + адалимумаб 40 мг или 24 мг/м2/введение подкожно 1 раз в 2 нед [3,5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется применение при панувеите. Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г2.

• Рекомендовано эндопротезирование [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: эндопротезирование тазобедренных суставов проводится детям с 3-4 стадией вторичного коксартроза.

Немедикаментозное лечение

• Рекомендуется в периоды обострения заболевания ограничивать двигательный режим ребенка [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана, это способствует развитию контрактур, атрофии мышечной ткани, усугублению остеопороза, быстрому развитию анкилоза. Физические упражнения способствуют сохранению функциональной активности суставов. Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Бег, прыжки, активные игры нежелательны. Рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жестком матрасе и тонкой подушке.

Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.

• Рекомендуется употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуются статические ортезы типа шин, лонгет, стелек и динамические отрезы в виде легких съемных аппаратов [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации – их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течении дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, трудотерапии, туалета. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника – ношение корсета или реклинирующей системы; при поражении суставов шейного отдела позвоночника – головодержателя (мягкого, жесткого).

Ведение пациентов в условиях стационара

• Рекомендуется детям с высокой и средней степенью активности болезни оказывать специализированную медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется детям с низкой степенью активности и ремиссией болезни оказывать специализированную медицинскую помощь в условиях круглосуточного и дневного стационара [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется выписывать ребенка из стационара после проведения обследования, назначения и/или коррекции терапии, стабилизации/улучшения состояния, подтверждения безопасности противоревматических препаратов [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется госпитализировать ребенка для контроля эффективности и безопасности вновь назначенных противоревматических препаратов и коррекции (при необходимости) терапии через 3 и 6 мес [4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется ребенку в стадии ремиссии заболевания проведение контрольного планового обследования 1 раз в 6-12 мес [4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется госпитализация ребенка и коррекция терапии в любое время при наличии показаний [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Ведение пациентов перед назначением/сменой иммунодепрессантов и/или ГИБП

• Рекомендуется перед назначением (или сменой) иммунодепрессантов и/или ГИБП проведение обследования на наличие/отсутствие туберкулеза (реакции Манту, Диаскинтеста, КТ органов грудной клетки) [2, 3 ,4].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется проведение консультации фтизиатра; специфической противотуберкулезной химиотерапии (назначение фтизиатра); при выявлении положительных туберкулиновых проб (папула > 5 мм), и/или очага в легких [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется воздержаться от применения иммунодепрессантов и ГИБП. При наличии активной болезни рекомендуется назначение ГК перорально и/или внутривенно на время проведения специфической химиотерапии. Назначение иммунодепрессанта и/или ГИБП рекомендуется после завершения курса специфической химиотерапии и разрешения фтизиатра по результатам обследования в специализированном ревматологическом стационаре.

• Рекомендуется наблюдение у фтизиатра; проведение специфической противотуберкулезной химиотерапии в течение 3-х мес (назначение фтизиатра) при выявлении туберкулезной инфекции без очага [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: лечение иммунодепрессантом рекомендуется продолжить под контролем клинического и биохимического анализов крови; вопрос о назначении ГИБП решается после завершения курса специфической химиотерапии и разрешения фтизиатра по результатам обследования в специализированном ревматологическом стационаре.

Ведение пациентов, получающих ГК и иммунодепрессанты

• Рекомендуется проведение клинического анализа крови 1 раз в 1-2 нед при необходимости чаще [1].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется определение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ. Рекомендуется пропустить инъекции/приемы иммунодепрессанта при снижении числа лейкоцитов и/или эритроцитов, и/или тромбоцитов ниже нормы. Прием ГК перорально продолжить (в случае их применения). Рекомендуется клинический анализ крови повторить через неделю; возобновление лечения иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления показателей клинического анализа крови. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови рекомендуется решить вопрос о коррекции дозы иммунодепрессанта или смене препарата.

• Рекомендуется проведение биохимического анализа крови 1 раз в 1-2 нед при необходимости чаще [1].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется определение следующих показателей: общий белок, белковые фракции, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы. Рекомендуется пропустить инъекции/приемы иммунодепрессанта при повышении уровня мочевины и/или креатинина, и/или трансаминаз, и/или билирубина выше нормы. Прием ГК перорально продолжить (в случае их применения). Рекомендуется биохимический анализ крови повторить через неделю. Возобновление лечения иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления биохимических показателей крови. При повторном эпизоде повышения биохимических показателей крови рекомендуется решить вопрос о коррекции дозы иммунодепрессанта или смене препарата.

• Рекомендуется проведение иммунологического анализа крови 1 раз в 2 нед (см. выше) [1].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам; определяются сывороточные концентрации концентрация Ig A, M, G; СРБ, ревматоидного фактора.

• Рекомендуется проведение клинического анализа мочи — 1 раз в 2 нед при необходимости чаще [1].

Уровень достоверности доказательств –D

Комментарии: проводится всем пациентам для контроля эффективности/токсичности противоревматической терапии.

• Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия при острой или обострении хронической инфекции [1].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется пропустить инъекции/приемы иммунодепрессанта. Прием ГК перорально (в случае их применения) продолжить. Возобновление лечения иммунодепрессантом рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания антибактериальной терапии.

Ведение пациентов, получающих ГИБП


Ведение пациентов, получающих ингибиторы ФНО α.

• Рекомендуется проведение клинического анализа крови 1 раз в 1-2 нед при необходимости чаще [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется определение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ. Рекомендуется пропустить инъекции ингибитора ФНОα, инъекции/приемы иммунодепрессанта при снижении числа лейкоцитов и/или эритроцитов, и/или тромбоцитов ниже нормы. Прием ГК перорально продолжить (в случае их применения). Рекомендуется клинический анализ крови повторить через неделю; возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления показателей клинического анализа крови. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови рекомендуется решить вопрос о коррекции дозы ГИБП и/или иммунодепрессанта, или смене препаратов.

• Рекомендуется проведение биохимического анализа крови 1 раз в 1-2 нед при необходимости чаще [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется определение следующих показателей: общий белок, белковые фракции, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы. Рекомендуется пропустить инъекции ингибитора ФНО α и инъекции/приемы иммунодепрессанта при повышении уровня мочевины и/или креатинина, и/или трансаминаз, и/или билирубина выше нормы. Прием ГК перорально продолжить (в случае их применения). Рекомендуется биохимический анализ крови повторить через неделю. Возобновление лечения иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления биохимических показателей крови. При повторном эпизоде повышения биохимических показателей крови рекомендуется решить вопрос о коррекции дозы ГИБП и/или иммунодепрессанта, или смене препаратов.

• При развитии системных аллергических реакций на инъекции ингибиторов ФНО α рекомендуется отмена адалимумаба или этанерцепта и переключение на второй ингибитор ФНО α [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется после купирования системной аллергической реакции на первый ингибитор ФНО α переключить на второй ингибитор ФНО α или препарат с другим механизмом действия; при развитии местных инъекционных реакций терапию рекомендуется продолжить под контролем врача-ревматолога.

• Рекомендуется отменить ингибитор ФНО α при появлении в сыворотке крови АНФ и/или антител к ДНК [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется переключить на второй ингибитор ФНО α после исчезновения АНФ и/или антител ДНК в сыворотке крови.

• Рекомендуется назначить антибактериальные препараты широкого спектра действия перорально при острой или обострении хронической инфекции [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется пропустить инфузии/инъекции ингибиторов ФНО α и инъекции/приемы иммунодепрессанта. Пероральный прием ГК (в случае их применения) продолжить. Возобновление терапии ГИБП и иммунодепрессантом рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания антибактериальной терапии.

Ведение пациентов, получающих тоцилизумаб

• Рекомендуется выполнить клинический и биохимический анализы крови перед проведением инфузии тоцилизумаба [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: при снижении числа лейкоцитов и нейтрофилов и/или при повышении АЛТ, АСТ в сыворотке крови рекомендуется инфузию тоцилизумаба и инъекции/приемы иммунодепрессанта отложить до нормализации показателей крови.

• Рекомендуется на следующий день после инфузии тоцилизумаба выполнить контрольный клинический анализ крови [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: при снижении абсолютного числа нейтрофилов менее 1,0 × 109/л — рекомендуется назначить рекомбинантный человеческий гранулоцитарный колониестимулирующий фактор ж 5–10 мкг/кг/введение подкожно 3–5 дней, при необходимости — дольше, до восстановления числа лейкоцитов и нейтрофилов. Плановая инфузя тоцилизумаба проводится только при нормальном числе лейкоцитов/нейтрофилов. При повотрном снижении числа лейкоцитов/нейтрофилов после инфузии тоцилизумаба рекомендуется увеличить интервалы между инфузиями или снизить дозу препарата. При сохраняющейся лейкопении/нейтропении – снизить дозу фонового иммунодепрессанта на 25%. При отсутвии эффекта – отменить фоновый иммунодепрессант. При отсутствии эффекта рекомендуется смена ГИБП.

• Рекомендуется проведение клинического анализа крови 1 раз в 1-2 нед при необходимости чаще [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется определение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ. Рекомендуется пропустить инфузии тоцилизумаба и инъекции/приемы иммунодепрессанта при снижении числа лейкоцитов и/или эритроцитов, и/или тромбоцитов ниже нормы. Прием ГК перорально продолжить (в случае их применения). Рекомендуется клинический анализ крови повторить через неделю. возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления показателей клинического анализа крови. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови рекомендуется решить вопрос о коррекции дозы ГИБП и/или иммунодепрессанта, или смене препаратов.

• Рекомендуется назначить антибактериальные препараты широкого спектра действия перорально при острой или обострении хронической инфекции [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется пропустить инфузии тоцилизумаба и инъекции/приемы иммунодепрессанта. Пероральный прием ГК (в случае их применения) продолжить. Возобновление терапии тоцилизумабом и иммунодепрессантом рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания антибактериальной терапии.

• Рекомендуется проведение рентгенологического/КТ исследования органов грудной клетки при появлении кашля с лихорадкой или без лихорадки вне зависимости от показателей клинического анализа крови (лейкоцитарная формула, СОЭ) и уровня [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: исследование проводится для исключения пневмонии, которая на фоне лечения тоцилизумабом как правило, протекает при нормальных лабораторных показателях.

• Рекомендуется при выявлении пневмонии назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия (амоксициллин+клавуланат ж, вк, цефалоспорины ж 3, 4 поколения) внутримышечно или внутривенно длительностью 7-10 дней [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется пропустить инфузии тоцилизумаба и инъекции/приемы иммунодепрессанта. Пероральный прием ГК (в случае их применения) продолжить. Возобновление терапии тоцилизумабом и иммунодепрессантом рекомендуется не ранее, чем через неделю после разрешения пневмонии по данным контрольного рентгенологического исследования и завершения антибактериальной терапии.

• Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия (амоксициллин+клавуланат ж, вк, цефалоспорины ж 3, 4 поколения внутримышечно или внутривенно) при инфекции кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки (целлюлит) [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется пропустить инфузии тоцилизумаба и инъекции/приемы иммунодепрессанта. Пероральный прием ГК (в случае их применения) продолжить. Проведение консультации хирурга; назначение местной терапии. Возобновление терапии ГИБП и иммунодепрессантом рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания антибактериальной терапии.

Ведение пациентов, получающих абатацепт

• Рекомендуется проведение клинического анализа крови 1 раз в 1-2 нед при необходимости чаще [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется определение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ. Рекомендуется пропустить инфузии абатацепта и инъекции/приемы иммунодепрессанта при снижении числа лейкоцитов и/или эритроцитов, и/или тромбоцитов ниже нормы. Прием ГК перорально продолжить (в случае их применения). Рекомендуется клинический анализ крови повторить через неделю; возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления показателей клинического анализа крови. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови рекомендуется решить вопрос о коррекции дозы ГИБП и/или иммунодепрессанта, или смене препаратов.

• Рекомендуется проведение биохимического анализа крови 1 раз в 1-2 нед при необходимости чаще [1].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется определение следующих показателей: общий белок, белковые фракции, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы. Рекомендуется пропустить инфузии абатацепта и инъекции/приемы иммунодепрессанта при повышении уровня мочевины и/или креатинина, и/или трансаминаз, и/или билирубина выше нормы. Прием ГК перорально продолжить (в случае их применения). Рекомендуется биохимический анализ крови повторить через неделю. Возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления биохимических показателей крови. При повторном эпизоде повышения биохимических показателей крови рекомендуется решить вопрос о коррекции дозы ГИБП и/или иммунодепрессанта, или смене препаратов.

• При развитии системных аллергических реакций на инфузии абатацепта рекомендуется отмена препарата и переключение на другой ГИБП [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется после купирования системной аллергической реакции на абатацепт переключить на другой ГИБП; при развитии местных инъекционных реакций терапию рекомендуется продолжить под контролем врача-ревматолога.

• Рекомендуется назначить антибактериальные препараты широкого спектра действия при острой или обострении хронической инфекции [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется пропустить инфузии абатацепта и инъекции/приемы иммунодепрессанта. Пероральный прием ГК (в случае их применения) продолжить. Возобновление терапии ГИБП и иммунодепрессантом рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания антибактериальной терапии.

Ведение пациентов, получающих ритуксимаб

• Лечение рекомендуется осуществлять в специализированном лечебном учреждении с наличием лабораторных и диагностических подразделений для своевременной диагностики состояний, связанных с развитием нежелательных явлений на фоне терапии ритуксимабом, а также отделения реанимации и интенсивной терапии [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется назначить ко-тримоксазол + триметоприм ж, вк перорально в дозе 5 мг/кг/сутки при назначении ритуксимаба [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: назначение ко-тримоксазола + триметоприм ж, вк рекомендуется на время лечения ритуксимабом, а также в течение года после их отмены с целью профилактики пневмоцистной инфекции

• Рекомендуется проведение клинического анализа крови 1 раз в 1-2 нед при необходимости чаще [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется определение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ. Рекомендуется пропустить инфузии ритуксимаба и инъекции/приемы иммунодепрессанта при снижении числа эритроцитов, и/или тромбоцитов ниже нормы. Прием ГК перорально продолжить (в случае их применения). Рекомендуется клинический анализ крови повторить через неделю; возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления показателей клинического анализа крови. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови рекомендуется решить вопрос о коррекции дозы ГИБП и/или иммунодепрессанта, или смене препаратов.

• Рекомендуется проведение биохимического анализа крови 1 раз в 1-2 нед при необходимости чаще [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется определение следующих показателей: общий белок, белковые фракции, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы. Рекомендуется пропустить инфузии ритуксимаба и инъекции/приемы иммунодепрессанта при повышении уровня мочевины и/или креатинина, и/или трансаминаз, и/или билирубина выше нормы. Прием ГК перорально продолжить (в случае их применения). Рекомендуется биохимический анализ крови повторить через неделю. Возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления биохимических показателей крови. При повторном эпизоде повышения биохимических показателей крови рекомендуется решить вопрос о коррекции дозы ГИБП и/или иммунодепрессанта, или смене препаратов.

• Рекомендуется назначить антибактериальные препараты широкого спектра действия перорально при острой или обострении хронической инфекции [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется пропустить инфузии ритуксимаба и инъекции/приемы иммунодепрессанта. Пероральный прием ГК (в случае их применения) продолжить. Возобновление терапии ГИБП и иммунодепрессантом рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания антибактериальной терапии.

• Рекомендуется назначение внутривенно: ко-тримоксазола + триметоприм 15 мг/кг/сутки (по триметоприму), кларитромицина ж, вк 15 мг/кг/сутки и цефтриаксона ж 50–100 мг/кг/сутки при развитии интерстициальной пневмонии по данным КТ (еще до получения результатов лабораторных исследований) в случае катаральных явлений, лихорадки и «подкашливания» [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется пропустить инфузии ритуксимаба и инъекции/приемы иммунодепрессанта. Пероральный прием ГК (в случае их применения) продолжить. Рекомендуется проведение компьютерной томографии легких для исключения интерстициальной пневмонии; серологическое исследование крови с целью определения антител к пневмоцистам, хламидиям, микоплазмам, вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу (ЦМВ), вирусу Эпштейна–Барр; исследование аспирата, мокроты (при ее наличии) для определения антигенов, хламидий, микоплазм, пневмоцист; исследование слюны и мочи, крови методом полимеразной цепной реакции для выявления активной репликации вирусов простого герпеса, ЦМВ, Эпштейна–Барр); рекомендуется продолжить лечение ко-тримоксазолом + триметоприм и кларитромицином в течение 14-21 дня, цефтриаксоном – 14 дней. Возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантом рекомендуется не раньше, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков острой оппортунистической инфекции и окончания антибактериальной терапии.

• Рекомендуется назначение ацикловира ж, вк 5–10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов, или ганцикловира ж, вк (с 12 лет) 5 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в сочетании с человеческим нормальным внутривенным иммуноглобулином ж, вк, содержащим IgG, 0,2–0,5 г/кг/курс при активной герпетической, цитомегаловирусной, Эпштейна–Барр вирусной инфекции

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется пропустить инфузии ритуксимаба и инъекции/приемы иммунодепрессанта до полного выздоровления ребенка. Пероральный прием ГК (в случае их применения) продолжить. Проводить лечение противовирусными препаратами в течение 14-21 дня. Возобновление терапии ГИБП и иммунодепрессантом рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания противовирусной терапии.

• Рекомендуется назначение человеческого нормального внутривенного иммуноглобулина, содержащего IgA, G и M, 2–8 мл/кг случае снижения концентрации всех Ig в крови.

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендовано пропустить инфузии ритуксимаба и инъекции/приемы иммунодепрессанта. Пероральный прием ГК (в случае их применения) продолжить. Если не достигается достаточный уровень иммуноглобулинов или происходит быстрое их понижение, дозу иммуноглобулина можно увеличить до 16 мл/кг или сократить интервал между введениями; продолжить лечение ГИБП и иммунодепрессантом после восстановления уровня иммуноглобулинов сыворотки крови.

• Рекомендуется назначение человеческого нормального внутривенного иммуноглобулина, содержащего IgG, 2-8 мл/кг в случае снижения концентрации IgG в крови.

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендовано пропустить инфузии ритуксимаба и инъекции/приемы иммунодепрессанта. Пероральный прием ГК (в случае их применения) продолжить. Если не достигается достаточный уровень IgG, или происходит быстрое его понижение, дозу иммуноглобулина можно увеличить до 16 мл/кг или сократить интервал между введениями; продолжить лечение ГИБП и иммунодепрессантом после восстановления уровня иммуноглобулина G сыворотки крови.

• Рекомендуется назначение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (филграстим) ж 5–10 мкг/кг/сутки подкожно при лейкопении и нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов менее 1,5 × 109/л [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется пропустить инфузии ритуксимаба и инъекции/приемы иммунодепрессанта. Пероральный прием ГК (в случае их применения) продолжить. Лечение филграстимом проводить 3–5 дней (при необходимости — дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов. Возобновить лечение ГИБП и иммунодепрессантом рекомендуется после восстановления числа нейтрофилов.

• Рекомендуется назначение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (филграстим) ж 5–10 мкг/кг/сутки подкожно в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия внутривенно при фебрильной нейтропении (нейтропения, сопровождающаяся лихорадкой) [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется пропустить инфузии ритуксимаба и инъекции/приемы иммунодепрессанта. Пероральный прием ГК (в случае их применения) продолжить. Лечение филграстимом проводить 3–5 дней (при необходимости — дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов. Лечение антибиотиком рекомендуется проводить до восстановления лейкоцитарной формулы и прекращения лихорадки. Возобновить лечение ГИБП и иммунодепрессантом рекомендуется после восстановления числа нейтрофилов.

• Рекомендуется назначение антибактериальных препараты широкого спектра действия в сочетании с человеческим нормальным внутривенным иммуноглобулином, содержащим IgA, M и G, 5 мл/кг при развитии сепсиса [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется пропустить инфузии ритуксимаба и инъекции/приемы иммунодепрессанта. Пероральный прием ГК (в случае их применения) продолжить. При нарастании активности ЮИА рекомендуется проведение пульс-терапии метилпреднизолоном (см. выше) и/или назначение ГК per os (см. выше). Возобновление терапии ГИБП и иммунодепрессантом рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков сепсиса и окончания антибактериальной терапии.

• Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия (амоксициллин, цефалоспорины 3-го и 4-го поколения) при инфекции кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется пропустить инфузии ритуксимаба и инъекции/приемы иммунодепрессанта. Пероральный прием ГК (в случае их применения) продолжить. Наблюдение хирурга; проведение местной терапии (назначения хирурга). Возобновление терапии ГИБП и иммунодепрессантом рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания антибактериальной терапии.

• Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов и уросептиков (в соответствии с действующими клиническими рекомендациями) при развитии инфекции мочевыводящих путей [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется пропустить инфузии ритуксимаба и инъекции/приемы иммунодепрессанта. Пероральный прием ГК (в случае их применения) продолжить. Проведение консультации уролога. Возобновление терапии ГИБП и иммунодепрессантом рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков сепсиса и окончания антибактериальной терапии.

Ведение пациентов в амбулаторных условиях


Ведение всех пациентов с юношеским артритом

• Рекомендуется направление детей в бюро медико-социальной экспертизы для оформления статус «ребенок-инвалид»; обучение на дому детей в стадии активной болезни; занятия ЛФК в стадии ремиссии болезни [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Ведение пациентов, получающих ГК и иммунодепрессанты

• Рекомендуется проведение осмотра врачом-ревматологом 1 раз в мес [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется проведение клинического анализа крови 1 раз в 2 нед [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется определение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ. Рекомендуется пропустить инъекции/приемы иммунодепрессанта при снижении числа лейкоцитов и/или эритроцитов, и/или тромбоцитов ниже нормы. Пероральный прием ГК (в случае их применения) продолжить. Рекомендуется клинический анализ крови повторить через неделю; возобновление лечения иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления показателей клинического анализа крови. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции дозы иммунодепрессанта. При необходимости рекомендуется госпитализация в ревматологическое отделение для коррекции терапии.

• Рекомендуется проведение биохимического анализа крови 1 раз в 2 нед [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется определение следующих показателей: общий белок, белковые фракции, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы. Рекомендуется пропустить инъекции/приемы иммунодепрессанта при повышении уровня мочевины и/или креатинина, и/или АЛТ, АСТ, и/или билирубина выше нормы. Пероральный прием ГК (в случае их применения) продолжить. Рекомендуется биохимический анализ крови повторить через неделю. Возобновление лечения иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления биохимических показателей крови. При повторном эпизоде повышения биохимических показателей крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции дозы иммунодепрессанта. При необходимости рекомендуется госпитализация в ревматологическое отделение для коррекции терапии.

• Рекомендуется проведение иммунологического анализа крови 1 раз в 3 мес [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: определяются концентрации Ig A, M, G; СРБ, ревматоидного фактора, АЦЦП, АНФ, антистрептолизина-О.

• Рекомендуется проведение клинического анализа мочи 1 раз в мес. [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется проведение ЭКГ 1 раз в 3 мес. [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется проведение УЗИ брюшной полости, сердца, почек 1 раз в 6 мес [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется проведение плановой госпитализации 2 раза в год [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется госпитализация для проведения полного обследования и при необходимости — коррекции терапии.

• Рекомендуется внеплановая госпитализация в случае обострения болезни или стойкой непереносимости иммунодепрессанта [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется проведение консультации окулиста с обязательной биомикроскопией глаза 1 раз в 3 мес [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется назначить антибактериальные препараты широкого спектра действия перорально при острой или обострении хронической инфекции [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется пропустить инъекции/приемы иммунодепрессанта. Пероральный прием ГК (в случае их применения) продолжить. Возобновление терапии иммунодепрессантом рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания антибактериальной терапии.

Ведение пациентов, получающих ГИБП


Ведение пациентов, получающих ингибиторы ФНО α и абатацепт

• Рекомендуется проведение осмотра врачом-ревматологом 1 раз в мес [4].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется проведение клинического анализа крови 1 раз в 2 нед [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется определение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ. Рекомендуется пропустить инфузию/инъекцию ГИБП и прием/инъекцию иммунодепрессанта при снижении числа лейкоцитов и/или, эритроцитов, и/или тромбоцитов ниже нормы. Пероральный прием ГК (в случае их применения) продолжить. Клинический анализ крови рекомендуется повторить через неделю; возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления показателей клинического анализа крови. При повторном эпизоде снижения клеток крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции терапии. При необходимости рекомендуется госпитализация в ревматологическое отделение, инициировавшее лечение ингибиторами ФНО α или абатацепта для коррекции терапии.

• Рекомендуется проведение биохимического анализа крови 1 раз в 2 нед [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется определение следующих показателей: общий белок, белковые фракции, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы. Рекомендуется пропустить инфузии/инъекции ГИБП и инъекции/приемы иммунодепрессанта при повышении уровня мочевины, и/или креатинина, и/или трансаминаз, и/или билирубина выше нормы. Пероральный прием ГК (в случае их применения) продолжить. Биохимический анализ крови рекомендуется повторить через неделю. Возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления биохимических показателей крови. При повторном эпизоде повышения биохимических показателей крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции терапии. При необходимости рекомендуется госпитализация в ревматологическое отделение, инициировавшее лечение ингибиторами ФНО α или абатацепта для коррекции терапии.

• Рекомендуется проведение иммунологического анализа крови 1 раз в 3 мес [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: определяются концентрации IgA, M и G; СРБ, РФ, АЦЦП, антистрептолизина-О, антител к двуспиральной ДНК и АНФ. При повышении титра антител к двуспиральной ДНК и АНФ рекомендуется отменить ингибитор ФНО α, проконсультироваться с врачом ревматологом отделения, которое инициировала лечение ингибиторами ФНО α, и госпитализировать ребенка для коррекции терапии.

• Рекомендуется проведение клинического анализа мочи 1 раз в мес [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется проведение ЭКГ 1 раз в 3 мес [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется проведение УЗИ брюшной полости, сердца, почек 1 раз в 6 мес [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется проведение плановой госпитализации 2 раза в год [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: госпитализация рекомендуется для проведения полного обследования и при необходимости — коррекции терапии.

• Рекомендуется проведение консультации окулиста с обязательной биомикроскопией глаза 1 раз в 3 мес [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: консультация окулиста рекомендуется для контроля за течением увеита, своевременной диагностики увеита de novo, диагностики нежелательных явлений лечения ГК.

• Рекомендуется назначить антибактериальные препараты широкого спектра действия перорально при острой или обострении хронической инфекции [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: Рекомендуется пропустить инфузии/инъекции ГИБП и инъекции/приемы иммунодепрессанта. Прием ГК перорально продолжить (в случае их применения). Возобновление терапии ГИБП и иммунодепрессантом рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания антибактериальной терапии.

• Рекомендуется проведение внеплановой госпитализации в случае обострения болезни.

Уровень достоверности доказательств DВедение пациента, получающего тоцилизумаб

• Рекомендуется проведение осмотра врачом-ревматологом 1 раз в мес [4].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется проведение клинического анализа крови 1 раз в 2 нед [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется определение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ. Рекомендуется пропустить инфузию тоцилизумаба и инъекции/приемы иммунодепрессанта при снижении числа лейкоцитов и/или, эритроцитов, и/или тромбоцитов ниже нормы. Прием ГК перорально продолжить (в случае их применения). Клинический анализ крови рекомендуется повторить через неделю; возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления показателей клинического анализа крови. При повторном эпизоде снижения клеток крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции терапии. При необходимости рекомендуется госпитализация в ревматологическое отделение, инициировавшее лечение тоцилизумабом для коррекции терапии.

• Рекомендуется проведение биохимического анализа крови 1 раз в 2 нед [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется определение следующих показателей: общий белок, белковые фракции, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы. Рекомендуется пропустить инфузии тоцилизумаба и инъекции/приемы иммунодепрессанта при повышении уровня мочевины, и/или креатинина, и/или трансаминаз, и/или билирубина выше нормы. Прием ГК перорально продолжить (в случае их применения). Биохимический анализ крови рекомендуется повторить через неделю. Возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления биохимических показателей крови. При повторном эпизоде повышения биохимических показателей крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции терапии. При необходимости рекомендуется госпитализация в ревматологическое отделение, инициировавшее лечение тоцилизумаба для коррекции терапии.

• Рекомендуется проведение иммунологического анализа крови 1 раз в 3 мес [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: определяются концентрации Ig A, M и G; СРБ, РФ, АЦЦП, антистрептолизина-О, АНФ. При повышении титра РФ, АЦЦП, АНФ, СРБ рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом отделения, которое инициировала лечение тоцилизумабом, и при необходимости госпитализировать ребенка для коррекции терапии.

• Рекомендуется проведение клинического анализа мочи 1 раз в мес [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется проведение ЭКГ 1 раз в 3 мес [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется проведение УЗИ брюшной полости, сердца, почек 1 раз в 6 мес [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется проведение плановой госпитализации 2 раза в год [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется проведение консультации окулиста с обязательной биомикроскопией глаза 1 раз в 3 мес [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: консультация окулиста рекомендуется для контроля за течением увеита, своевременной диагностики увеита de novo, диагностики нежелательных явлений лечения ГК.

• Рекомендуется назначить антибактериальные препараты широкого спектра действия перорально при острой или обострении хронической инфекции [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется пропустить инфузии тоцилизумаба и инъекции/приемы иммунодепрессанта. Прием ГК перорально продолжить (в случае их применения). Возобновление терапии ГИБП и иммунодепрессантом рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания антибактериальной терапии.

• Рекомендуется проведение рентгенологического/КТ исследования органов грудной клетки при появлении кашля с лихорадкой или без лихорадки вне зависимости от показателей клинического анализа крови (лейкоцитарная формула, СОЭ) и уровня СРБ [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: исследование проводится для исключения пневмонии, которая на фоне лечения тоцилизумабом как правило, протекает при нормальных лабораторных показателях.

• Рекомендуется при выявлении пневмонии назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия (амоксициллин+клавуланат ж, вк, цефалоспорины ж 3, 4 поколения) внутримышечно или внутривенно длительностью 7-10 дней и консультация со специалистом ревматологического отделения, инициировавшего терапию тоцилизумабом [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется инфузии тоцилизумаба и инъекции/приемы иммунодепрессанта пропустить. Прием ГК перорально продолжить (в случае их применения). Возобновление терапии ГИБП и иммунодепрессантом рекомендуется не ранее, чем через неделю после разрешения пневмонии по данным контрольного рентгенологического исследования и завершения антибактериальной терапии. При необходимости ребенок госпитализируется в ревматологическое отделение, инициировавшее лечение тоцилизумабом для коррекции терапии.

• Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия (амоксициллин+клавуланат ж, вк, цефалоспорины ж 3, 4 поколения внутримышечно или внутривенно) при инфекции кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки (целлюлит) [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется инфузии тозилизумаба и инъекции/приемы иммунодепрессанта пропустить. Прием ГК перорально продолжить (в случае их применения). Проведение консультации хирурга; назначение местной терапии. Возобновление терапии ГИБП и иммунодепрессантом рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания антибактериальной терапии.

• Рекомендуется проведение внеплановой госпитализации в случае обострения болезни.

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: госпитализация рекомендуется для проведения полного обследования и при необходимости —коррекции терапии.


Ведение пациентов, получающих ритуксимаб

• Рекомендуется проведение осмотра врачом-ревматологом 1 раз в мес [4].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется проведение клинического анализа крови 1 раз в 2 нед [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется определение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ. Рекомендуется пропустить инъекции/приемы иммунодепрессанта, при снижении числа эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы. Прием ГК перорально продолжить (в случае их применения). Клинический анализ крови рекомендуется повторить через неделю; возобновление лечения иммунодепрессантом рекомендуется после восстановления показателей клинического анализа крови. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции терапии. При необходимости ребенок госпитализируется в ревматологическое отделение, инициировавшее лечение ритуксимабом, для коррекции терапии.

• Рекомендуется назначение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (филграстим) ж 5–10 мкг/кг/сутки подкожно при лейкопении и нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов менее 1,5 × 109/л [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется пропустить инъекции/приемы иммунодепрессанта. Прием ГК перорально продолжить (в случае их применения). Лечение филграстимом проводить 3–5 дней (при необходимости — дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов. Возобновить лечение метотрексатом рекомендуется после восстановления числа нейтрофилов.

• Рекомендуется назначение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (филграстим) ж 5–10 мкг/кг/сутки подкожно в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия внутривенно при фебрильной нейтропении (нейтропения, сопровождающаяся лихорадкой) [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется пропустить инъекции/приемы иммунодепрессанта. Прием ГК перорально продолжить (в случае их применения). Проконсультироваться в специализированном ревматологическом отделении, инициировавшем терапию ГИБП; лечение филграстимом проводить 3–5 дней (при необходимости — дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов. Лечение антибиотиком рекомендуется проводить до восстановления лейкоцитарной формулы и прекращения лихорадки. Возобновить лечение иммунодепрессантом рекомендуется после восстановления числа нейтрофилов. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции терапии. При необходимости ребенок госпитализируется в ревматологическое отделение, инициировавшее лечение ритуксимабом для коррекции терапии.

• Рекомендуется проведение биохимического анализа крови 1 раз в 2 нед [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется определение следующих показателей: (общий белок, белковые фракции, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы). Рекомендуется пропустить инъекции/приемы иммунодепрессанта при повышении уровня мочевины, и/или креатинина, и/или АЛТ, АСТ, и/или билирубина выше нормы. Прием ГК перорально продолжить (в случае их применения). Биохимический анализ крови повторить через 1 неделю. Возобновление лечения иммунодепрессантом рекомендуется после восстановления биохимических показателей крови. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции терапии. При необходимости ребенок госпитализируется в ревматологическое отделение, инициировавшее лечение ритуксимабом, для коррекции терапии.

• Рекомендуется проведение иммунологического анализа крови 1 раз в 3 мес [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: определяются концентрации Ig A, M и G; СРБ, РФ, АЦЦП, АНФ, антистрептолизина-О.

• Рекомендуется назначение человеческого нормального внутривенного иммуноглобулина, содержащего IgA, G и M, в дозе 2–8 мл/кг в случае снижения сывороточного уровня всех иммуноглобулинов [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендовано пропустить инъекции/приемы иммунодепрессанта. Прием ГК перорально продолжить (в случае их применения). Если не достигается достаточный уровень иммуноглобулинов или происходит быстрое их понижение, дозу иммуноглобулина можно увеличить до 16 мл/кг или сократить интервал между введениями; продолжить лечение иммунодепрессантом после восстановления концентрации иммуноглобулинов в крови. При повторном эпизоде снижения концентрации иммуноглобулинов рекомендуется госпитализация в ревматологический стационар, инициировавшее лечение ритуксимабом.

• Рекомендуется назначение человеческого нормального внутривенного иммуноглобулина, содержащего IgG, в дозе 2–8 мл/кг в случае снижения концентрации IgG в крови.

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендовано пропустить инъекции/приемы иммунодепрессанта. Прием ГК перорально продолжить (в случае их применения). Если не достигается достаточный уровень IgG, или происходит быстрое его понижение, дозу иммуноглобулина можно увеличить до 16 мл/кг или сократить интервал между введениями; продолжить лечение иммунодепрессантом после восстановления уровня IgG в крови. При повторном эпизоде снижения сывороточного уровня иммуноглобулинов рекомендуется госпитализация в ревматологический стационар, инициировавшее лечение ритуксимабом.

• Рекомендуется проведение клинического анализа мочи 1 раз в мес [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств –D

• Рекомендуется проведение ЭКГ 1 раз в 3 мес [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется проведение УЗИ брюшной полости, сердца, почек 1 раз в 6 мес [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется назначение внутривенно: ко-тримаксозола + триметоприма 15 мг/кг/сутки (по триметоприму), кларитромицина 15 мг/кг/сутки и цефтриаксона 50–100 мг/кг при катаральных явлениях, лихорадки, кашле [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется пропустить инъекции/приемы иммунодепрессанта. Прием ГК перорально продолжить (в случае их применения). Проведение КТ легких для исключения интерстициальной (атипичной) пневмонии (на раннем этапе протекает, как правило, бессимптомно, с последующим развитием дыхательной недостаточности). Срочная госпитализация в ревматологическое отделение, инициировавшее терапию ритуксимабом.

• Рекомендуется проведение плановой госпитализации 2 раза в год [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется госпитализация для проведения полного обследования и при необходимости — коррекции терапии.

• Рекомендуется проведение внеплановой госпитализации в случае обострения болезни или развития серьезных нежелательных явлений [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Медицинская реабилитация

• Рекомендуется лечебная физкультура (ЛФК) [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: ЛФК важнейший компонент лечения юношеского артрита. Необходимы ежедневные упражнения для увеличения объема движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы. При поражении тазобедренных суставов – тракционные процедуры на пораженную конечность после предварительной консультации ортопеда, хождение на костылях. В период развития коксита и асептического некроза тазобедренных суставов передвижение больного без костылей противопоказано. Лечебную физкультуру проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного.

Прогноз

Исходы и прогноз

У всех детей с ранним дебютом РФ-негативного полиартрита прогноз неблагоприятный. У подростков с РФ-позитивным полиартритом высок риск развития тяжелого деструктивного артрита, инвалидизации по состоянию опорно-двигательного аппарата.

У 40% больных олигоартритом с ранним началом формируется деструктивный симметричный полиартрит. У больных с поздним началом возможна трансформация заболевания в анкилозирующий спондилоартрит. У 15% больных с увеитом возможно развитие слепоты.

Факторы неблагоприятного прогноза (АКР, 2011) [5]:

Факторы неблагоприятного прогноза и критерии активности полиартикулярного артрита

Факторы неблагоприятного прогноза

(наличие хотя бы одного критерия):

— поражение тазобедренных суставов или шейного отдела позвоночника;

— положительный РФ, или

— антитела к АЦПП.

— деструкция суставов по данным радиологического обследования (эрозии суставных поверхностей или сужение межсуставных щелей).


Степень активности

Низкая (наличие всех критериев):

— число пораженных суставов < 4;

— показатель СОЭ или сывороточной концентрации СРБ в норме;

— оценка активности болезни врачом по визуально аналоговой шкале (ВАШ) 4 из 10 баллов;

—оценка общего состояния пациентом или родителем по ВАШ 2 из 10 баллов.

Средняя (по наличию критериев не соответствует низкой и высокой):

— наличие более 1 критерия низкой степени и менее 3 —высокой.

Высокая (наличие не менее 3 критериев):

— число пораженных суставов > 8;

— показатель СОЭ или сывороточной концентрации СРБ в 2 раза выше нормы;

—оценка активности болезни врачом по ВАШ 7 из 10 баллов;

—оценка общего состояния пациентом или родителем по ВАШ 5 из 10 баллов.

Факторы неблагоприятного прогноза и критерии активности олигоартрита

Факторы неблагоприятного прогноза

(наличие хотя бы одного критерия):

— поражение тазобедренных суставов или шейного отдела позвоночника;

— поражение голеностопного или лучезапястного сустава и значительное или продолжительное повышение лабораторных показателей;

— деструкция суставов по данным радиологического обследования (эрозии суставных поверхностей или сужение межсуставных щелей).


Степень активности

Низкая (наличие всех критериев):

— число пораженных суставов не более 1;

— показатель СОЭ или сывороточной концентрации СРБ в норме;

—оценка активности болезни врачом по ВАШ 3 из 10 баллов;

—оценка общего состояния пациентом или родителем по ВАШ 2 из 10 баллов.

Средняя (по наличию критериев не соответствует низ-

кой и высокой):

— наличие более 1 критерия низкой степени и менее 3 —высокой.

Высокая (наличие не менее 3 критериев):

— число пораженных суставов – 2;

— показатель СОЭ или сывороточной концентрации СРБ в 2 раза выше нормы;

—оценка активности болезни врачом по ВАШ 7 из 10 баллов;

—оценка общего состояния пациентом или родителем по ВАШ 4 из 10 баллов.

Профилактика

Профилактика и диспансерное наблюдение

Первичная профилактика не разработана, поскольку этиология окончательно не установлена.

• Рекомендуется проведение вторичной профилактики обострения заболевания и прогрессирования инвалидности [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется проведение диспансерного наблюдения за детьми; длительное проведение поддерживающей терапии, разработанной с учетом индивидуальных особенностей пациента и варианта болезни; постоянный контроль безопасности проводимого лечения и при необходимости его коррекция; обеспечение охранительного режима (ограничение психо-эмоциональных и физических нагрузок, при необходимости обучение детей на дому, посещение школы лишь при получении стойкой клинико-лабораторной ремиссии, ограничение контактов для уменьшения риска развития инфекционных заболеваний); предохранение от инсоляции и применения УФО (использование солнцезащитных кремов, ношение одежды, максимально закрывающей кожу, головных уборов с полями, отказ от поездок в регионы с высоким уровнем инсоляции); индивидуальный подход к вакцинации (вакцинация детей может проводиться только в период полной ремиссии заболевания, при длительном ее сохранении по индивидуальному графику); введение гамма-глобулина осуществляется только при абсолютных показаниях.

Информация

Источники и литература

  1. Клинические рекомендации Союза педиатров России

    1. 1. Алексеева ЕИ. Ювенильный идиопатический артрит: клиническая картина, диагностика, лечение. Вопросы современной педиатрии. 2015;14(1):78—94.
      2. Баранов АА, Алексеева ЕИ. Ювенильный артрит: клинические рекомендации для педиатров. Москва: ПедиатрЪ. 2013.
      3. Баранов АА, Алексеева ЕИ, Бзарова ТМ. и др. Протокол ведения пациентов с ювенильным артритом. Вопросы современной педиатрии. 2013;12:37-56.
      4. Детская ревматология. Атлас. 2-е издание. Под ред. АА Баранова, ЕЙ Алексеевой Москва: ПедиатрЪ. 2015. 348 с.
      5. Beukelman T, Patkar NM, Saag KG. et al. 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: initiation and safety monitoring of therapeutic agents for the treatment of arthritis and systemic features. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63:465-82.
      6. Cassidy JT. Textbook of pediatric rheumatology. 6th ed. Philadelphia: Saunders. 2011.
      7. Harris JG, Kessler EA, Verbsky JW. Update on the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis. Curr Allergy Asthma Rep. 2013;13(4):337-346.
      8. Horneff G. Update on biologicals for treatment of juvenile idiopathic arthritis. Expert Opin Biol Ther. 2013;13(3):361-376.
      9. Kingsbury DJ, Bader-Meunier B, Patel G. et al. Safety, effectiveness, and pharmacokinetics of adalimumab in children with polyarticular juvenile idiopathic arthritis aged 2 to 4 years. Clin Rheumatol. 2014. Doi: 10.1007/si 0067-014-2498-1.
      10. Marzan KAB, Shaham B. Early juvenile idiopathic arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2012;38:355-72.
      11. Otten MH, Anink J, Spronk S. et al. Efficacy of biological agents in juvenile idiopathic arthritis: a systematic review using indirect comparisons. Ann Rheum Dis. 2013;72:1806-12. Doi:10.1136/ annrheumdis-2012-201991.
      12. Petty RE, Laxer RM, Lindsley CB. et al. Textbook of pediatric rheumatology. 5th edn. Elsevier Saunders, Philadelphia. 2016.
      13. Petty R.E., Southwood T.R., Manners P. et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol. 2004; 31: 390-2.
      14. Ungar W. et al. The use of biologic response modifiers in polyarticular course juvenile idiopathic arthriits: a systematic review. Sem Arth Rheum. 2013;42:597-618.
      15. Wallace CA, Giannini EH, Huang B. et al. American College of Rheumatology provisional criteria for defining clinical inactive disease in select categories of juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63:929-36.
      16. Wallace CA, Giannini EH, Spalding SJ. et al. Trial of early aggressive therapy in polyarticular juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum. 2012;64:2012-21.
      17. Horneff G, Klein A, Oommen PT, Hospach A, Foeldvari I, Feddersen I, Minden K.
      Update on malignancies in children with juvenile idiopathic arthritis in the German BIKER Registry. Clin Exp Rheumatol. 2016 Sep 8.
      18. Windschall D, Horneff G. Safety and efficacy of etanercept and adalimumab in children aged 2 to 4 years with juvenile idiopathic arthritis. Clin Rheumatol. 2016 Dec;35(12):2925-2931.
      19. Constantin T, Foeldvari I, Vojinovic J, Horneff G, Burgos-Vargas R, Nikishina I, Akikusa JD, Avcin T, Chaitow J, Koskova E, Lauwerys BR, Calvo Penades I, Flato B, Gamir ML, Huppertz HI, Jaller Raad JJ, Jarosova K, Anton J, Macku M, Otero Escalante WJ, Rutkowska-Sak L, Trauzeddel R, Velez-Sanchez PJ, Wouters C, Wajdula J, Zang C, Bukowski J, Woodworth D, Vlahos B, Martini A, Ruperto N. Two-year Efficacy and Safety of Etanercept in Pediatric Patients with Extended Oligoarthritis, Enthesitis-related Arthritis, or Psoriatic Arthritis. J Rheumatol. 2016 Apr;43(4):816-24. doi: 10.3899/jrheum.150430.
      20. van Dijkhuizen EH, Pouw JN, Scheuern A, Hügle B, Hardt S, Ganser G, Kümmerle-Deschner JB, Horneff G, Holzinger D, Bulatović Ćalasan M, Wulffraat NM. Methotrexate intolerance in oral and subcutaneous administration in patients with juvenile idiopathic arthritis: a cross-sectional, observational study. Clin Exp Rheumatol. 2016 Jan-Feb;34(1):148-54
      21. Klotsche J, Niewerth M, Haas JP, Huppertz HI, Zink A, Horneff G, Minden K. Long-term safety of etanercept and adalimumab compared to methotrexate in patients with juvenile idiopathic arthritis (JIA). Ann Rheum Dis. 2016 May;75(5):855-61. doi: 10.1136/annrheumdis-annrheumdis-2014-206747.

Информация

Ключевые слова

• Юношеский артрит

• Ювенильный артрит

• Ювенильный идиопатический артрит

• Жалобы

• Анамнез

• Физикальное обследование

• Диагностика

• Лечение

• Алгоритмы лечения

• Ведение в стационарных условиях

• Ведение в амбулаторно-поликлинических условиях

• Информация для пациентов

Список сокращений

АКРпеди – Педиатрические критерии Американского колледжа ревматологов

АЛТ –Аланинаминотрансфераза

анти-Xа – Активность анти-десятого фактора свертывания крови

АНФ – Антинуклеарный фактор

АСТ – Аспартатаминотрансфераза

АЦЦП – Циклический цитруллинированный пептид

ВАШ – Визуальная аналоговая шкала

ГИБП – Генно-инженерные биологические препараты

ГК – Глюкокортикоиды

ДНК – Дезоксирибонуклеиновая кислота

ИЛ – Интерлейкин

КТ – Компьютерная томография

КФК – Креатинфосфокиназа

ЛДГ – Лактатдегидрогеназа

ЛС – Лекарственное средство

ЛФК – Лечебная физкультура

МРТ – Магнитно-резонансная томография

НПВП – Нестероидные противовоспалительные препараты

ОРИ – Острая респираторная инфекция

РФ – Ревматоидный фактор

СОЭ – Скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

УЗИ – Ультразвуковое исследование

УФО – Ультрафиолетовое облучение

ФНО α – Фактор некроза опухоли альфа

ЦМВ – Цитомегаловирус

ЭКГ – Электрокардиография

ЭхоКГ – Эхокардиография

ЮА – Юношеский (ювенильный) артрит

ЮИА – Ювенильный идиопатический артрит

CINCA/NOMID синдром – наиболее тяжелая форма криопирин-ассоциированных периодических синдромов (CAPS), характеризуется повторяющимися эпизодами или персистирующей лихорадкой, уртикарной сыпью, сопровождающимися симптомами поражения суставов, глаз, ЦНС, задержкой психомоторного развития.

FCAS – Семейный холодовой аутовоспалительный синдром

FMF – Семейная средиземноморская лихорадка

GPPs – Good Practice Points (доброкачественная практика)

HLA-B27 – Антиген В27 главного комплекса гистосовместимости 1 класса

Ig – Иммуноглобулин

ILAR – Международная лига ревматологических ассоциаций

MKD – Мевалоновая ацидурия

MWS – Синдром Макла – Уэлса

NК – Натуральные киллеры

PFAPA – синдром, название которого представляет собой аббревиатуру его основных клинических проявлений: периодическая лихорадка (Periodic Fever), афтозный стоматит (Aphthous stomatitis), фарингит (Pharyngitis), лимфаденит шейных лимфатических узлов (Adenitis)

per os – Через рот, перорально

Th – Т-хелперы

TRAPS – Периодический синдром, ассоциированный с мутацией рецептора фактора некроза опухолей

Критерии качества медицинской помощи

Таблица 1 – Организационно-технические условия оказания медицинской помощи.

Вид медицинской помощи Специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи Стационарно / в дневном стационаре
Форма оказания медицинской помощи Плановая

Таблица 2 – Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества диагностики

Критерии качества Уровень достоверности доказательств
1 Выполнено обследование в течение не более 2-х недель D
2 Выполнен анализ крови клинический (развернутый) и анализ крови биохимический общетерапевтический D
3 Выполнен клинический анализ мочи D
4 Выполнено определение сывороточной концентрация иммуноглобулинов (Ig) G, A, M, С-реактивного белка, титр ревматоидного фактора, антистрептолизина О, антинуклеарного фактора, антител к двуспиральной ДНК, антител к циклическому цитруллинированному пептиду D
5 Выполнено исключение инфекционного характера заболевания, в том числе туберкулеза D
6 Выполнено комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов D
7 Выполнены эхокардиография и электрокардиография D
8 Выполнено исследование функции внешнего дыхания D
9 Выполнена компьютерная томография органов грудной полости D
10 Выполнено исключение заболеваний желудочно-кишечного тракта, включая воспалительные заболевания кишечника D
11 Выполнено исключение онкологических заболеваний и Гемобластозов D
12 Выполнено исключение аутовоспалительных синдромов D
13 Выполнена рентгенография пораженных суставов (у пациентов с подозрением на Юношеский полиартрит М08.3, Ювенильный ревматоидный артрит М08.0) D
14 Выполнена магнитно-резонансная томография крестцово-подвздошных сочленений (у пациентов с подозрением на ювенильный анкилозирующий спондилит – М08.1) D
15 Выполнена консультация врача-офтальмолога для исключения увеита D
16 Не выполнено назначение препаратов групп глюкокортикоиды и иммунодепресанты в фазе диагностики D


Таблица 3. Критерии качества лечения юношеского полиартрита, серонегативного М08.3

Критерии качества Уровень достоверности доказательств
1 Выполнено назначение нестероидных противовоспалительных препаратов на срок не более 2-х месяцев D
2 Выполнены внутрисуставные инъекции бетаметазона или триамцинолона ацетонида (проводятся не чаще 1 раза в 4 месяца) C
3 Выполнено назначение метотрексата в качестве препарата первого выбора при высокой степени активности вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза и при средней степени активности и наличии факторов неблагоприятного прогноза C
4 Выполнено назначение метотрексат через 1-2 месяца лечения нестероидными противовоспалительными препаратами при низкой степени активности и наличии факторов неблагоприятного прогноза, при средней степени активности без факторов неблагоприятного прогноза D
5 Выполнено введение метотрексат парентерально в дозе 10-15 мг/м кв. в неделю C
6 Выполнен контроль эффективности терапии метотрексатом через 3 и 6 месяцев, и далее каждые 6 месяцев A
7 Выполнено назначение первого генно-инженерного биологического препарата (этанерцепт или адалимумаб, или тоцилизумаб) при неэффективности метотрексата С
8 Выполнен контроль эффективности терапии этанерцептом, адалимумабом и тоцилизумабом через 4 месяца и далее каждые 6 месяцев A
9 Выполнен контроль эффективности терапии абатацептом через 3 и 6 месяцев, и далее каждые 6 месяцев В
10 Выполнено переключение на другой генно-инженерный биологический препарат (этанерцепт или адалимумаб, или тоцилизумаб, или абатацепт) при неэффективности и/или непереносимости первого препарата D
11 Выполнен контроль эффективности второго генно-инженерного биологического препарата (ингибитора фактора некроза опухоли альфа и тоцилизумаба через 4 месяца и далее каждые 6 месяцев; абатацепта через 3 и 6 месяцев и далее каждые 6 месяцев) А
12 Выполнено переключение на третий генно-инженерный биологический препарат (этанерцепт или адалимумаб, или абатацепт, или тоцилизумаб, или ритуксимаб) при неэффективности и/или непереносимости второго препарата В
13 Выполнен контроль эффективности второго генно-инженерного биологического препарата (ингибитора фактора некроза опухоли альфа и тоцилизумаба через 4 месяца и далее каждые 6 месяцев; абатацепта через 3 и 6 месяцев и далее каждые 6 месяцев) D
14 Выполнен контроль безопасности противоревматической терапии через 1 неделю, 3, 6 месяцев, и далее каждые 6 месяцев D
15 Выполнена консультация врача-офтальмолога каждые 3 месяца для оценки активности увеита D
16 Отсутствие контрактур в суставах D
17 Отсутствие прогрессирования костно-хрящевой деструкции суставов С
18 Отсутствие снижения остроты зрения по причине увеита В
19 Не применялись антибиотики без показаний D
20 Не применялись глюкокортикоиды без показаний А


Таблица 4. Критерии качества лечения ювенильного ревматоидного артрита, серопозитивногоM08.0

Критерии качества Уровень достоверности доказательств
1 Выполнено назначение нестероидных противовоспалительных препаратов на срок не более 2-х месяцев D
2 Выполнены внутрисуставные инъекции бетаметазона или триамцинолона ацетонида проводятся не чаще 1 раза в 4 месяца С
3 Выполнено назначение метотрексат в качестве препарата первого выбора при высокой степени активности вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза и при средней степени активности и наличии факторов неблагоприятного прогноза С
4 Выполнено назначен метотрексат через 1-2 месяца лечения нестероидными противовоспалительными препаратами при низкой степени активности и наличии факторов неблагоприятного прогноза, при средней степени активности без факторов неблагоприятного прогноза D
5 Выполнено введение метотрексата парентерально в дозе 10-15 мг/м кв. в неделю С
6 Выполнен контроль эффективности терапии метотрексатом через 3 и 6 месяцев, и далее каждые 6 месяцев А
7 Выполнено назначение первого генно-инженерного биологического препарата (абатацепт или этанерцепт или адалимумаб) при неэффективности метотрексата С
8 Выполнен контроль эффективности терапии этанерцептом, адалимумабом и тоцилизумабом через 4 месяца и далее каждые 6 месяцев А
9 Выполнен контроль эффективности терапии абатацептом через 3 и 6 месяцев, и далее каждые 6 месяцев В
10 Выполнено переключение на другой генно-инженерный биологический препарат (этанерцепт или адалимумаб, или тоцилизумаб, или абатацепт) при неэффективности и/или непереносимости первого препарата D
11 Выполнен контроль эффективности второго генно-инженерного биологического препарата (ингибитора фактора некроза опухоли альфа и тоцилизумаба через 4 месяца и далее каждые 6 месяцев; абатацепта через 3 и 6 месяцев и далее каждые 6 месяцев) А
12 Выполнено переключение на третий генно-инженерный биологический препарат (этанерцепт или адалимумаб, или абатацепт, или тоцилизумаб, или ритуксимаб) при неэффективности и/или непереносимости второго препарата А
13 Выполнен контроль эффективности второго генно-инженерного биологического препарата (ингибитора фактора некроза опухоли альфа и тоцилизумаба через 4 месяца и далее каждые 6 месяцев; абатацепта через 3 и 6 месяцев и далее каждые 6 месяцев) D
14 Выполнен контроль безопасности противоревматической терапии через 1 неделю, 3, 6 месяцев, и далее каждые 6 месяцев D
15 Выполнена консультация врача-офтальмолога каждые 3 месяца для оценки активности увеита D
16 Отсутствие контрактур в суставах D
17 Отсутствие прогрессирования костно-хрящевой деструкции суставов С
18 Отсутствие снижения остроты зрения по причине увеита В
18 Не применялись антибиотики без показаний D
19 Не применялись глюкокортикоиды без показаний А


Таблица 5 – Критерии качества лечения пауциартикулярного ЮА M08.4
 

Критерии качества Уровень достоверности доказательств
1 Выполнено назначение монотерапия нестероидными противовоспалительными препаратами при низкой степени активности, отсутствии контрактур в суставах и факторов неблагоприятного прогноза D
2 Проведена монотерапия нестероидными противовоспалительными препаратами не более 2-х месяцев при активном артрите вне зависимости от факторов неблагоприятного прогноза С
3 Выполнен контроль эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов через 2 месяца С
4 Выполнено дополнительное назначение инъекции бетаметазона или триамцинолона ацетонида D
5 Выполнены внутрисуставные инъекции бетаметазона или триамцинолона ацетонида проводятся не чаще 1 раза в 4 месяца С
6 Выполнен контроль эффективности внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов через 4 месяца А
7 Выполнено назначение метотрексата при неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикостероидов. С
8 Выполнено назначение метотрексата при высокой степени активности и наличии факторов неблагоприятного прогноза в качестве препарата первого выбора А
9 Выполнено введение метотрексата парентерально в дозе 10-15 мг/м кв. в неделю В
10 Выполнен контроль эффективности терапии метотрексатом через 3 и 6 месяцев и далее каждые 6 месяцев D
11 Выполнено назначение ингибиторов факторов некроза опухоли альфа (этанерцепт или адалимумаб) при неэффективности метотрексата А
12 Выполнен контроль эффективности терапии этанерцептом или адалимумабом через 4 месяца и далее каждые 6 месяцев А
13 Выполнено переключение на второй генно-инженерный биологический препарат (второй ингибитор фактора некроза опухоли альфа или абатацепт) при неэффективности и/или непереносимости первого препарата D
14 Выполнен контроль эффективности второго генно-инженерного биологического препарата (ингибитора фактора некроза опухоли альфа через 4 месяца и далее каждые 6 месяцев; абатацепта через 3 и 6 месяцев и далее каждые 6 месяцев) D
15 Выполнено переключение на третий генно-инженерный биологический препарат (ингибитор фактора некроза опухоли альфа или абатацепт) при неэффективности и/или непереносимости второго препарата D
16 Выполнен контроль эффективности третьего генно-инженерного биологического препарата (ингибитора фактора некроза опухоли альфа через 4 месяца и далее каждые 6 месяцев; абатацепта через 3 и 6 месяцев и далее каждые 6 месяцев) D
17 Выполнен контроль безопасности противоревматической терапии через 1 неделю, 3, 6 месяцев и далее каждые 6 месяцев С
18 Выполнена консультация врача-офтальмолога каждые 3 месяца для оценки активности увеита В
18 Отсутствие контрактур в суставах D
19 Отсутствие прогрессирования костно-хрящевой деструкции суставов А
20 Отсутствие снижения остроты зрения по причине увеита А

Приложение А1. Состав рабочей группы

Данные клинические рекомендации подготовлены профессиональной ассоциацией детских врачей Союз педиатров России, рассмотрены и утверждены на заседании Исполкома СПР на XVIII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 14 февраля 2015г.

1. Баранов А.А. д.м.н., профессор, акад. РАН, Председатель Исполкома Союза педиатров России. Награды: Орден Трудового Красного Знамени, Орден Почета, Орден «За заслуги перед Отечеством» IV степени, Орден «За заслуги перед Отечеством» III степени

2. Намазова-Баранова Л.С., д.м.н., профессор, академик РАН, заместитель Председателя Исполкома Союза педиатров России.

Награды: Почетные грамоты РАМН, нагрудный знак «Отличник здравоохранения», Почетная грамота Министерства здравоохранения РФ, Благодарность Председателя Государственной Думы ФС РФ, Почетная грамота Совета Федерации РФ, Почетная грамота Правительства Российской Федерации.

3. Алексеева Е.И. д.м.н., чл.-корр. РАН, профессор, член Исполкома Союза Педиатров России, главный внештатный специалист детский ревматолог Министерства здравоохранения Российской Федерации, зав. кафедрой педиатрии и детской ревматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, декан педиатрического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Награды: Почетная грамота РАМН, нагрудный знак «Отличник здравоохранения», Почетные грамоты Министерства здравоохранения РФ, Почетная грамота Совета Федерации РФ.

4. Валиева С.И., д.м.н.

5. Бзарова Т.М., д.м.н.

6. Никишина И.П., к.м.н.

Конфликт интересов: члены рабочей группы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

1. Врачи-педиатры

2. Врачи-ревматологи детских ревматологических отделений

3. Врачи-ревматологи детских ревматологических кабинетов детских поликлиник

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска – 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

• консенсус экспертов;

• оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Методы, использованные для анализа доказательств:

• обзоры опубликованных мета-анализов;

• систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.

Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидации рекомендаций

• Внешняя экспертная оценка.

• Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций.

От детских ревматологов первичного звена получены комментарии в отношении доходчивости изложения важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались авторами рекомендаций. Каждый пункт обсуждался в отдельности.

Консультация и экспертная оценка

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которые, оценивали доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Таблица П1 – Уровни доказательности используемых медицинских технологий по определению Центра доказательной медицины Оксфордского университета

Класс (уровень) Критерии достоверности
I (A) Большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований
II (B) Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных
III (C) Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов
IV (D) Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме

Приложение А3. Связанные документы

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 октября 2012 г. N 441н «Об утверждении Порядка медицинской помощи детям по профилю ревматология», зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 25 декабря 2012 г. Регистрационный N 26370.

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07 октября 2015 г. №700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование» (зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 12.11.2015 N 39696).

3. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 8 октября 2015 года № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 23 октября 2015 года, регистрационный № 39438

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов.

1. ЧТО ТАКОЕ ЮНОШЕСКИЙ АРТРИТ

1.1 Что это?

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) является хроническим заболеванием, которое характеризуется стойким воспалением суставов. Типичными признаками воспаления суставов являются боль, припухлость и ограничение движений. «Идиопатический» означает, что мы не знаем причину заболевания, а «ювенильный» в данном случае означает, что начало симптомов обычно происходит до 16-летнего возраста.

1.2 Что означает «хроническое заболевание»?

О заболевании говорят, что оно хроническое, когда соответствующее лечение не во всех случаях приводит к излечению заболевания, но позволяет уменьшить симптомы и улучшить лабораторные показатели. Также это означает, что после того, как диагноз установлен, невозможно предвидеть, как долго ребенок будет болеть.

ЮИА – относительно редкое заболевание, которое поражает приблизительно 1-2 детей из каждых 1 000.

1.4 Каковы причины заболевания?

Наша иммунная система защищает нас от инфекций, вызванных различными микроорганизмами, такими как вирусы или бактерии. Она способна отличать, что является потенциально чужеродным и вредным и подлежит уничтожению, от того, что является частью нашего организма. Предполагают, что хронический артрит является ненормальной реакцией нашей иммунной системы, которая частично теряет способность отличать «чужеродные» клетки от «своих» и поэтому атакует собственные части тела, что приводит к воспалению, в частности, суставной выстилки. По этой причине такие заболевания, как ЮИА, называют также «аутоиммунными» – это означает, что иммунная система реагирует против собственного организма. Однако точная информация о механизмах, являющихся причиной ЮИА, так же, как и большинства хронических воспалительных заболеваний человека, отсутствует.

1.5 Это наследственное заболевание?

ЮИА – это не наследственное заболевание, поскольку оно не может передаваться непосредственно от родителей к их детям. Тем не менее, имеется ряд генетических факторов, по большей части еще не выявленных, которые формируют предрасположенность к болезни. В научном мире достигнуто единство мнений относительно того, что это заболевание является результатом сочетания генетической предрасположенности и воздействия факторов окружающей среды (включая возбудителей инфекций). Но даже в том случае, когда может иметь место генетическая предрасположенность, случаи, когда два ребенка в одной семье заболевают этой болезнью, очень редки.

1.6 На основании чего диагностируется это заболевание?

Диагноз ЮИА основывается на присутствии и персистенции артрита, при этом проводится тщательное исключение какого-либо другого заболевания посредством изучения анамнеза болезни, результатов осмотра больного и лабораторных тестов. Диагноз ЮИА ставят, если заболевание начинается в возрасте до 16 лет, симптомы длятся более 6 недель и все другие заболевания, вызывающие артрит, исключаются. Этот 6-недельный период обусловлен необходимостью исключить другие формы преходящего артрита, которые могут быть результатом различных инфекций. Термин ЮИА включает все формы персистирующего артрита неизвестного происхождения, которые начинаются в детском возрасте. ЮИА охватывает различные уже идентифицированные (см. ниже) формы артрита. Следовательно, диагноз ЮИА основывается на наличии и персистенции артрита при тщательном исключении любого другого заболевания посредством изучения анамнеза болезни, результатов осмотра больного и лабораторных тестов.

1.7 Что происходит с суставами?

Синовиальная оболочка – это тонкая внутренняя оболочка суставной капсулы, которая при артрите становится гораздо толще и заполняется клетками воспалительного инфильтрата, а ее ткань воспаляется; при этом внутри сустава повышается выработка синовиальной жидкости. Это вызывает отек, боль и ограничение движений. Характерным проявлением воспаления сустава является его скованность, которая наблюдается после продолжительных периодов отдыха; это особенно заметно в утреннее время (утренняя скованность).

Часто ребенок старается уменьшить боль, придавая суставу полусогнутое положение; это положение называется «анталгическим». Этот термин подчеркивает, что оно направлено на уменьшение боли. В случае если это неправильное положение сохраняется в течение длительного времени (обычно более 1 месяца), это приводит к укорочению (контрактуре) мышц и сухожилий и развитию нарушения сгибания (разгибания). В случае ненадлежащего лечения воспаление сустава может привести к его повреждению. Это происходит под действием двух основных механизмов: вследствие сильного утолщения синовиальной оболочки (с формированием так называемого синовиального паннуса) и высвобождения различных веществ, которые провоцируют утрату суставом хрящевой и костной ткани. При рентгенологическом обследовании это имеет вид отверстий в кости. Это называется эрозией кости. Продолжительное пребывание в анталгическом положении вызывает мышечную атрофию, натяжение или сокращение мышц и мягких тканей, что приводит к нарушению сгибания.

2.1. Существуют ли различные формы болезни?

Существует несколько форм ЮИА. Они различаются в основном числом пораженных суставов (олигоартикулярный или полиартикулярный ЮИА), а также наличием дополнительных симптомов, таких как повышение температуры, сыпь и другие (см. следующие параграфы). Диагностика различных форм осуществляется путем наблюдения за симптомами в течение первых 6 месяцев болезни. Поэтому их также часто называют «формами начала болезни».

2.1.1 Полиартикулярный ЮИА

При полиартикулярном ЮИА в первые 6 месяцев болезни поражаются 5 и более суставов. У некоторых пациентов может повышаться температура. Определение уровня ревматоидного фактора (РФ) в крови позволяет различить два типа полиартикулярного ЮИА: РФ негативный и РФ-позитивный. РФ позитивный полиартикулярный ЮИА: очень редко встречается у детей (менее 5% от всего числа больных ЮИА). Заболевание является эквивалентом РФ позитивного ревматоидного артрита у взрослых (наиболее распространенный тип хронического артрита у взрослых). При этой форме артрит носит симметричный характер, первоначально поражаются в основном мелкие суставы рук и ног, с последующим вовлечением в процесс других суставов. Он встречается намного чаще у лиц женского пола, чем у мужского, и обычно начинается после достижения ребенком 10-летнего возраста. Это заболевание часто протекает в тяжелой форме. РФ-негативный полиартикулярный ЮИА: на этот вариант приходится 15-20% всех случаев ЮИА. Болезнь может развиться у детей любого возраста. Любой сустав может быть поражен. Как правило, воспаляются и крупные, и мелкие суставы. При обеих формах полиартикулярного ЮИА лечение необходимо начинать как можно раньше, сразу после подтверждения диагноза. Считается, что раннее и адекватное лечение дает лучшие результаты. Тем не менее, на ранних стадиях заболевания ответ на лечение предсказать трудно. Он может варьировать у разных детей.

2.1.2 Олигоартикулярный ЮИА (персистирующий или распространившийся)

Олигоартикулярный ЮИА является наиболее часто встречающимся подтипом ЮИА; на него приходится почти 50% всех случаев. Характерными признаками этой формы ЮИА является то, что в первые 6 месяцев болезнь поражает менее 5 суставов, а системные проявления отсутствуют. Болезнь поражает крупные суставы (такие, как коленные и голеностопные). Артрит, как правило, асимметричный. Иногда поражается только один сустав (моноартикулярная форма). У некоторых пациентов число пораженных суставов увеличивается после первых 6 месяцев болезни до 5 и более; это называется «распространившийся олигоартрит». Если же число пораженных суставов на протяжении всего заболевания составляет менее 5, то этот тип определяется как персистирующий олигоартрит. Олигоартрит обычно начинается в возрасте до 6 лет и наблюдается преимущественно у девочек. При своевременном и правильно подобранном лечении прогноз состояния суставов часто хороший, особенно если поражены единичные суставы. Если же в процесс вовлекаются новые суставы, и развивается полиартрит, прогноз часто варьирует в широких пределах. У значительной части больных могут развиться серьезные осложнения со стороны глаз, такие как воспаление переднего отдела глазного яблока (передний увеит), богатой сосудами оболочки, покрывающей глаз. В связи с тем, что передняя часть сосудистой оболочки глаза состоит из радужки и ресничного тела, это осложнение называется либо хроническим иридоциклитом, либо хроническим передним увеитом. При ЮИА эта патология развивается незаметно, не вызывая каких-либо явных симптомов (таких как боль или покраснение в глазном яблоке). В случае не распознавания и отсутствия лечения передний увеит прогрессирует и может привести к очень серьезным повреждениям глаза. Поэтому крайне важным является раннее распознание этого проявления. Так как глаз не краснеет, и ребенок не жалуется на ухудшение зрения, родители или лечащие врачи могут не заметить передний увеит. Факторами риска развития увеита являются ранняя манифестация ЮИА и положительный результат теста на антинуклеарное антитело (AНA). Для детей с высоким риском развития увеита крайне важно проходить регулярные осмотры у офтальмолога с помощью специального прибора, который называется «щелевая лампа». Частота проведения обследований у офтальмолога составляет, как правило, раз в 3 месяца в течение длительного периода.

2.2 Что вызывает хронический иридоциклит? Имеется ли взаимосвязь между иридоциклит и артритом?

Воспаление глаза (иридоциклит) вызвано аномальной иммунной реакцией (аутоиммунной), направленной против глаза. Однако точные механизмы этой патологии неизвестны. Это осложнение наблюдается в основном у пациентов с ранним началом ЮИА при наличии положительного результата теста на АНФ (антинуклеарный фактор). Причины, по которым развивается поражение глаз при заболевании суставов, неизвестны. Однако важно помнить, что артрит и иридоциклит могут иметь независимое друг от друга течение, поэтому периодические осмотры с помощью щелевой лампы необходимы, даже если артрит находится в состоянии ремиссии, так как воспаление глаз может рецидивировать без симптомов и даже при улучшении со стороны артрита. Течение иридоциклита характеризуется периодическими обострениями, которые также протекают независимо от обострений артрита. Обычно иридоциклит развивается после манифестации артрита или может быть выявлен одновременно с ним. Намного реже он предшествует артриту. Обычно такие ситуации являются самыми неблагоприятными: поскольку заболевание протекает бессимптомно, поздняя диагностика может привести к нарушению зрения.

3.1 Какие необходимы лабораторные анализы?

В момент постановки диагноза для более точного определения варианта ЮИА и для выявления пациентов с риском развития специфических осложнений, таких как хронический иридоциклит, проводят лабораторные исследования в сочетании с обследованием суставов и обследованием офтальмологом. Анализ на ревматоидный фактор (РФ) представляет собой лабораторный тест, выявляющий аутоантитело. Положительный результат анализа и наличие высоких концентраций РФ указывает на подтип ЮИА.

Проводятся также и другие исследования. Определяются скорость оседания эритроцитов (СОЭ), и уровень С-реактивного белка (СРБ), которые определяют выраженность воспаления в целом. Однако диагноз, а также назначение лечения в гораздо большей степени основываются на клинических проявлениях, чем на лабораторных показателях.

В зависимости от применяемого лечения, пациенты могут нуждаться в периодических исследованиях (таких как клинический анализ крови, показатели функции печени, анализ мочи), позволяющих выявлять побочные реакции и определять степень возможной токсичности лекарственных средств, которая может быть бессимптомной. Воспаление в суставе оценивается в основном путем клинического осмотра, иногда с применением методов визуализации, таких как УЗИ. Периодическое рентгеновское обследование или магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют оценить состояние костной ткани и рост костей, что может явиться основанием для коррекции лечения.

3.2 Как мы можем это лечить?

Какой-либо специфической терапии для лечения ЮИА не существует. Целью лечения является купирование боли, утомляемости и скованности, предотвращение разрушения суставов и костей, минимизация деформаций и улучшение подвижности суставов с сохранением роста и развития ребенка. За последние десять лет были достигнуты значительные успехи в лечении ЮИА с применением лекарственных средств, известных как биологические препараты. Однако у некоторых детей имеется «резистентность к лечению»; это означает, что, несмотря на лечение, активность болезни не снижается, и воспаление суставов не проходит. Существуют некоторые общие принципы планирования лечения, однако терапия должна быть индивидуальным для каждого ребенка. Очень важно участие родителей в принятии решений по лечению.

Лечение основывается, как правило, на применении препаратов, которые подавляют системное и/или суставное воспаление, и на реабилитационных процедурах, которые позволяют сохранить функцию суставов и способствуют предотвращению развития деформаций.

Лечение является комплексным и требует сотрудничества ряда специалистов (детского ревматолога, хирурга-ортопеда, физиотерапевта, офтальмолога).
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) традиционно остаются основным средством лечения всех форм ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) и других детских ревматических заболеваний. Это средства для симптоматического противовоспалительного и антипиретического (понижающего температуру) лечения; «симптоматическое» значит, что они не способны вызвать ремиссию заболевания, а лишь купируют симптомы, связанные с воспалением. Наиболее часто применяются диклофенак натрия, нимесулид и мелоксикам. напроксен и ибупрофен; аспирин. НПВП обычно хорошо переносятся детьми: дискомфорт в области желудка, являющийся наиболее частым побочным эффектом у взрослых, у детей встречается реже. Иногда один НПВП может быть эффективен в том случае, когда другой недостаточно эффективен. Комбинирование различных НПВП не показано. Оптимальное воздействие на воспаление суставов отмечается через несколько недель после начала лечения.

Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов

Внутрисуставные инъекции используются в случае, когда имеется один или несколько суставов с выраженным воспалением, которое значительно ограничивает нормальное движение сустава и/или сопровождается сильной болью в суставе. В сустав вводят кортикостероид пролонгированного (длительного) действия. В Российской Федерации предпочтение отдается бетаметазону – препарату, который действует длительное время (часто на протяжении многих месяцев). Его всасывание в системный кровоток является минимальным. Этот препарат применяется только как дополнительное средство для лечения ЮИА. Этот препарат можно использовать много раз для лечения одного и того же сустава. Внутрисуставная инъекция может выполняться под местной анестезией или под общим наркозом (обычно в младшем возрасте), в зависимости от возраста ребенка, типа сустава и количества суставов, в которые выполняются инъекции. Как правило, рекомендуется проводить не более 3-4 инъекций в год в один и тот же сустав.

Препараты второй линии

Препараты второй линии показаны детям, у которых полиартрит прогрессирует, несмотря на адекватное лечение при помощи НПВП и инъекций кортикостероидов. Препараты второй линии в основном добавляются к предшествующему лечению НПВП, которое при этом обычно продолжается. Эффект большинства препаратов второй линии становится полностью очевидным только спустя несколько недель или месяцев лечения.
Метотрексат

Вне всяких сомнений, среди препаратов второй линии, применяемых для лечения детей с ЮИА, во всем мире предпочтение отдается метотрексату. В нескольких исследованиях была доказана его эффективность, а также изучен его профиль безопасности на протяжении нескольких лет применения. В медицинской литературе в настоящее время определена максимальная эффективная доза (15 мг/м2 площади поверхности тела; она вводится либо перорально, либо парентеральным путем, обычно путем подкожных инъекций). Метотрексат применяется у детей с активным артритом в сочетании с другими препаратами, в том числе генно-инженерными биологическими агентами. Метотрексат, как правило, хорошо переносится детьми. Наиболее распространенными побочными явлениями считаются непереносимость со стороны желудка и повышение уровня печеночных ферментов в крови. Поскольку препарат обладает потенциальной токсичностью, во время лечения необходимо периодически контролировать лабораторные показатели. В настоящее время метотрексат зарегистрирован для применения при ЮИА во многих странах по всему миру. Рекомендуется также комбинированная терапия метотрексатом с фолиевой кислотой – витамином, который снижает риск развития побочных эффектов, особенно со стороны функции печени.
Лефлуномид

Лефлуномид – это альтернатива метотрексату, особенно для лечения детей, которые не переносят метотрексат. Лефлуномид применяют в таблетках. Этот вид терапии был изучен в исследованиях с участием больных ЮИА, и его эффективность была доказана. Однако это лечение является более дорогим, чем при применении метотрексата.
Салазопирин и циклоспорин

Другие небиологические препараты, такие как салазопирин, также показали свою эффективность при лечении ЮИА, но, как правило, их переносимость хуже, чем у метотрексата. Опыт применения сульфасалазина значительно более ограничен по сравнению с метотрексатом. До настоящего времени не было контролируемых исследований, в которых оценивалась бы эффективность других потенциально эффективных препаратов для лечения ЮИА, таких как циклоспорин. Салазопирин и циклоспорин в настоящее время используются реже, по крайней мере, в странах, где применение биологических препаратов более распространено. Циклоспорин является важным лекарственным средством, применяемым вместе с кортикостероидами для лечения синдрома активации макрофагов при системном ЮИА у детей. Это тяжелое и потенциально угрожающее жизни осложнение системного варианта ЮИА, которое является результатом общей массивной активации воспалительного процесса.
Кортикостероиды

Кортикостероиды являются наиболее эффективными из доступных противовоспалительных препаратов, но их использование ограничено тем, что длительное их применение сопровождается рядом серьезных побочных явлений, в том числе остеопорозом и замедлением роста. Тем не менее, преимуществом кортикостероидов является то, что их можно применять для лечения системных симптомов, которые не поддаются другому лечению, при жизнеугрожающих системных осложнениях, а также как «переходное» лечение в острый период заболевания и в период ожидания появления эффекта от действия препаратов второй линии.
Биологические препараты

В течение последних нескольких лет открылись новые перспективы применения препаратов, известных как биологические препараты. Врачи используют этот термин для обозначения производимых с помощью биологической инженерии лекарственных средств, действие которых, в отличие от метотрексата или других иммунодепрессантов, направлено, в первую очередь, против специфических молекул (фактора некроза опухоли (ФНО), интерлейкина 1, интерлейкина 6 или молекулы, стимулирующей Т-лимфоциты). Было показано, что биологические препараты являются мощными средствами для блокирования воспалительного процесса, характерного для ЮИА. В настоящее время имеется целый ряд биологических препаратов, и почти все они одобрены для применения при ЮИА.
Блокаторы ФНО

Блокаторы ФНО являются препаратами, которые селективно блокируют ФНО – важный медиатор воспалительного процесса. Они используются отдельно или в сочетании с метотрексатом и эффективны у большинства пациентов с активным артритом. Их эффект достигается достаточно быстро, и в настоящее время показано, что им присущ хороший уровень безопасности, по крайней мере в течение нескольких лет лечения; однако для установления потенциальных долгосрочных побочных эффектов необходимо более длительное наблюдение. Блокаторы ФНО наиболее широко используются для лечения ЮИА. Существует несколько видов блокаторов ФНО, которые в значительной степени различаются по способу и частоте введения. Например, этанерцепт вводят подкожно дважды или один раз в неделю, адалимумаб – подкожно раз в 2 недели, а инфликсимаб – один раз в месяц в виде внутривенной инфузии. Другие препараты этого класса все еще проходят клинические исследования (например, голимумаб и цертолизумаб пегол) для применения у детей. Имеются также препараты, проходящие клинические испытания в исследованиях с участием взрослых пациентов, которые в будущем могут стать доступными для детей. Блокаторы ФНО применяют по отдельности или в комбинации с метотрексатом. Как и остальные препараты второй линии, они должны применяться под строгим медицинским контролем.
Блокатор CTL4Ig (абатацепт)

Абатацепт имеет своеобразный механизм действия, направленный против некоторых белых кровяных клеток, называемых Т-лимфоцитами. В настоящее время он может быть использован для лечения детей с полиартритом, у которых лечение метотрексатом или другими биологическими агентами не дало эффекта.

Болокатор интерлейкина 1 канакинумаб и интерлейкина 6 (тоцилизумаб)

Эти препараты особенно хороши для лечения системного ЮИА. Тоцилизумаб также зарегистрирован в Российской Федерации для лечения полиартикулярного ЮИА.

Другие дополнительные способы лечения

Реабилитация

Реабилитация является важным компонентом лечения. Она включает соответствующие упражнения, а также, при наличии показаний, использование суставных шин для удержания суставов в удобной позе, чтобы предотвратить боль, скованность, мышечные контрактуры и деформации суставов. Реабилитация должна начинаться на ранней стадии и проводиться рутинно для улучшения или сохранения состояния суставов и мышц.

Ортопедическая хирургия

Основными показаниями для ортопедической хирургии является эндопротезирование сустава (в основном, применяется эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава в случае его разрушения) и хирургическое высвобождение мягких тканей при стойких контрактурах.

3.3 Как насчет нетрадиционных методов лечения / дополнительной терапии?

Есть много дополнительных и альтернативных методов лечения, и это может ввести в заблуждение пациентов и их семьи. Подумайте хорошенько о рисках и преимуществах применения такой терапии, поскольку ее эффективность не доказана и может обходиться дорого как в плане времени, нагрузки на ребенка, так и в денежном выражении. Если вы хотите разобраться в возможностях дополнительных и альтернативных методов лечения, пожалуйста, обсудите эти варианты со своим детским ревматологом. Некоторые методы лечения способны взаимодействовать с обычными лекарствами. Большинство врачей не будут против альтернативных методов лечения при условии, что вы будете следовать рекомендациям врача. Очень важно не прекращать прием лекарств, прописанных врачом. Когда лекарства, такие как кортикостероиды, необходимы, чтобы держать болезнь под контролем, то прекращение их приема может оказаться очень опасным, если заболевание по-прежнему находится в активной фазе. Пожалуйста, обсудите вопросы, которые вас беспокоят в отношении назначенного препарата, с врачом вашего ребенка.

3.4 Когда необходимо начинать лечение?

В настоящее время существуют международные и национальные рекомендации, которые помогут врачам и семьям выбрать лечение. Американской коллегией ревматологов (ACR, см. www.rheumatology.org) недавно выпущены Международные рекомендации, и еще одни рекомендации в настоящее время находятся на стадии подготовки Европейским обществом детских ревматологов (PRES, см. www.pres.org.uk).

В соответствии с этими рекомендациями, детей с менее тяжелыми заболеваниями (поражение единичных суставов), как правило, лечат преимущественно инъекционными формами НПВП и кортикостероидов.

При более тяжелых формах ЮИА (поражение нескольких суставов) применяют сначала метотрексат (или – в меньшей степени – лефлуномид), а если этого не достаточно, добавляют биологический препарат (главным образом, блокатор ФНО) отдельно или в комбинации с метотрексатом. У детей, которые резистентны или не переносят лечения ни метотрексатом, ни ингибитором ФНО, может быть применен иной биологический препарат (другой блокатор ФНО, абатацепт или тоцилизумаб).

3.5 Как обстоят дела с законодательством относительно применения для детей будущих перспективных методов лечения по утвержденным и неутвержденным показаниям?

15 лет назад все препараты, используемые для лечения ЮИА и многих других детских заболеваний, не были должным образом изучены для применения у детей. Это означает, что врачи назначали лекарства, основываясь на личном опыте или на исследованиях, проведенных с участием взрослых пациентов. В самом деле, в прошлом проведение клинических испытаний в педиатрической ревматологии было затруднено, в основном из-за отсутствия финансирования исследований с участием детей и недостаточной заинтересованности со стороны фармацевтических компаний ввиду того, что педиатрический рынок невелик и затраты на исследования не окупаются. Ситуация резко изменилась несколько лет назад. Это было связано с принятием в США Закона об улучшении фармакотерапии в педиатрии и специфического законодательства для разработки лекарств для детей (Педиатрический регламент) в Европейском Союзе (ЕС). Эти инициативы, по сути, вынуждают фармацевтические компаний проводить исследования лекарств также и с участием детей. Инициативы США и ЕС, наряду с наличием 2 крупных сетей: Организации по проведению международных исследований в области педиатрической ревматологии (PRINTO – www.printo.it), которая объединяет более 50 стран по всему миру, и Совместной исследовательской группы по педиатрической ревматологии (PRCSG – www.prcsg.org), базирующейся в Северной Америке, – оказали очень положительное влияние на развитие педиатрической ревматологии, в частности, на разработку новых методов лечения для детей с ЮИА. Российская Федерация является активным участником практически всех клинических исследование биологических препаратов у детей. Иногда проведение исследований требует применения плацебо (таблетки или инфузии без активного вещества), чтобы убедиться, что исследуемый препарат приносит больше пользы, чем вреда. Благодаря этому важному исследованию, на сегодняшний день зарегистрированы некоторые препараты, в частности для лечения ЮИА. Это означает, что регулирующие органы, такие как Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) и несколько национальных органов, пересмотрели научную информацию, поступающую в результате клинических испытаний, и позволили фармацевтическим компаниям заявить на этикетке препарата, что он является эффективным и безопасным для детей. Список лекарств, специально одобренных для лечения ЮИА, включает метотрексат, этанерцепт, адалимумаб, абатасепт, тоцилизумаб и канакинумаб. В настоящее время исследуются некоторые другие препараты для детей, так что вашему ребенку его врач может предложить участвовать в таких исследованиях. Есть другие препараты, которые формально не одобрены для применения при ЮИА, например, некоторые нестероидные противовоспалительные препараты, азатиоприн, циклоспорин, анакинра, инфликсимаб, голимумаб и цертолизумаб. Эти препараты могут применяться даже без утвержденного показания (так называемое применение по незарегистрированным показаниям), и ваш врач может предложить их применение, особенно если нет других доступных видов лечения.

3.6 Каковы основные побочные эффекты лечения?

Препараты, используемые при лечении ЮИА, как правило, хорошо переносятся. Непереносимость со стороны желудка – самое частое побочное действие НПВП (которые именно поэтому необходимо приниматься с пищей) – у детей отмечается менее часто, чем у взрослых. НПВП могут вызывать повышение уровня некоторых ферментов печени в крови, но это редкое явление при приеме препаратов, за исключением аспирина. Метотрексат также хорошо переносится. Нередки желудочно-кишечные побочные эффекты, такие как тошнота и рвота. Для контроля потенциальной токсичности важно проверять уровень ферментов печени, делая обычные анализы крови. Наиболее частым лабораторным изменением является повышение активности ферментов печени, которое нормализуется при отмене или снижении дозы метотрексата. Применение фолиновой или фолиевой кислоты позволяет снизить частоту гепатотоксичности. Реакции гиперчувствительности на метотрексат встречаются редко. Длительное применение кортикостероидов в высоких дозах сопровождается рядом важных побочных эффектов. Они включают задержку роста и остеопороз. Высокие дозы кортикостероидов вызывают заметное повышение аппетита, что в свою очередь может привести к ожирению. Поэтому важно поощрять детей есть пищу, которая может удовлетворить их аппетит без увеличения потребления калорий. Биологические препараты, как правило, хорошо переносятся, по крайней мере, в первые годы лечения. Пациентов необходимо тщательно контролировать на предмет возможного возникновения инфекций или других нежелательных явлений. Тем не менее, важно понимать, что опыт применения лекарственных средств, используемых для лечения ЮИА, ограничен количественно (только несколько сотен детей приняли участие в клинических испытаниях) и по времени (биологические препараты стали доступны только с 2000 года). По этим причинам в настоящее время существует несколько реестров ЮИА для контроля за лечением детей биологическими препаратами на национальном (например, в Германии, Великобритании, США и др.) и международном уровне (например, Pharmachild, который является проектом, осуществляемым Организацией по проведению международных исследований в области педиатрической ревматологии (PRINTO) и Европейским обществом детских ревматологов (PRES)), целью которых является тщательный мониторинг детей с ЮИА и определение возможного возникновения явлений, связанных с безопасностью в долгосрочной перспективе (через несколько лет после применения лекарственных средств). В Российской Федерации также ведется Регистр детей с ЮИА, целью которого, является мониторинг особенностей клинической картины заболевания, качества оказания медицинской помощи, эффективности и безопасности противоревматических препаратов, в том числе биологических.

3.7 Как долго необходимо продолжать лечение?

Лечение должно продолжаться до тех пор, пока имеется болезнь. Продолжительность заболевания непредсказуема; в большинстве случаев ЮИА после лечения в течение от нескольких до многих лет наступает спонтанная ремиссия. Течение ЮИА часто характеризуется периодическими ремиссиями и обострениями, которые требуют серьезных изменений в лечении. Вопрос о полной отмене терапии рассматривается только после того, как артрит не проявляет себя на протяжении длительного времени (2 года и более). Однако четкая информация о возможности рецидива заболевания после прекращения применения лекарства отсутствует. Врачи обычно осуществляют наблюдение за состоянием детей, больных ЮИА, пока они не станут взрослыми, даже если артрит затихает.

3.8 Обследование глаз (исследование с помощью щелевой лампы): как часто его проводить и какова продолжительность?

У пациентов из группы риска (особенно в случае положительного результата теста на АНФ) обследование с применением щелевой лампы необходимо проводить как минимум раз в 3 месяца. В случае развития иридоциклита пациентов нужно обследовать чаще; частота осмотров зависит от степени тяжести поражения глаз, которая устанавливается во время обследования офтальмологом.

Риск развития иридоциклита со временем снижается; однако он может развиться и спустя много лет после начала артрита. Следовательно, целесообразно проверять глаза в течение многих лет, даже если артрит находится в стадии ремиссии.

Острый увеит, который может развиваться у пациентов с артритом и энтезитами, протекает с клиническими проявлениями (покраснение глаз, боль в глазах и дискомфорт при воздействии света – светобоязнь). При наличии таких жалоб требуется срочная консультация офтальмолога. В отличие от иридоциклита, для ранней диагностики не требуются периодические осмотры при помощи щелевой лампы.

3.9. Каков долгосрочный прогноз артрита?

Прогноз артрита с годами значительно улучшился, но по-прежнему он зависит от тяжести и клинической формы ЮИА, а также от своевременности и адекватности лечения. Постоянно проводятся исследования с целью разработки новых лекарственных средств и биологических препаратов, а также, чтобы сделать лечение доступным для всех детей. Прогноз артрита значительно улучшился за последние десять лет. В целом, отмечается, что примерно у 40% детей в течение 8-10 лет от начала заболевания необходимости в применении лекарств не возникнет, и у них не будут проявляться симптомы заболевания (ремиссия). Наиболее высокая степень ремиссии наблюдаются при олигоартикулярном персистирующем и системном вариантах заболевания.

При РФ позитивном полиартикулярном ЮИА наиболее часто отмечается прогрессирующее течение артрита, что может привести к тяжелому поражению суставов. Эта форма является детским аналогом РФ-позитивного ревматоидного артрита у взрослых.

РФ негативный полиартикулярный ЮИА носит сложный характер в плане, как клинических проявлений, так и прогноза. Однако общий прогноз намного лучше, чем при РФ-позитивном полиартикулярном ЮИА; деструкция суставов развивается примерно только у четверти пациентов. Олигоартикулярный ЮИА часто имеет хороший прогноз по суставам, когда болезнь ограничивается поражением единичных суставов (так называемый персистирующий олигоартрит). У пациентов, у которых заболевание протекает с постепенным вовлечением нескольких суставов (распространившийся олигоартрит), прогноз, сходный с прогнозом для пациентов с полиартикулярным РФ-негативным ЮИА.

В настоящее время для больных на ранней стадии заболевания не имеется доступных достоверных клинических и лабораторных характеристик, и врачи не могут предсказать, у кого из пациентов будет наиболее неблагоприятный прогноз. Такие прогностические индикаторы могли бы представлять значительный клинический интерес, поскольку они позволили бы выделить тех пациентов, которым необходимо назначить более агрессивное лечение с самого начала заболевания. В стадии изучения находится еще ряд лабораторных маркеров, которые, как ожидается, смогут помочь определить время, когда следует прекращать лечение метотрексатом или биологическими препаратами.

3.10 А как насчет иридоциклита?

Иридоциклит, если его не лечить, может иметь очень серьезные последствия, включая такие проблемы, как помутнение хрусталиков глаз (катаракта) и слепота. Однако если лечение иридоциклита начато на ранних стадиях, эти симптомы обычно уменьшаются в ходе применения терапии, которая включает глазные капли, предназначенные для купирования воспаления и для расширения зрачков. Если симптомы не удается купировать с помощью глазных капель, может быть назначено лечение биологическими препаратами. Однако ввиду нестабильности реакции на лечение у разных детей, четкие данные, на основании которых можно было бы рекомендовать лучшее средство лечения тяжелого иридоциклита, пока отсутствуют. Следовательно, ранняя диагностика является определяющим фактором для прогноза. Катаракты могут быть также следствием длительного лечения кортикостероидами, особенно у пациентов с системным ЮИА.

4.1 Может ли диета повлиять на течение болезни?

Никаких доказательств того, что диета может влиять на болезнь, не существует. В целом, ребенок должен соблюдать сбалансированную, нормальную для своего возраста диету. Пациентам, принимающим кортикостероиды, нужно избегать переедания, так как эти препараты повышают аппетит. Кроме того, следует избегать пищи с высоким содержанием калорий и натрия во время лечения кортикостероидами, даже если их доза небольшая.

4.2 Может ли климат повлиять на течение болезни?

Доказательства того, что климат может повлиять на проявления болезни, отсутствуют. Тем не менее, смена климата, особенно выраженная инсоляция, ОРИ, кишечные и другие инфекции, которыми дети часто болеют в жарком климате, могут спровоцировать обострение заболевания. В холодную погоду утренняя скованность может сохраняться дольше.

4.3 Что могут дать физическая нагрузка и лечебная физкультура?

Цель физической нагрузки и лечебной физкультуры – обеспечить ребенку возможность оптимально участвовать во всей повседневной деятельности и выполнять все необходимые социальные роли. Кроме того, физическая нагрузка и лечебная физкультура могут быть использованы для мотивации к активному, здоровому образу жизни. Необходимым условием для достижения этих целей являются здоровые суставы и мышцы. Физическая нагрузка и лечебная физкультура могут применяться для улучшения подвижности суставов, стабилизации суставов, повышения гибкости мышц, мышечной силы, координации и выносливости (жизнеспособности). Эти аспекты здорового опорно-двигательного аппарата позволяют ребенку успешно и безопасно участвовать в школьных и внеклассных мероприятиях, таких как активный отдых и спортивные мероприятия. Лечение и программа домашних упражнений могут быть полезными для достижения требуемого уровня силы и выносливости.

4.4 Разрешены ли занятия спортом?

Игровые виды спорта – это важный аспект повседневной жизни здорового ребенка. Одной из главных задач лечения ЮИА является обеспечение детям возможности вести по возможности нормальный образ жизни и считать себя ничем не отличающимися от своих сверстников. Лучше отдавать предпочтение тем видам спорта, в которых механический стресс для суставов отсутствует или минимален, например, таким как плавание или катание на велосипеде.

4.5 Может ли ребенок регулярно посещать школу?

Крайне важно, чтобы ребенок систематически посещал школу. Ограниченная подвижность может быть проблемой для посещения школы; она может вызвать трудности при ходьбе, быстрое уставание, боль или скованность. В остром периоде болезни предпочтительнее обучение на дому. В ремиссии ребенок может посещать школу как его здоровые сверстники. Физическое воспитание и участие в спортивных мероприятиях рекомендуется с учетом ограничения в подвижности, обусловленного активностью болезни. Школа для детей столь же важна, как работа для взрослых: это место, где ребенок учится, как стать самостоятельной личностью, продуктивной и независимой. Родителям и учителям необходимо сделать все возможное, чтобы стимулировать больных детей участвовать в школьных мероприятиях в обычном порядке, чтобы они были успешными в учебе, способными общаться со сверстниками и взрослыми, с тем, чтобы быть принятыми и ценимыми друзьями.

4.6 Разрешены ли профилактические прививки?

Если пациент находится на лечении иммуносупрессорами (кортикостероиды, метотрексат, биологические препараты) прививки живыми ослабленными микроорганизмами (такие, как прививки от краснухи, кори, паротита и БЦЖ) проводить не рекомендуется из-за потенциального риска распространения инфекции в результате сниженной иммунной защиты. Вакцины, которые живых микроорганизмов не содержат, а содержат только патогенные белки, вводятся по индивидуальному графику, по жестким показаниям после консультации ревматолога.

4.7 Будет ли у ребенка нормальная взрослая жизнь?

Это основная цель лечения, и в большинстве случаев так и происходит. Терапия ЮИА, действительно, кардинально улучшилась, и с новыми лекарственными средствами в будущем станет еще лучше. В настоящее время комбинированное использование фармакологического лечения и реабилитации дает возможность предотвратить разрушение суставов у большинства пациентов. Также следует уделять пристальное внимание психологическому воздействию болезни на ребенка и его семью. Хронические заболевания, к числу которых относится ЮИА, тяжело отражаются на всей семье, и, конечно, чем серьезнее заболевание, тем труднее с ним бороться. Ребенку будет тяжело справляться со своей болезнью должным образом, если этого не делают родители. Велика привязанность родителей к своему ребенку, и чтобы упредить возможные проблемы ребенка, они его чрезмерно опекают. Положительно направленное отношение родителей, которые поддерживают ребенка и поощряют его к тому, чтобы он был, насколько это возможно, максимально самостоятельным, несмотря на болезнь, будет чрезвычайно ценной помощью ребенку для преодоления трудностей, связанных с заболеванием, позволит справляться со всем наравне со своими сверстниками и развиться в независимую, уравновешенную личность. Команда детских ревматологов в случае необходимости должна предоставлять пациентам психосоциальную поддержку. Группа поддержки семей и благотворительные организации также могут помогать семьям справляться с болезнью.

Приложение Г1. Оценка эффективности терапии

Опросный лист состояния здоровья ребенка (CHAQ)
В этой части мы хотим получить информацию о том, как болезнь Вашего ребенка влияет на его/ее приспособленность к жизни. Вы можете дать любые замечания на оборотной стороне этой страницы. Отвечая на вопросы, Вы должны отметить один ответ, который наиболее полно отражает физические возможности ребенка (среднее состояние в течение всего дня) ЗА ПОСЛЕДНЮЮ НЕДЕЛЮ. ИМЕЙТЕ В ВИДУ ТОЛЬКО ТЕ ПРОБЛЕМЫ, КОТОРЫЕ ОБУСЛОВЛЕНЫ БОЛЕЗНЬЮ. Если ребенок из-за возраста не может выполнить какую-либо из функций, применяется термин «Нельзя оценить». Например, если Ваш ребенок из-за возраста с трудом выполняет некоторые функции или не может вовсе их выполнить, но это не связано с его болезнью, используйте термин «НЕЛЬЗЯ оценить».
  Без затруднений Умеренные затруднения Серьезные трудности НЕ может выполнить Нельзя оценить
1. ОДЕВАНИЕ И ТУАЛЕТ          
Может ли Ваш ребенок:          
– Одеться, включая завязывание шнурков и застёгивание пуговиц?          
– Вымыть шампунем свои волосы?          
– Снять носки?          
– Подстричь ногти?          
2. ПОДЪЕМ          
Может ли Ваш ребенок:          
– Встать с низкого кресла или пола?          
– Лечь и встать с постели либо встать в детской кроватке?          
3. ЕДА          
Может ли Ваш ребенок:          
– Порезать кусок мяса?          
– Поднести ко рту чашку или стакан?          
– Открыть новую коробку с кукурузными хлопьями?          
4. ХОДЬБА          
Может ли Ваш ребенок:          
– Ходить вне дома по ровной земле?          
– Подняться на 5 ступеней?          
Укажите, какие ПРИСПОСОБЛЕНИЯ использует Ваш ребенок, выполняя указанные функции:
– Трость   – При одевании (пуговичный крючок, крючок для молнии, обувной рожок с длинной ручкой и т.д.)  
– Ходилки   – Толстый карандаш или специальные приспособления  
– Костыли   – Специальное или возвышенное кресло  
Инвалидное кресло   – Другие (Уточните:________________________)  
Укажите, при каких ежедневных действиях ребенка ему требуется ИЗ-ЗА БОЛЕЗНИ дополнительная помощь других лиц:
– Одевание и Туалет   – Еда  
– Подъем   – Ходьба  
  Без затруднений Умеренные затруднения Серьезные трудности НЕ может выполнить Нельзя оценить
5. ГИГИЕНА          
Может ли Ваш ребенок:          
– Вымыть и вытереть всё тело?          
– Войти и выйти из ванны?          
– Сесть и встать с унитаза или горшка?          
– Чистить зубы?          
– Причесаться?          
6. ДОСТАТЬ ЧТО-ЛИБО          
Может ли Ваш ребенок:          
– Взять на уровне головы и опустить вниз тяжелую вещь (большую игру, книги)?          
– Нагнуться и поднять с пола одежду или лист бумаги?          
– Надеть свитер через голову?          
– Повернув шею, посмотреть назад?          
7. СЖАТИЕ          
Может ли Ваш ребенок:          
– Писать ручкой/карандашом?          
– Открыть дверь автомобиля?          
– Открыть ранее вскрытую банку?          
– Открыть и закрыть водопроводный кран?          
– Отворить дверь, предварительно повернув дверную ручку?          
8. ФУНКЦИИ          
Может ли Ваш ребенок:          
– Выполнить поручения вне дома, ходить в магазин?          
– Войти и выйти из машины, детской машины, школьного автобуса?          
– Ездить на велосипеде?          
– Выполнять работу по дому (мыть посуду, выносить мусор, пылесосить, работать во дворе, убирать постель и комнату)?          
– Бегать и играть?          
Укажите ПРИСПОСОБЛЕНИЯ, необходимые ребенку при выполнении следующих функций:
– Приподнятое сидение унитаза   – Специальная перекладина в ванной комнате  
– Специальное сидение в ванной   – Предметы с длинной ручкой, чтобы что-либо достать?  
– Консервный нож (если банка уже вскрыта)   – Предметы с длинной ручкой для мытья в ванной?  
Укажите повседневные функции, при выполнении которых ребенок ИЗ-ЗА БОЛЕЗНИ нуждается в дополнительной помощи других лиц:
– Гигиена   – Сжатие и открывание предметов  
– Для того, чтобы что-нибудь достать   – Выполнение поручений и работа по дому  

9. БОЛЬ: кроме того, мы хотели бы уточнить сопровождается ли болезнь Вашего ребенка болью или нет?

Если «ДА», оцените, какую боль испытывал Ваш ребенок ЗА ПОСЛЕДНЮЮ НЕДЕЛЮ?

Дайте оценку боли Вашего ребенка, отмечая ее на специальной линии

Без боли 0 100 Очень сильная боль

ФИНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА: Учитывая все негативные стороны болезни, дайте общую оценку состояния здоровья Вашего ребенка, отмечая это на специальной линии:

Очень хорошее 0 ______________________________________________________________________ 100 Очень плохое

Критерии активности болезни Американской коллегии ревматологов (АКР, 2011)

Юношеский артрит с системным началом без активного суставного синдрома:

• лихорадка и оценка активности болезни врачом по ВАШ < 7 из 10 баллов;

• лихорадка в сочетании с жизнеугрожающими проявлениями болезни (серозит) и оценка активности болезни врачом по ВАШ > 7 из 10 баллов.

Юношеский артрит с системным началом с активным суставным синдромом без активных системных проявлений:

• Низкая активность (наличие всех критериев):

– число пораженных суставов ≤ 4;

– СОЭ или СРБ в норме;

– оценка активности болезни врачом по ВАШ < 4 из 10 баллов;

– оценка общего состояния пациентом или родителем по ВАШ < 2 из 10 баллов.

• Средняя активность (по наличию критериев не соответствует низкой и высокой):

– наличие > 1-го критерия низкой степени и < 3-х критериев высокой активности.

• Высокая активность (наличие ≥ 3-х критериев):

– число пораженных суставов > 8;

– СОЭ или СРБ выше нормы в 2 раза;

– оценка активности болезни врачом по ВАШ ≥ 7 из 10 баллов;

– оценка общего состояния пациентом или родителем по ВАШ ≥ 5 из 10 баллов.

Критерии оценки эффективности противоревматической терапии у пациентов с сЮИА

Эффективность терапии оценивается по педиатрическим критериям Американской коллегии ревматологов (АКРпеди) и критериям стадии неактивной болезни/ремиссии С. Wallace et al., 2011, в сроки, указанные в таблице.

Для оценки эффекта по критериям АКРпеди используются следующие показатели:

• число суставов с признаками активного воспаления;

• число суставов с ограничением функции;

• СОЭ или сывороточная концентрация С-реактивного белка;

• общая оценка врачом активности болезни (с помощью 100-мм визуальной аналоговой шкалы — ВАШ);

• оценка пациентом или его родителем общего самочувствия (с помощью ВАШ);

• оценка функциональной способности с помощью опросника CHAQ.

Показатели улучшения АКРпеди 30, 50 и 70 определяются как улучшение, соответственно, на 30, 50 или 70 % по сравнению с исходным значением не менее, чем 3 из 6 показателей при возможном ухудшении на 30 % не более чем 1 показателя.

Неэффективность препарата констатируется в случае отсутствия 30 % улучшения по педиатрическим критериям АКР в течение 3 месяцев.

Критерии стадии неактивной болезни/ремиссии (С. Wallace et al., 2011)

• отсутствие суставов с активным артритом;

• отсутствие лихорадки, сыпи, серозита, спленомегалии или генерализованной лимфаденопатии, типичных для ювенильного артрита; а не типичных?

• отсутствие активного увеита;

• нормальный показатель СОЭ и (или) СРБ;

• отсутствие активности болезни по общей оценке врача (по ВАШ);

• утренняя скованность меньше 15 минут.

Чтобы констатировать отсутствие активности болезни (неактивная фаза болезни), пациент должен удовлетворять всем перечисленным критериям.

Фармакологическая клиническая ремиссия устанавливается в случае, если болезнь находится в неактивном состоянии на фоне лекарственной терапии в течение 6 мес подряд.

Нефармакологическая клиническая ремиссия устанавливается в случае, если болезнь находится в неактивном состоянии в течение 12 месяцев подряд без противоревматических препаратов.

Показатель «Продолжительность ремиссии» выражается в месяцах, прошедших с момента наступления неактивной фазы болезни.

Приложение Г2. Сроки проведения контроля эффективности терапии сЮИА

МНН лекарственного средства Сроки проведения контроля эффективности терапии¹
1 Метотрексат Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев
2 Тоцилизумаб Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев
3 Канакинумаб Через 3 месяца с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев
4 Ритуксимаб Через 16-24 недели с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев
5 Адалимумаб Через 3 месяца с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев
6 Этанерцепт Через 3 месяца с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев

¹ – Коррекция терапии проводится на любом этапе лечения при ее неэффективности и/или небезопасности.

Приложение Г3. Расшифровка примечаний

ж – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)

вк – лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение “MedElement”

  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение “MedElement”

  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
     
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
    “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
    Обязательно
    обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
     
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
    назначить
    нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
     
  • Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
    “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
    Информация, размещенная на данном
    сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
     
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
    в
    результате использования данного сайта.